常规监理规范表格.docx
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常规监理规范表格
A1
工程开工/复工报审表
工程名称：
编号：
致：
（监理单位）
我方承担的准备工作已完成。
一、施工许可证已获政府主管部门批准；√
二、征地拆迁工作能满足工程进度的需要；√
三、施工组织设计已获总监理工程师批准；√
四、现场管理人员已到位，机具、施工人员已进场，主要工程材料已落实；√
五、进场道路及水、电、通讯等已满足开工要求；√
六、质量管理、技术管理和质量保证的组织机构已建立；√
七、质量管理、技术管理制度已制定；√
八、专职管理人员和特种作业人员已取得资格证、上岗证。
√
特此申请，请核查并批准开工。
承包单位（章）：
项目经理：
日期：
审查意见：
项目监理机构（章）：
总监理工程师：
日期：
本表由承包单位填报，一式四份，送监理机构审核后，建设、承包单位各一份，监理单位二份（其中报城建档案馆一份）。
A－2
复工报审表
工程名称：
编号：
致：
（监理单位）
鉴于工程，按第号工程暂停令已进行整改，并经检查后已具备复工条件，请核查并签发复工指令。
附件：
具备复工条件的情况说明
承包单位（章）：
项目经理：
日期：
审查意见：
□具备复工条件，同意复工；
□不具备复工条件，暂不同意复工。
项目监理机构（章）：
总监理工程师：
日期：
本表由承包单位填报，一式四份，送监理机构审核后，建设、承包单位各一份，监理单位二份（其中报城建档案馆一份）
A2
施工组织（方案）报审表
工程名称：
编号：
致：
山东省恒信监理公司（监理单位）
我方已根据现场具体情况完成了工程施工组织（方案）的编制，并经我单位技术负责人审查批准，请予以审查。
附件：
施工组织（方案）
承包单位（章）：
项目经理：
日期：
专业监理工程师审查意见：
专业监理工程师：
日期：
总监理工程师审核意见：
项目监理机构（章）：
总监理工程师：
日期：
本表由承包单位填报，一式三份，送监理机构审核后，建设、监理及承包单位各一份。
A3
分包单位资格报审表
工程名称：
编号：
致：
（监理单位）
经考察，我方认为拟选择的（分包单位）具有承担下列工程的施工资格和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。
分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。
请予以审查和批准。
附件:
1.分包单位资质材料；
2.分包单位业绩材料。
分包工程名称（部位）
工程数量
拟分包工程合同额
分包工程占全部工程
合计
承包单位（章）：
项目经理：
日期：
专业监理工程师审查意见：
专业监理工程师：
日期：
总监理工程师审核意见：
项目监理机构（章）：
总监理工程师：
日期：
本表由承包单位填报,一式三份,送监理机构审核后,建设、监理及承包单位各一份。
A－5
主要施工机械设备报审表
工程名称临清市第二运河热电5万机组热电项目安装工程编号：
致山东省工程建设监理公司（监理单位）
下列施工设备已按施工组织设计（方案）要求进场，请核查并准予使用。
设备名称
规格型号
数量
进场日期
技术状况
备注
挖掘机
Wy100
1
2004，3，1
良好
汽车吊
16t
2
2004,3,5
良好
汽车
8t
2
2004,3,5
良好
推土机
220hp
1
2004，3，1
良好
承包单位（章）：
项目经理：
日期：
专业监理工程师审查意见：
经查验：
1.性能数量能满足施工需要的设备：
（准予进场使用的设备）
2.性能不符合施工要求的设备：
（需更换后再报的设备）
3.数量或能力不足的设备：
（需补充的设备）
请你方尽快按施工进度要求，配足所需设备。
项目监理机构（章）：
专业监理工程师：
日期：
本表由承包单位填报，一式三份，送监理机构审核后，建设、监理及承包单位各一份。
A－6
施工测量（放线）报验表
工程名称：
临清市第二运河热电5万机组热电项目安装工程编号：
致：
（监理单位）
我单位已完成（工程或部位的名称）的放线工作，经自检合格，清单如下，请予查验。
专职测量人员岗位证书编号：
测量设备鉴定证书编号：
附件：
测量放线依据材料及放线成果
工程或部位名称
放线内容
备注
承包单位（章）：
项目经理：
日期：
专业监理工程师审查意见：
□查验合格
□纠正差错后再报
项目监理机构（章）：
专业监理工程师：
日期：
本表由承包单位填报，一式四份，送监理机构审核后，建设、承包单位各一份，监理单位二份（其中报城建档案馆一份）。
A4
工程报验申请表
工程名称：
临清市第二运河热电5万机组热电项目安装工程编号：
致：
山东恒信建设监理公司（监理单位）
我单位已完成了工程，按设计文件及有关规范进行了自检，质量合格，请予以审查和验收。
附件：
1．工程质量控制资料
2．安全和功能检验（检测）报告
3．观感质量验收记录
4．隐蔽工程验收记录
5.工序质量验收记录
承包单位（章） 项目经理：
日期：
审查意见：
□所报隐蔽工程的技术资料齐全/不齐全，且符合/不符合要求，经现场检测、核查合格/不合格，同意/不同意隐蔽。
□所报检验批的技术资料齐全/不齐全，且符合/不符合要求，经现场检测、核查合格/不合格，同意/不同意进行下道工序。
□检验批的技术资料基本齐全，且基本符合要求，因砂浆/混凝土试块强度试验报告未出具，暂同意进行下道工序施工，待砂浆/混凝土试块试验报告补报后，予以质量认定。
□所报分项工程的各检验批的验收资料完整/不完整，且全部/未全部达到合格要求，所以核查为合格/不合格。
□所报分部（子分部）工程的技术资料齐全/不齐全，且符合/不符合要求，经现场检测、核查合格/不合格。
项目监理机构（章）：
总∕专业监理工程师：
日期：
本表由承包单位填报，一式三份，送监理机构审核后，建设、监理及承包单位各一份。
A5.
工程款支付申请表
工程名称：
临清德能生物科技有限公司烟气脱硫工程编号：
001
致：
山东省桓信建设监理公司 （监理单位）
我方已完成了循环水沟槽开挖、回填。
除盐水箱制按。
化水泵安装，交换器安装工作，按施工合同规定，建设单位应在2005 年 9月 6日前支付该项工程款共（大写）贰拾肆万柒仟伍佰壹拾玖元陆角柒分（小写：
247519.67元），现报上 八月份工程进度结算 工程付款申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。
附件：
１．工程量清单（工程计量报审表）
２．计算方法：
按预算价格×70%
承包单位（章）：
聊城市工业设备安装公司设备安装分公司
项目经理：
日期：
2005.8.25
本表由承包单位填报，一式三份，送监理机构审核后，建设、监理及承包单位各一份。
A6
监理工程师通知回复单
工程名称：
临清市第二运河热电5万机组热电项目安装工程
致：
山东省工程建设监理公司 （监理单位）
我方收到编号为04-03-01 的监理通知/工程质量整改通知后，已按要求完成了管材验收及降水方案编制 工作，现报上，请予以复查。
详细内容：
（1）对进入现厂管材进行逐根验收并做好验收记录，对破损管材及不合格管材退回生产厂家。
（2）完成了管基处理及降水方案的编制。
承包单位（章）：
聊城市工业设备安装公司设备分公司
项目经理：
程书龙日期：
2004年3月31日
复查意见：
项目监理机构（章）：
总∕专业监理工程师：
日期：
本表由承包单位填报，一式三份，送监理机构审核后，建设、监理及承包单位各一份。
A7
工程临时延期报审表
工程名称：
临清市第二运河热电5万机组热电项目安装工程：
编号
致：
山东省工程建设监理公司 （监理单位）
根据合同条款8.1,8.3 条的规定，由于发包人没有保证施工场地具备条件，没有在施工前办理临时用地和占道许可的 原因，我方申请工程延期，请予以批准。
附件：
1.工程延期的依据及工期计算
合同竣工日期：
2004年5月30日
申请延长竣工日期：
2004年7月15日
2.证明材料
承包单位（章）：
聊城市工业设备安装公司设备分公司
项目经理：
程书龙 日期：
2004.4.12
审查意见：
□暂时同意工期延长 日历天。
使竣工日期（包括已指令延长的工期）从原来的 年 月 日延迟到 年 月 日，请你方执行。
不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。
说明：
项目监理机构（章）：
总监理工程师：
日期：
本表由承包单位填报，一式四份，送监理机构审核后，建设、承包单位各一份，监理单位二份（其中报城建档案馆一份）。
A8
费用索赔申请表
工程名称：
编号：
致：
（监理单位）
根据施工合同条款 条的规定，由于 的原因，我方要求索赔金额（大写） 元，请予批准。
附件：
1.索赔的详细理由及经过
2.索赔金额的计算
3.证明材料
承包单位（章）：
项目经理:
日期：
审查意见：
不同意此项索赔。
同意此项索赔，金额为（大写） 。
同意/不同意索赔的理由：
索赔金额的计算：
项目监理机构（章）：
总监理工程师：
日期：
本表由承包单位填报，一式三份，送监理机构审核后，建设、监理及承包单位各一份。
A9
工程材料/构配件/设备报审表
工程名称：
临清市第二运河热电5万机组热电项目安装工程编号：
致：
山东省桓信监理公司 （监理单位）
我方于年月日进场的工程材料/构配件/设备数量如下（见附件）。
现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位：
，请予以审核。
附件：
1.材料/构配件/设备清单（名称、产地、规格、数量）
2.材料/构配件/设备质量证明资料：
合格证
3.自检结果（复试报告等）合格
承包单位（章）：
项目经理：
日期：
专业监理工程师审查意见：
经检查上述工程材料/构配件/设备，符合/不符合设计文件和规范的要求，准许/不准许进场，同意/不同意使用于拟定部位。
项目监理机构（章）：
专业监理工程师：
日期：
本表由承包单位填报，一式四份，送监理机构审核后，建设、承包单位各一份，监理单位二份（其中报城建档案馆一份）。
A10
工程竣工报验单
工程名称：
编号：
致：
（监理单位）
根据合同规定，我方已完成了 工程项目的全部施工内容，经自检符合合同及设计要求，且技术资料齐全，现报请竣工预验，请予以检查和验收。
附件：
承包单位（章）：
项目经理：
日期：
审查意见：
经初步验收，该工程：
1.构成单位工程的各分部工程全部/未全部验收合格；
2.文件资料完整/不完整，符合∕不符合有关规定；
3.符合/不符合设计文件要求；
4.符合/不符合施工合同要求。
经核查，该工程初步验收合格/不合格，可以/不可以组织正式验收。
说明：
项目监理机构（章）：
总监理工程师：
日期：
本表由承包单位填报，一式三份，送监理机构审核后，建设、监理及承包单位各一份。
A－14
试验室资格报审表
工程名称：
编号：
致：
（监理单位）
经考察，我方认为拟选择的 （试验室）具有与
工程相适应的试验资质及试验能力。
现报上有关资料，请予以审查和批准。
附件：
1.试验室的资质等级及试验范围；
2.法定计量部门对试验室出具的计量检定证明；
3.试验室管理制度；
4.试验人员的资格证书；
5.本工程的试验项目及其要求。
承包单位（章）：
项目经理：
日期：
专业监理工程师审查意见：
项目监理机构（章）：
专业监理工程师：
日期：
本表由承包单位填报，一式三份，送监理机构审核后，建设、监理及承包单位各一份。
A-15
工程计量报审表
工程名称：
临清市第二运河热电5万机组热电项目安装工程编号：
致：
山东省恒信监理公司（监理单位）
兹申报2006年2月完成的工程量统计报表，请予核验审定，核定的结果将作为我方申请该工程付款的依据。
附件：
1.完成工程量统计报表；
2.工程质量合格证明资料
承包单位（章）：
聊城市工业设备安装公司设备分公司
项目经理：
日期：
2006-2-25
专业监理工程师审查意见：
项目监理机构（章）：
专业监理工程师：
日期：
2006-2-25
本表由承包单位填报，一式三份，送监理机构审核后，建设、监理及承包单位各一份。
A－16
工程变更费用报审表
工程名称：
编号：
致：
（监理单位）
根据 年 月 日第 号的工程变更单，申请费用见附表，请审核。
附件：
工程变更概（预）算书
承包单位（章）：
项目经理：
日期：
审查意见：
项目监理机构（章）：
总监理工程师：
日期：
本表由承包单位填报，一式三份，送监理机构审核后，建设、监理及承包单位各一份。
A－17
工程质量事故报告单
工程名称：
编号：
致：
（监理单位）
年 月 日 时，在 发生工程质量事故，报告如下：
经过情况、原因、初步分析及处理意见：
承包单位（章）：
项目经理：
日期：
本表由施工单位填报，一式四份，建设、承包单位各一份，监理单位二份（其中报城建档案馆一份）。
A－18
工程质量事故处理方案报审表
工程名称：
编号：
致：
（监理单位）
年 月 日 时，在 ，发生的工程质量事故，已于 年 月日提出《工程质量事故报告单》，现报上处理方案，请予审查。
附件：
1.工程质量事故调查报告；
2.工程质量事故处理方案。
承包单位（章）：
项目经理：
日期：
设计单位意见：
设计单位（章）：
设计人：
日期：
总监理工程师批复意见：
项目监理机构（章）：
总监理工程师：
日期：
本表由承包单位填报，一式五份，建设、承包、设计单位各一份，监理单位两份（其中城建档案馆一份）。
A--19
施工进度计划（调整计划）报审表
工程名称：
临清市第二运河热电5万机组热电项目安装工程编号：
致：
山东省桓信监理公司（监理单位）
兹上报八月份施工进度计划工程施工进度计划（调整计划），请审查批准。
附件：
施工进度计划表（包括说明、图表、工程量、机械、劳动力计划等）
承包单位（章）：
聊城市工业设备安装公司设备分公司
项目经理：
日期：
05年7月25日
审查意见：
1同意2不同意3建议按以下内容修改补充
项目监理机构（章）：
总监理工程师：
日期：
本表由承包单位填写，一式三份，送监理机构审核后，建设、监理及承包单位各一份。
施工单位申请表（通用）
工程名称：
临清市第二运河热电5万机组热电项目安装工程编号：
致：
山东省工程建设监理公司（监理单位）：
因JD38至JD39管线涉及到民房拆迁，甲方决定迁移管线。
我方安照甲方要求在JD38至JD39管线附近四处地方挖出老管道，挖出土方80立方，请监理领导们签字认可。
承包单位（章）：
项目经理：
日期：
审查意见：
项目监理机构（章）：
总∕专业监理工程师：
日期：
本表由承包单位填报，一式三份，送监理机构审核后，建设、监理及承包单位各一份。
B1
监理工程师通知
工程名称：
编号：
致：
事由：
内容：
项目监理机构（章）：
总∕专业监理工程师：
日期：
本表由项目监理机构填写，一式三份，建设、监理及承包单位一份。
B2
工程暂停指令
工程名称：
编号：
致：
（承包单位）
由于：
原因，现通知你方必须于 年 月 日 时 分起，对本工程的
部位（工序）实施暂停施工，并按下述要求做好各项工作：
项目监理机构（章）：
总监理工程师：
日期：
本表由项目监理机构填写，一式四份，建设、承包单位各一份，监理二份（其中报城建档案馆一份）。
B3
工程款支付证书
工程名称：
临清德能生物科技公司厂房 编号：
002
致：
临清德能生物科技公司（建设单位）
根据施工合同规定，经审核承包单位的付款申请和报表，并扣除有关款项，同意本期支付工程款共（大写）叁佰伍拾万圆整（小写：
350万元整）。
请按合同规定及时付款。
其中：
1.承包单位申请款为：
350.05万元
2.经审核承包单位应得款为：
350万元
3.本期应扣款为：
4.本期应付款为：
350万元
附件：
1.承包单位的工程付款申请表及附件：
2.项目监理机构审查记录。
根据施工合同有关条款规定，及施工现场实际进度情况，特别考虑过麦期间工程的延续性，经审定同意支付本期进度款叁佰伍拾万元整。
项目监理机构（章）：
总监理工程师：
日期：
本表由项目监理机构填写，一式三份，建设、监理及承包单位各一份。
B-4
工程质量整改通知
工程名称：
编号：
致：
（承包单位）
经试验/检验表明 部位，不符合 规定，现通知你方，要求：
附件：
试验∕检验证明
项目监理机构（章）：
总∕专业监理工程师：
日期：
本表由项目监理机构填写，一式四份，建设、承包单位各一份，监理单位二份（其中报城建档案馆一份）。
B4
工程临时延期审批表
工程名称：
编号：
致：
（承包单位）
根据施工合同条款 条的规定，我方对你方提出的
工程延期申请（第 号）要求延长工期日历天的要求，经过审核评估：
□最终同意工期延长日历天。
使竣工日期（包括已指令延长的工期）从原来的 年 月 日延迟到 年 月 日。
请你方执行。
□不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。
说明：
项目监理机构（章）：
总监理工程师：
日期：
本表由项目监理机构填写，一式四份，建设、承包单位各一份，监理单位二份（其中报城建档案馆一份）。
B5
工程最终延期审批表
工程名称：
编号：
致：
（承包单位）
根据施工合同条款 条的规定，我方对你方提出的
工程延期申请（第 号）要求延长工期日历天的要求，经过审核评估：
□最终同意工期延长日历天。
使竣工日期（包括已指令延长的工期）从原来的 年 月 日延迟到 年 月 日。
请你方执行。
□不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。
说明：
项目监理机构（章）：
总监理工程师：
日期：
本表由项目监理机构填写，一式四份，建设、承包单位各一份，监理单位二份（其中报城建档案馆一份）。
B-7
砌体/混凝土检验批验收认可通知
工程名称：
编号：
致：
（承包单位）
你单位补报第 号 部位砂浆/混凝土强度试验报告及其原验收资料已于 年 月日收到，经审查，认为符合/不符合要求，该检验批质量合格/不合格。
附件：
1、砂浆/混凝土强度试验报告
2、检验批原验收资料
项目监理机构（章）：
专业监理工程师：
日期：
本表由项目监理机构填写，一式三份，建设、监理及承包单位各一份。
B-8
监理工作例会纪要
工程名称：
编号：
时间：
地点：
主持人：
与会单位及人员：
主要议题：
解决或议定事项：
签字：
年月日
B-9
监理日志
日期：
年月日气象：
风力：
温度：
施工记录：
主要事项记载：
记录人：
旁站监理记录
工程名称：
编号：
日期及气候：
工程地点：
旁站监理的部位或工序：
旁站监理开始时间：
旁站监理结束时间：
施工情况：
监理情况：
发现问
升级会员 