上海三级肿瘤医院评审标准.docx
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上海三级肿瘤医院评审标准
上海市三级肿瘤医院评审标准
（2012版）
说明
为贯彻党中央、国务院关于深化医院卫生体制改革意见和公立医院改革试点指导意见的精神，依据卫生部《三级肿瘤医院评审标准（2011版）》，参考《上海市三级综合医院评审标准（2010版）》，结合上海专科医院实际，制定《上海市三级肿瘤医院评审标准（2012版）》。
本标准共有四类指标。
第一类指标为必备标准，是医院评审的必备条件，主要反映医院公益性和依法执业等情况，共20条，被评审医院必须逐条通过。
第二类指标为准入标准，主要反映医院规模、承担任务与效率、人员结构、重点学科建设以及科研教学基本能力与水平，合计100分，三级甲等肿瘤医院合格线为90分，三级乙等肿瘤医院合格线为85分。
第三类指标为基本标准，包括六部分，分别为改进医院服务管理、病人安全目标、医疗质量管理与持续改进、护理质量管理与持续改进、医院管理及医院运行基本数据和医疗质量评价指标。
其中第一至第五部分，总分1000分，三级甲等肿瘤医院合格线为900分，三级乙等肿瘤医院合格线为850分。
第六部分为监测指标，暂不计分。
第四类指标为技术标准，反映医院医疗技术水平与服务能力，总分150分。
三级甲等肿瘤医院合格线为135分，三级乙等肿瘤医院合格线为127.5分。
第二、三、四类指标同时达到三级甲等肿瘤医院合格线的医院，方可被评为三级甲等肿瘤医院；第二、三、四类指标同时达到三级乙等肿瘤医院合格线的医院，方可被评为三级乙等肿瘤医院。
《标准》相关名词解释
（一）依法执业是医院评审的重点内容，医院运行必须以国家和地方的法律法规为依据，认真贯彻执行，不允许出现任何违纪违规行为。
（二）规划、计划是明确办院方向，指导医院有序、高效运行的指导性文件，也是医院管理的基础。
规划和计划应依据政府的区域卫生规划，结合医疗服务需求和医院功能设计。
它包括五年发展规划、年度计划和目标等。
（三）规章制度是规范医疗行为，促使医院有序、高效、协调运行的保障。
规章制度是否齐全，是否得到有效落实和监管，是衡量医院管理运行状况的重要指标。
它包括医院管理和医疗管理的规章制度类文件、医疗活动和岗位操作的规程类文件等。
（四）记录是客观反映诊疗过程、医院运行和管理过程的轨迹。
评审中，对与质量、安全、服务、管理、绩效相关的病史记录、会议记录、活动记录等的检查，是掌握医院运行情况的重要途径。
评审十分重视记录资料所提供的信息的真实性和完整性，坚决反对并严格查处任何弄虚作假的假文件、假资料。
（五）员工培训是医院管理的重要环节。
通过培训，提高员工素质，使员工知晓并掌握各种知识、技能、规章制度，最终转化为员工的自觉行为。
医院评审十分重视员工培训的途径、方法、频次和效果。
（六）医疗安全是医院评审的重点。
医疗安全包括病人安全、员工安全、信息安全、环境安全和保障安全等方面。
涉及医疗安全的标准，不仅集中反映在医疗安全条文之中，也可见于各相关条文之中。
（七）应急管理是实现社会安全和医院安全的重要环节，医院应高度重视。
应急管理既针对社会的各类突发事件的应急救援，也针对院内的各类突发事件的应急处理。
既有医院单方面行动的应急管理，也有与政府、社会协调的应急管理。
（八）质量管理体现全面质量管理的理念。
从设计策划到贯彻执行，从统计分析到持续改进，反映整体质量管理的状态，更注重过程及结果的管理。
（九）满意度测评是了解医院整体医疗服务水平的重要手段。
满意度测评包括：
病员和社会对医院服务、医院员工对院领导、业务科室对职能管理部门、临床科室对医技科室等方面的满意度。
客观真实的满意度测评，是医院自我改进，提高管理水平的重要途径。
（一十）持续改进是医院评审的重要指导思想。
通过评审促进医院总体管理水平不断提升，医疗、护理服务质量持续改进，达到以评促建，以评促改的目的。
目录
第一类必备标准……………………………………………………………………………………………………………………………………1
第二类准入标准（100分）………………………………………………………………………………………………………………2
第三类基本标准（1000分）…………………………………………………………………………………………………………4
第一部分改进医院服务管理（80分）…………………………………………………………………………………………………………4
一、开展预约诊疗（10分）……………………………………………………………………………………………………………………4
二、优化门诊流程，落实便民措施，开展志愿服务活动（12分）…………………………………………………………………………5
三、加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者（10分）……………………………………………………………………………6
四、改善住院、转诊、转科服务流程（6分）………………………………………………………………………………………………7
五、医疗保险服务和价格管理（15分）…………………………………………………………………………………………………8
六、维护患者的合法权益（15分）……………………………………………………………………………………………………………9
七、加强投诉管理，推进医疗纠纷人民调解（12分）………………………………………………………………………………………11
第二部分患者安全目标（100分）……………………………………………………………………………………………………………12
八、严格执行查对制度，准确识别患者身份（18分）…………………………………………………………………………………………12
九、建立医务人员之间有效沟通程序，正确执行医嘱（10分）………………………………………………………………………………14
一十、执行手术安全核查，防止手术患者、部位及术式发生错误（10分）……………………………………………………………………15
一十一、执行手卫生规范，落实院感控制基本要求（10分）……………………………………………………………………………………16
一十二、规范特殊药物的管理，保障用药安全（10分）…………………………………………………………………………………………17
一十三、建立临床“危急值”报告制度（10分）…………………………………………………………………………………………………18
一十四、防范与减少患者跌倒/坠床、压疮发生（10分）………………………………………………………………………………………19
一十五、主动报告医疗质量安全事件（12分）……………………………………………………………………………………………20
一十六、鼓励患者参与医疗安全管理（10分）………………………………………………………………………………………………………21
第三部分医疗质量管理与持续改进（450分）……………………………………………………………………………………22
一十七、医疗质量管理组织（20分）……………………………………………………………………………………………………………22
一十八、医疗质量管理与持续改进（35分）……………………………………………………………………………………………………23
一十九、临床路径和单病种质量管理持续改进（20分）……………………………………………………………………………………………25
二十、医疗技术管理（30分）…………………………………………………………………………………………………………………26
二十一、医院感染管理与持续改进（30分）…………………………………………………………………………………………………27
二十二、门诊管理与持续改进（20分）………………………………………………………………………………………………………30
二十三、急诊管理与持续改进（15分）……………………………………………………………………………………………………32
二十四、住院诊疗管理与持续改进（20分）…………………………………………………………………………………………………34
二十五、手术治疗管理与持续改进（30分）…………………………………………………………………………………………………35
二十六、麻醉与镇痛治疗管理与持续改进（25分）………………………………………………………………………………………38
二十七、重症医学科（室）管理与持续改进（20分）………………………………………………………………………………………40
二十八、医学影像质量管理与持续改进（25分）……………………………………………………………………………………………42
二十九、临床检验质量管理与持续改进（20分）……………………………………………………………………………………………45
三十、药事和药物使用管理与持续改进（25分）…………………………………………………………………………………………47
三十一、病理质量管理与持续改进（25分）…………………………………………………………………………………………………50
三十二、输血质量管理与持续改进（20分）…………………………………………………………………………………………………52
三十三、肿瘤放射、介入治疗质量管理与持续改进（25分）……………………………………………………………………………54
三十四、内窥镜检查和治疗质量管理与持续改进（15分）…………………………………………………………………………………58
三十五、病案质量管理与持续改进（30分）…………………………………………………………………………………………………60
第四部分护理质量管理与持续改进（120分）………………………………………………………………………………………62
三十六、护理管理组织（15分）……………………………………………………………………………………………………………62
三十七、护理人力资源管理（20分）…………………………………………………………………………………………………………63
三十八、临床护理质量管理与持续改进（40分）……………………………………………………………………………………………………64
三十九、临床护理安全管理与持续改进（20分）……………………………………………………………………………………………………67
四十、特殊护理单元质量管理与监测（25分）…………………………………………………………………………………………69
第五部分医院管理（250分）…………………………………………………………………………………………………………72
四十一、依法执业（15分）…………………………………………………………………………………………………………………72
四十二、组织机构和计划管理（30分）………………………………………………………………………………………………………73
四十三、人力资源与科室设置（25分）………………………………………………………………………………………………………75
四十四、应急管理（20分）……………………………………………………………………………………………………………………77
四十五、信息管理（25分）……………………………………………………………………………………………………………………79
四十六、科研教学管理（30分）……………………………………………………………………………………………………………81
四十七、财务、收费、审计管理（25分）………………………………………………………………………………………………………83
四十八、后勤保障管理（30分）………………………………………………………………………………………………………………85
四十九、医学装备管理（20分）………………………………………………………………………………………………………………87
五十、精神文明建设、医德医风管理与社会评价（15分）………………………………………………………………………………89
五十一、院务公开管理（15分）………………………………………………………………………………………………………………91
第六部分医院运行基本数据和医疗质量监测指标………………………………………………………………………………………92
五十二、医院运行基本统计数据…………………………………………………………………………………………………………92
五十三、住院患者医疗质量与安全指标……………………………………………………………………………………………………………93
五十四、单病种手术质量监测指标……………………………………………………………………………………………………………………95
五十五、重症医学（ICU）质量监测指标…………………………………………………………………………………………98
五十六、合理用药监测指标…………………………………………………………………………………………………101
五十七、医院感染控制质量监测指标………………………………………………………………………………………………………………102
第四类技术标准（150分）………………………………………………………………………………………………………………105
第一类指标必备标准（评审周期内）
项目
主要内容
通过
服务范围
服务范围覆盖多个区域，为国家级、市级或区级医疗中心，承担一定数量的外省（市）或周边区域诊疗任务。
医院功能
承担本专科急危重症和疑难疾病的诊疗，是所在区域本专科急危重症和疑难疾病的主要依托诊疗机构。
规模与设置
医院规模和基本设置符合卫生部《医疗机构管理条例》和《医疗机构基本标准（试行）》所要求的三级肿瘤医院标准。
医院公益性
1．执行国家基本药品制度，按国家有关规定优先使用基本药物。
2．参加医疗紧急救治体系，完成突发公共事件的紧急医疗救援任务。
3．承担市级以上卫生行政部门指定的公共卫生任务。
4．在国家医疗保险、新农合医疗制度框架内，实施双向转诊。
5．执行政府指令，承担对口支援县医院（或基层医疗机构）及援外医疗或国际紧急医疗救治任务。
6.积极落实各项控费措施，严格控制医药费用不合理增长。
7．特需床位的比例不超过总床位数的10%，特需门诊诊次不超过门诊总诊次的10%。
8．在社会评价随机抽样中获得较高满意度，上一年度对外公示的万人问卷调查满意度≥85%。
依法执业
1．医院年度校验合格，无暂缓校验的情况，无群体性、组织性违规违纪事件。
2．医院向社会提供服务的诊疗科目与执业许可证相一致，无对外出租、承包科室和仪器设备等情况。
3．在本院执业的卫生技术人员具有合法执业资格。
短期外来卫生技术人员符合执业登记规定，手续完备，无违规情况。
4．严格执行本市医疗服务、药品、医疗器械价格管理政策，无组织行为的重大违规收费情况。
5．甲、乙类品目大型医疗设备、药品和植入性医疗器材的使用符合相关部门的要求，无违规使用及擅自装备情况。
6．执行医保政策，无因违反规定被市医保部门中止定点医院医保结算关系，或取消医保定点资格的情况。
7．实施患者安全目标，无火灾、放射源泄漏、医院感染等被卫生行政部门通报或处罚的重大安全事故。
8．无虚假医疗广告和属于组织行为的出具虚假医疗文书情况。
9．无完全责任一级甲等医疗事故和瞒报、漏报重、特大医疗质量安全的情况。
第二类指标准入标准（100分）
编号
评审项目
分值
评审标准
评审方法
评审结果
得分
1
核定床位数
10
1.≥500张10分
2.≥450张8分
3.≥400张6分
4.＜400张0分
1.查有关文件
2.查医院统计资料
核定床位张
2
床位使用率
10
1.≥90%10分
2.≥85%8分
3.＜85%0分
查医院统计资料，并与卫生行政部门统计报表核对
床位使用率%
3
出院患者平均住院天数
10
1.≤10天10分
2.≤12天8分
3.≤14天6分
4.≤15天4分
5.＞15天0分
查医院统计资料，并与卫生行政部门统计报表核对
平均住院天数天
4
年门急诊人次
：
开放床日数
10
1.≥1.5：
110分
2.≥1.2：
19分
3.≥1.0：
18分
4.＜1.0：
10分
年开放床日数＝开放床位数×365×0.93（部标床位使用率）。
数据与卫生行政部门统计报表核对
年门急诊人次：
开放床日数
5
卫技人员配备比例
10
1.全院卫技人员：
核定床位
1.37：
1以上5分
1.30：
1以上4分
1.22：
1以上2分
2.全院护理人员：
开放床位
0.6：
1以上5分
0.5：
1以上4分
0.4：
1以上3分
查人事部门资料
卫技人员：
核定床位
护理人员：
开放床位
6
临床及医技科室科主任职称配备和高级职称医师比例
10
1.临床医技科室科主任正高职称比例
正高职称80%以上5分
正高职称70%以上4分
正高职称60%以上3分
2.临床医技科室医师高级职称比例
高级职称20%以上5分
高级职称18%以上4分
高级职称16%以上3分
查人事部门资料，职称证书和学位复印件
科主任正高职称比例%
医师高级职称比例%
编号
评审项目
分值
评审标准
评审方法
评审结果
得分
7
高学位医师比例
6
1.硕士以上≥50%6分
2.硕士以上≥40%5分
3.硕士以上≥30%4分
4.硕士以上≥20%3分
查人事部门资料和学位证书复印件
硕士学位以上%
8
重点学（专）科和技术能力
10
重点学（专）科
⑴国家级医学重点学（专）科1个以上
或市医学重点学科2个以上10分
⑵市医学重点学科1个以上8分
⑶市医学重点专科2个以上6分
市医学重点专科1个4分
查有关文件、科教处（科）资料
及学科建设计划项目书
国家级医学重点学（专）科个
市医学重点学科个
市医学重点专科个
9
医学教育
10
1.所在地区高等医学院校附属医院（教学医院1分）2分
2.独立承担博士研究生教学工作（硕士1分）2分
3.市级住院医师规范化培训基地2分
市级住院医师规范化培训教学基地1分
4.有国家级继续医学教育项目2分
5.承担高等学校教材（教科书）编撰工作2分
（副主编以上2分,编委1分）
查有关文件及科教处（科）资料
附属医院□教学医院□
招生或毕业人数
博士____硕士____
住院医师规范化培训基地□
国家级医学继续教育项目□
高等学校教材：
编委□
副主编□主编□
10
科研项目与成果
14
1.科研立项（第一负责人为本单位）
⑴国家级2项或市、部级4项及以上3分
⑵国家级1项或市、部级2项或局级4项以上2分
⑶市、部级1项或局级2项以上1分
2.科研成果（第一负责人为本单位）
⑴国家级奖1项或市、部级二等奖2项5分
⑵市、部级二等奖1项或三等奖2项4分
⑶市、部级三等奖1项或局级二等奖2项
或三等奖3项3分
3.有国家药物临床试验机构2分
4.有市级以上的实验室2分
5.专利
⑴获得发明专利≥1项或
获得实用新型专利≥3项2分
⑵获得实用新型专利≥1项1分
查看文件及相关证书（评审期内）
1.科研立项：
国家级项
市、部级项
局级项
2.科研成果：
市、部级二等奖以上项
三等奖项
局级二等奖以上项
三等奖项
3.国家药物临床试验机构
有□无□
4.市级以上实验室
有□无□
5.获得发明专利项
获得实用新型专利项
.准入标准评审总得分：
第三类指标基本标准（1000分）
第一部分改进医院服务管理（80分）
一、开展预约诊疗（10分）
评审项目
分值
评审要点
评审方法
评审结果及扣分原因
得分
（一）预约诊疗服务
5
1.实行多种形式的预约诊疗服务（电话、网络、现场等），有条件者可试行门诊24小时挂号及预约服务。
2.探索门诊和出院患者复诊的中长期预约管理办法，有逐步提高预约比例的措施。
现场检查：
（1）查预约诊疗登记资料（包括：
电话、网络、现场）。
（2）了解中长期复诊预约及提高预约比例的措施。
（二）预约诊疗管理
5
1.制定预约诊疗工作制度及流程，有医院领导分管，职能部门负责实施，并建立工作方案和协调机制。
2.制定出诊人员（包括各级专家）出诊管理制度，特殊情况需变动出诊时间应提前公告。
3.提倡预约挂号采取实名制。
加强“号源”管理，严管倒号牟利。
查文件：
（1）预约诊疗工作制度。
（2）出诊人员（包括各级专家）管理制度。
现场检查：
（1）查预约诊疗流程。
（2）查有无无故停诊及无故停诊监测统计指标。
（3）查变动出诊时间提前公告情况。
（4）查严管倒号的措施。
二、优化门诊流程，落实便民措施，开展志愿服务活动（12分）
评审项目
分值
评审要点
评审方法
评审结果及扣分原因
得分
（一）优化门诊流程，缩短候诊时间
4
1.优化门诊流程，布局结构合理，缩短候诊时间，有患者就诊服务流程，改善患者就医体验。
2.公开出诊信息，提供咨询服务，并有专人负责医疗信息的定期维护，及时准确发布更改信息。
3.合理调配医疗资源，医务人员按时出诊，做好
门诊和辅助科室之间协调配合。
现场检查：
（1）跟踪门诊就诊流程，查门诊布局、流程是否合理，患者就诊是否方便。
（2）查公开医务人员出诊信息、提供咨询服务及信息更新情况。
（3）查准时开诊情况。
（二）连贯医疗服务，落实便民措施
4
1.患者从就诊（急诊、门诊）到住院、出院、健康指导均可获得连贯的服务，各诊疗环节有序衔接。
2.门诊设导诊员，有便民服务措施并落实。
3.对高热患者、重症患者、70岁以上老人应优先
安排就诊。
4.倡导“志愿服务在医院”活动，探索志愿服务
的新模式。
现场检查：
⑴查诊疗环节的有序衔接。
（2）查便民相关举措和落实情况。
（3）查导诊员工作情况及服务规范知晓情况。
（4）查特殊人群优先就诊落实情况。
（5）查医院志愿服务记录：
医护人员下社区、
社会志愿者进医院等资料。
（三）创建无烟医院，室内区域全面禁烟
4
1.成立控烟领导组织，制定相应的规章制度和奖惩措施。
2.开展多种形式的控烟宣传和教育。
3.在相应科室设戒烟医生和戒烟咨询电话。
4.各部门设控烟
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