社会医疗保险学.docx
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社会医疗保险学
第一章医疗保险概述
.掌握健康的定义及其重要性；
.了解亚健康、健康不安全及健康的标准；
.掌握疾病风险及其特点；
.重点掌握医疗保险概念和特征；
.重点掌握社会医疗保险定义及原则；
.重点掌握医疗保险与疾病保险的联系及区别；
.重点掌握社会医疗保险与商业医疗保险的区别；
1、健康与疾病风险
、健康生理、心理和社会角度：
不仅是没有疾病或不虚弱，而是身体的、精神的健康和社会幸福的完美状态。
医学角度：
一个有机体或有机部分处于安宁状态，它的特征是有机体有正常的功能，以及没有疾病。
社会文化角度：
履行社会职责的能力，疾病则是指对个人希望完成任务和角色的能力的干扰。
、健康不安全，一般是指健康危险因素得不到有效控制或基本健康权利受到剥夺的情况。
健康不安全多元：
不能享受基本医疗服务不具备基本卫生条件和生活环境缺乏基本卫生保健知识不能养成健康生活方式不享有医疗保障
、亚健康，是指人的机体虽然无明显的疾病，但呈现出活力降低、适应力呈不同程度减退的一种生理状态。
、疾病：
机体与外界致病素互相作用而产生的损伤与抗损伤的复杂斗争过程，在此过程中，机体对环境的适应能力降低，生产力下降。
、疾病风险：
指在人的生存过程中，由于疾病而带来的经济、生理、心理等损失的风险。
、疾病风险的特征：
普遍性复杂性严重性社会性不具有完全经济补偿性纯粹风险
1、社会保险和社会保障
、保险分类保险标的：
人身保险、财产保险、责任保险、信用保险被保险人不同：
个人保险、团体保险业务承保不同：
原保险、再保险、重复保险、共同保险形式不同：
强制保险、自愿保险保险性质不同：
商业保险、社会保险、政策保险
、商业保险、投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限时承担给付保险金责任的商业保险行为。
、商业保险分类：
人身保险（人寿保险、健康保险、意外伤害保险）、财产保险、责任和信用保险
（4）、社会保险：
社会保险是国家通过立法，多渠道筹集资金，对劳动者在因年老、失业、患病、工伤、生育而减少劳动收入时给予经济补偿，使他们能够享有基本生活保障的一项社会保障制度。
（5）、社会保险构成：
养老保险、失业保险、医疗保险、生育保险、工伤保险
（6）、社会保障：
社会保障是以政府为主体，依据法律，通过国民收入再分配，一方面对公民在暂时或永久失去劳动能力以及由于各种原因生活发生困难时给予物质帮助，保障其基本生活；另一方面，通过福利项目提高全民生活水平和生活质量的制度。
（7）、社会保险项目：
正式项目（社会保险、社会救济、社会福利、优抚安置）非正式项目（社会互助、个人储蓄积累保障）
2、医疗保险概念和特征
（1）、医疗保险：
指不仅补偿由于疾病给人们带来的直接经济损失，还补偿疾病带来的间接经济损失，对分娩、残疾、死亡也给予经济补偿，甚至补偿疾病预防和健康维护的费用。
狭义：
指医疗费用保险，即只补偿由于疾病给人们带来的直接经济损失，如医药费、检查费、化验费等。
（2）、医疗保险与疾病保险的区别与联系
联系：
都与疾病有关系
区别：
保险责任
保险期限
一般特征
医疗保险
医疗服务
1年或以内
补偿疾病或意外伤害带来的直接损失
疾病保险
特定疾病
1年或以上
一般采取定额给付，与直接损失额大小无关
（3）、医疗保险的特征：
普遍性、复杂性、短期的经常性保险、采用补偿
给付、发生率高费用难控制
（4）、社会医疗保险：
通过国家立法，由国家、单位、个人集资建立医疗保险基金，当个人因疾病等获得符合保险范围的必需的医疗服务时，由社会医疗保险机构提供医疗费用补偿的一种社会医疗保险制度。
（5）、社会医疗保险的基本原则：
强制性、社会性、保障性、公平与效率相结合、医疗保险基金专款专用、国家单位和个人三方合理分担费用、以支定收量入为出收支平衡略有节余、合理偿付费用
（6）、
责任主体
实施形式
保障对象
筹资渠道
保障水平
经营目的
社会保险
国家政府
强制
全体
三方负担
特定水平
非盈利
商业保险
商业保险公司
自愿
符合的个人或团体
个人负担
多层次保障
盈利
3、医疗保险科学体系
（1）、中国医疗保障体系构成：
医疗救助、社会医疗保险、商业健康保险（保障水平渐高）
（2）、相关学科：
保险学、社会保险学、卫生经济学、其他学科
（3）、医疗保险学科研究方法：
比较研究、调查研究、实验研究、数理统计和经济分析
第二章医疗保险系统
.掌握医疗保险系统概念；
.重点掌握现代医疗保险系统构成；
.重点掌握现代医疗保险系统各方关系及影响因素；
.重点掌握医疗机构的定义、地位和主要作用；
.重点掌握参保人的地位，医疗需求的特征；
.重点掌握医疗服务机构定义、作用、分类及特点；
1、医疗保险系统定义
（1）、系统：
指由若干相互联系、相互作用的要素组成，在一定环境中具有特定功能的有机整体。
特点：
系统各要素之间存在联系；系统各要素是运动的；系统功能﹥∑各要素功能；系统状态是可以转换和控制的。
（2）、医疗保险系统：
医疗保险系统是指围绕医疗服务的需求与供给以及医疗费用的筹集、管理与支付过程，并由此而产生的各方面、各种因素相互作用、相互依存而形成的一个有机整体，维持了医疗保险活动过程的进行。
（3）、被保险人和保险机构二者关系：
保险费的征缴；医疗服务机构的确定与选择；医疗费用的申请与补偿等。
影响方式：
参保方式；费率高低；补偿方式等。
（4）、被保险人和医疗机构二者关系：
医疗服务的选择与提供；部分医疗费用收取与支付等。
影响因素：
自由度；医疗费用；医疗服务水平等。
（5）、医疗机构和保险机构二者关系：
医疗服务范围的限定；医疗费用补偿形式的选择；医疗服务质量的监管等。
影响因素：
医疗服务范围、项目；支付方式等。
（6）、政府与其它三方四者关系：
政府为主体；对其它三方进行管理和监督。
影响因素：
相关政策；监管力度等。
2、医疗保险机构
（1）、医疗保险机构：
指的是在医疗保险活动过程中具体负责承办医疗保险费用的筹集、管理和支付等医疗保险业务的机构和组织，即医疗保险系统中的保险人。
地位及体现：
控制资金；监督管理性质：
非营利机构与商业保险公司区别：
运营目的；自主权限机构设置：
以地区为单位设置；以行业为单位设置；以市场需求为设置
具体任务：
参与制定政府医疗保险法规、政策和计划;筹集医疗保险基金;保证医疗服务的提供;支付医疗费用;监督和控制；管理医疗保险基金。
（2）、参保人：
医疗保险参保人即医疗保险系统中的被保险人，也可称为投保人。
地位及体现：
A.评价和衡量医疗保险制度
B.医疗保险资金的主要来源
（3）、参保人医疗需求和消费特征：
被动性；社会公益性；第三方付费；受医疗保险制度影响
3、医疗服务提供者
（1）、医疗服务提供者：
是指医疗保险机构需要支付其服务费用的各类与治疗疾病有关的医疗、护理、药剂等部门，包括个人和机构。
广义：
除以上部门以外，还包括防疫、妇幼、保健等部门或机构。
作用：
一是医疗保险质量的主要保证方。
（A.医疗服务质量B.医保工作质量）二是调控医疗保险资金的耗费。
（2）、医药机构：
是指为病人提供医疗药品的医药销售部门，主要是指药品零售店。
（3）、急救医疗机构：
专门对生命危急的病人立即组织人力、物力进行抢救性诊治的医疗组织。
（4）、护理机构：
是指为病人提供专业医学护理和卫生保健为主，辅以一定医疗和生活服务为内容的医疗机构。
（5）、康复疗养机构：
是指对伤残者、慢性病患者、急性病恢复期和手术后患者提供康复治疗的医疗机构
（6）、医疗服务提供者特征：
性质特殊性；地位垄断性；管理复杂性（高度科学和专业；不确定性；及时准确合理）
5、政府作用：
设计和规范保险市场；促进和协调医疗保险市场的发展；监督和控制医疗保险系统运行；参与和弥补医疗保险市场的不足。
第三章医疗保险市场
.熟悉和掌握医疗保险需求的概念；
.回顾效用理论相关知识；
.重点掌握医疗保险需求影响因素；
.回顾供给的概念；
.熟悉和掌握医疗保险供给的概念；
.重点掌握医疗保险供给影响因素；
1、医疗保险需求
（1）、需求：
需求是指居民户在某一特定时期，在每一价格水平时愿意而且能够买到的商品量。
（欲望+能力）
（2）、需求定理：
在其他条件不变的情况下，某商品的需求量与价格之间成反方向变动。
（3）、医疗保险需求：
指在特定时间内、特定价格水平下消费者愿意并且能够购买的医疗保险的数量。
（4）、效用：
是指商品满足人的欲望的能力，或是消费者消费某种商品时所感受到的满足程度。
理解：
完全是一种主观心理感受，满足程度高，效用大；满足程度低，效用小。
（5）、疾病风险自留：
患病，遭受较大的经济损失；不患病，不遭受任何经济损失；Eu＝Pi·U1＋（1－Pi）·U3（注：
Eu:
预期效用；Pi:
患病概率。
）
（6）、边际效用：
消费者在一定时间内增加一单位商品的消费所得到的效用量的增量。
边际效用递减规律：
在一定时间内，在其它商品的消费数量保持不变的条件下，消费者从某种商品连续增加的每一消费单位中所得到的效用增量，即边际效用，是递减的。
2、医疗保险供给
（1）、医疗保险供给：
指在特定的时间、范围内，在特定的保险价格条件下，保险机构愿意并能够提供的保险产品的数量。
两个基本条件：
提供愿望；提供能力
（2）、医疗保险提供者特点：
1）、纯保费是保险产品生产成本的主要组成部分
2）、医疗费用支出受医疗提供者影响
3）、医疗保险产品供给有限
4）、医疗保险供给机构具有融资功能
（3）、影响医疗保险供给因素：
医疗保险费率；医疗保险成本；承保能力；缴费能力；其它（政府、管理因素等）
3、医疗供给平衡
（1）、医疗保险市场：
指进行医疗保险商品交易的场所或领域的总称，是保险经济活动与市场机制的有机结合体。
特点：
契约性；期限性
（2）、市场机制：
就是价值规律、供求规律和竞争规律之间相互制约而形成的自动协调经济运行的方式。
（3）、医疗保险供求关系：
1）、医疗保险供给与需求的均衡医疗保险供给量=医疗保险需求量
2）、医疗保险供给大于需求；3）、医疗保险供给小于需求
（4）、医疗保险市场的问题：
1）、逆向选择
2）、道德风险
3）、风险选择
第四章医疗保险基金的筹集
.掌握医疗保险基金的概念和特征；
.熟悉和掌握医疗保险基金与其他基金的区别；
1、医疗保险基金概述
（1）、医疗保险基金：
是指通过法律或合同的形式，由参加医疗保险的企事业单位、机关团体或个人在事先确定的比例下，交纳规定数量的医疗保险费汇集而成的一种资金。
（2）、医疗保险基金基本特性：
强制性；互助共济性；一定公益福利性；纪念会对象特定性；增值性与医疗保险基金的区别：
一个现收现付一个储蓄积累
2、医疗保险基金筹集原则及标准
（1）、筹集原则：
多方负担原则；以支定收、量入为出、收支平衡、略有节余；相对稳定原则；基本保障原则
（2）、基金的多方负担：
国家（体现国家的职能，维护社会稳定增长）；单位（体现雇主责任，维持生产力的持续）；个人（扩大医疗保险资金来源，明确单位和个人的责任，增强个人自我保障意识，避免医疗资源的浪费）
3、医疗保险基金筹集方式
（1）、筹集渠道：
国家补助；单位缴费；个人缴费；罚没的滞纳金；利息及收益；其它
对象分：
政府全额负担；政府和个人负担；三方分担；单位和个人分担；个人全部负担
从征集方式分：
税收式；强制收费式；储蓄帐户式；自愿投保式
（2）、缴纳的方式：
缴纳固定保险费；与工资挂钩；与收入挂钩；按区域缴纳
4、医疗保险基金筹集程序
（1）、筹集中出现的问题：
逆选择；参保单位不如实申报工资总额；保险费不能及时到位
（2）、解决方法：
加强教育宣传；严格把好参保单位的参保审核关；强化医疗保险基金征集的催款工作
第五章医疗保险费用支付与控制
.掌握医疗费用支付的分类及内容；
.重点掌握供方医疗费用支付方式及内容；
.重点掌握需方医疗费用主要支付方式；
1、医疗保险费用支付
（1）、定义：
参保人交纳保险费后，保险机构依照保险合同的规定给付被保险人因患病而发生的医疗费用，或者补偿医疗服务提供者为参保人提供适宜服务所耗费的卫生资源。
（2）特点：
1）、改变了医患双方直接交换的模式
2）、医疗费用支付关系是一种法律关系
3）、医疗费用补偿是有限的（覆盖范围，保障对象，基金筹集）
（3）、原则：
1）量入为出，收支平衡
2）、成本效益原则
3）、符合保险合同规定
4）、按时，足额，合理
1）作用：
1）减轻被保险人因疾病造成的经济负担
2）维持医疗保险基金的收支平衡
3）调节供需双方的行为
4）、决定医疗保险政策的走向
5）、合理配置医疗保险资源
2、医疗保险费用支付方式
（1）、支付水平：
全额偿付；部分偿付（二者优缺点）
（2）支付对象：
向被保险方支付，即被保险人接受医疗服务时，先由被保险人向医疗服务机构付费，然后按保险合同条款规定的偿付范围何偿付比例从医疗保险机构报销医疗费用。
向医疗服务提供者支付，即医疗保险机构按照医疗机构的服务数量与服务内容，直接向医疗机构支付费用。
（3）、支付时间：
预付制，即在医疗服务发生之前，医疗保险机构按预先确定的支付标准，预先向医疗服务提供者支付费用。
后会制，是指在医疗服务发生之后，医疗服务提供者提供的医疗服务数量和质量支付费用。
3、医疗保险供方费用偿付方式
（1）、按服务项目付费：
是指对医疗服务过程中的每一个服务项目都制定价格，患者在接受医疗服务时逐一对服务项目付费或计费，然后由医疗必须机构向患者或医疗机构偿付费用。
特点：
必须对每一服务项目确定价格，并按每个服务项目总量进行偿付。
优点：
①适用范围广
②对医疗服务提供者的补偿较完全
③利于调动供方积极性
④患者一般较满意
缺点：
①容易刺激供方诱导需求
②管理成本较高
（2）、按病种分类付费：
优点：
①费用控制效果好于按项目付费
②促使医疗服务供方降低医疗服务成本
③利于提高资源利用率
④偿付计算简单，费用审核简单
缺点：
①操作难度大，管理成本高
②可能影响医疗服务质量
③不利于医院长期发展
④病种费用偿付标准的调整需要经常化
（3）按服务人次付费：
称为按平均定额付费，即首先由医疗保险机构制定每一门诊人次或每一住院人次的费用偿付标准，然后医疗保险机构根据医院实际提供的服务人次向医院支付医疗费用。
优点：
①费用控制效果好于按项目付费
②能促使医疗服务供方降低医疗服务成本
③利于缩短住院时间
④偿付计算简单，费用审核简单
缺点：
①费用偿付标准离散程度较高
②存在诱导需求和分解服务人次
③医患间矛盾较突出
（4）、按住院床日数付费：
是指医疗保险机构预先确定每一住院床日偿付标准，然后根据医院提供的实际住院总床日数，计算出总偿付金额。
优点：
①费用控制效果较好
②有利于减低医疗服务成本
③简单易行
缺点：
①诱导住院
②病床利用率低
③延长住院日
（5）、总额预算制：
由医疗保险机构，或由保险机构与医院共同协商确定每一医院的年度总预算。
优点：
①费用控制效果最好
②使医疗服务供方降低成本
缺点：
①适用范围狭窄
②合理确定预算总额难度大
③助长医院惰性
（6）按人头付费：
医疗保险机构按合同规定的时间，根据医院服务的人口数和每一服务对象的偿付定额标准，预先支付一笔固定的费用，在此期间，医院提供合同规定的服务均不再另行收费。
优点：
①费用控制效果较好
②适用范围广
③促使医院开展预防保健
④监督审核较容易，管理费用较低
缺点：
①牵扯到利益调整，较复杂
②可能出现就医等待、服务效率低下
（7）、以资源为基础的相对价值标准偿付：
以资源消耗为基础、相对价值为尺度，来偿付医生劳务费用的方法。
医疗服务投入的资源要素：
①医生劳动投入量②业务成本③专业培训的机会成本
优点：
①使各项服务得到合理的补偿
②刺激医生提供诊断和管理性服务
③改变各专业服务补偿水平不公的现象
缺点：
①未考虑医生能力和病情的严重程度
②未考虑治疗效果
（8）、按工资标准偿付：
主要根据医疗服务人员提供服务的时间，以定期发放工资的形式来补偿其人力资源耗费。
优点：
①利于控制人力总成本
②医务人员收入保障程度高，合作程度高
缺点：
①会影响医疗服务质量
②可能会出现推诿现象
3医疗服务效率低
4、医疗保险需方费用偿付方式
（1）、起付线：
又称扣除保险，是指被保险人就医时，其医疗费用在某个标准数额以下的部分由参保人自付，保险机构只支付这个标准以上的部分。
（年度费用起会线法，单次就诊费用起会线法，单项目费用起会线法）
优点：
①减少小额赔付，降低管理成本；
②控制小额费用，减少浪费；
③有利于保障大病风险。
缺点：
确定合理的起付线标准难度大！
过高：
过度医疗需求；
过低：
保障不足，影响参保率和参保积极性。
（2）、按比例分担法：
又称共付医疗保险，即保险机构和被保险人共同按一定比列分担医疗费用。
优点：
①简单直观，易于操作；
②增加投保人责任，利于控制费用。
缺点：
①合理确定自负比例难度大；
过高：
保障不足，抑制合理医疗需求；
过低：
约束力小，难以控制费用；
②公平性欠佳。
（3）、封顶线：
又称最高限额医疗保险，指保险机构为参保人员规定一个医疗保险基金支付的最高偿付限额。
优点：
①保障基本医疗需求；
②控制高额医疗费用；
③鼓励参保人注重预防保健。
缺点：
大病、重病保障不足！
（4）、最高自付限额：
指被保险人在一定时间内自付的医疗费用达到一定额度后，就不再自付应该自付的医疗费用。
（5）、混合支付：
起付线+比例共担+封顶线
5、医疗保险费用控制
（1）、费用增加：
需求增加合理（人口老龄化，疾病模式的改变，人们自我保健意识的增强）不合理（超前消费，浪费严重）成本推动合理（医疗科学技术的发展，物价上涨）不合理（宏观管理不力造成医疗机构和服务人员过剩，盲目追求高新尖设备造成浪费，药品市场混乱药品价格偏高）管理不善
（2）、医疗费用的控制：
需方控制措施：
①费用分担；②缩小报销范围；
对节约者予以奖励；
对超额费用征税；
⑤加强费用意识教育；
⑥加强预防保健。
供方措施：
①卫生服务机构与人力控制；
②卫生服务项目与内容控制；
③服务供给量的控制；
④增加非住院保健项目；
⑤加强医疗服务监督；
⑥采用合理的费用支付方式
第六章医疗保险管理与监督
.掌握医疗保险监督管理体系；
.掌握医疗保险监督概念与功能；
.重点掌握医疗保险监督的原则、方式和内容。
1、医疗保险监督概述
（1）、医疗保险监督管理：
指通过法律手段（医疗保险实施主体依据相关法律规定对医疗保险市场进行规范和管理）、行政手段（政府主管保险业的部门以行政手段对保险市场进行管理）以及行业手段（通过医疗）保险行业内部的规章制度，对自身的行为进行自我监督
对保险市场的主体、秩序和行为进行的监督和管理。
（2）、主要内容：
行政管理，法律管理，基金管理，医疗服务管理，其它管理
（3）主要作用：
提高资源利用效率、保证医疗服务公平
2、医疗保险行政管理
（1）、定义：
国家和政府通过指定法律、法规来对医疗保险制度进行计划、组织协调、实施、控制和监督检查等
（2）、医疗保险管理层次：
行政管理部门（负责制定保险政策、规划，加强监督指导）执行机构（负责保险基金的收支运营和管理,经办医疗保险的具体业务）监督机构（负责对医保政策、法规执行和基金使用、管理工作情况进行监督）
（3）医疗保险管理体制：
指国家对医疗保险机构采取的管理制度、法规和方法的总称，包括管理机构的设置、管理权限的划分、调控方式的选择等。
（4）、执行体制：
社会保障部门主管模式：
由社会保障部门统一制定有关方针、政策，负责筹集和管理资金，组织并提供医疗服务。
优点：
①利于有限资源充分利用；
②费用控制效果好。
缺点：
①重复设置；
②医疗服务供方自主权限小；
③患者选择余地小。
卫生部门主管模式：
卫生部门既负责医疗卫生服务的提供，又负责分配医疗资源、组织提供医疗服务。
优点：
①区域卫生规划、机构设置合理；
②医疗卫生资源利用效率高；
③公平性好。
缺点：
①受政府政策和财政影响大；
②需要完善的预算分配制度。
医保、卫生部门合作模式：
政府不直接管理，只制定强有力的法律框架，在这个框架内，各机构有自主权。
优点：
①灵活性好；
②卫生资源利用率高；
③患者自主选择自由度高。
缺点：
①需要有成熟的医疗保险市场；
②需要完善的监督体系。
3、医疗服务管理
（1）、定义：
医疗服务是指医疗技术人员个体或群体对其医疗服务对象进行的专技术活动。
（社会预防
、医疗诊治、社区医疗保健）
（2）、定点医疗机构的审定：
确定原则：
1兼顾专科与综合、中医与西医，注重发挥社区卫生服务机构的作用；
2促进医疗卫生资源的优化配置，提高利用率；
3合理控制医疗服务成本和提高质量。
4方便参保人员就医并便于管理；
申请资格：
1综综合、中医、中西医结合、民族、专科医院；
2合、中医、中西医结合、民族、专科门诊部；
3各类诊所、医务室；
4专科疾病防止所；
5经地级以上卫生行政部门批准设置的社区卫生服务机构
1就具条件：
符合区域卫生规划；
2符合医疗机构评审标准；
3有健全和完善的服务管理制度；
4严格执行各级物价政策，经监督检查合格；
5严格执行医疗保险政策，配备必要的专业人员。
6中心卫生院、乡镇、街道卫生院、妇保院；
资格认定：
劳动保障行政部门
协议期限：
一般为一年
1定点医疗机构协议内容：
服务人群；
2服务范围；
3服务内容；
4服务质量；
5医疗费用结算方法；
6医疗费用支付标准；
医疗费用审核与控制
（3）、定点药店的审定：
定点药店，是指通过劳动保障行政部门审定并与医疗保险经办机构签订合同，为职工基本医疗保险参保人提供处方外配服务，并承担相应责任的零售药店。
1.定点药店资格条件：
①持有《药品经营企业许可证》、《药品经营企业合格证》和《营业执照》，经药品监督管理部门年检合格；
②遵守《中华人民共和国药品管理法》及有关法规，制度完善；③严格执行各级药品价格政策，经监督检查合格；④具备及时供应、24小时提供服务的能力；⑤能保证营业时间内至少有一名药师在岗；⑥严格执行医保有关政策。
2.审批机构：
医疗保险经办机构
3.协议内容：
①服务人群；
2服务范围;
3服务内容；
④医疗费用结算方法；
医疗费用审核与控制。
（4）、基本医疗三大目录管理：
1）、药品目录：
基本条件：
临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、供应充足指导思想：
保证城镇职工的基本医疗需求、保证基本医疗保险基金的收支平衡权限划分：
劳动和社会保障部制定、增补、调整《目录》；各省、自治区、直辖市可对乙类名录进行调整（不超过15％）基本结构：
西药
升级会员 