药品零售企业变更申请材料样本.docx

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药品零售企业变更申请材料样本

XXX药店

《药品经营许可证》变更

申

请

资

料

联系人：

李XX

联系：

137XXXXXXXX

申请日期：

****年**月**日

[注:

申请材料应完整、清晰，有签字或盖章，并使用A4纸打印一式三份，按照申请材料审查单顺序依次摆放。

]

参考式样1

关于XXXX药店

变更《药品经营许可证》的申请

钦州市食品药品监督管理局:

本店位于钦州市**县〔区〕**镇**街**号自宅〔**出租铺面〕，由于******的需要，现决定变更****，〔附对变更事项的说明〕。

取得变更许可后，本人一定守法经营，配合食品药品监督管理部门做好监督管理工作,确保人民群众用药安全有效。

特此申请,恳请批准！

申请人（签字）:

联系:

****年**月***日

参考式样2

受理编号：

药品经营企业（零售、零售连锁）

事项变更申请表

企业名称：

******药店

申请人：

***

填报日期：

****年**月**日

受理部门：

受理日期：

年月日

药品经营企业〔零售、零售连锁〕事项变更申请表

项目

原核准登记事项

申请变更登记事项

企业名称

企业地址、面积

仓库地址、面积

法定代表人

企业负责人

质量负责人

质量机构负责人□

处方审核员□

经济性质

经营方式

经营范围

隶属单位

谨此确认以上所填内容不含虚假成分。

法定代表人签字：

年月日

注：

1、填完原登记事项的栏目，申请变更登记事项未变更的不填。

2、企业地址填写市〔县〕、街道名称、门牌号。

药品经营企业〔零售、零售连锁〕事项变更

提交文件、证件目录

序号

文件、证件名称

有关说明

页数

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

谨此确认，本表所填内容不含虚假成份。

申请人签字：

年月日

联系：

注：

在“有关说明”栏应注明提交的文件、证件地原件还是复印件

变更事项相关证明材料

参考式样3

新地址周边环境及卫生情况说明

******药店，位于*****市（县）******镇*******路（街）******号（或*******出租铺面），营业面积约为****平方米；该地址原为****，周边是〔超市、装修公司、****〕，30米范围内没有污染源。

特此说明！

******药店〔公章〕

负责人签字：

****年**月**日

参考式样4

个人简历

姓名

　黄××

性别

男

身份证号

出生年月

　×年×月

民族

汉

户籍所在地

广西南宁市

联系方式

　南宁市××路××号

住宅

　〔0771〕1234567

手机

教育状况〔最高学历〕

毕业学校

专业

学历

毕业时间

学制

　××大学

　××

大专

×年×月　

3年　

工

作简历

工作时间段

工作单位

所在部门

职务

　1987年9月-1997年7月

　××医院

　制剂室

化验员

　1997年8月-2001年12月

××医院

　制剂室

主任

　2002年1月-2004年10月

××医药

质量管理部

　部长

　2004年11月至今

　××医药

　总经理室

总经理

本人声明，以上所填内容不含虚假成分，并愿承担相关法律责任。

　本人签字：

年月日

《药品经营许可证》正副本原件

《药品经营质量管理标准认证证书》原件

XXXX药店

申请材料真实性的自我保证声明

本企业申请变更，特申报以下材料：

1.变更事项申请报告；

2.《药品经营许可证》变更事项申请表；

3.*********〔变更事项相关材料，根据实际情况填写〕

4.《药品经营许可证》正副本原件，《药品经营质量管理标准认证证书》原件和复印件。

上述申报材料的内容和所附资料均真实、合法。

如有不实之处，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。

法定代表人签字：

企业负责人签字：

质量负责人签字：

〔公章〕

年月日

附件：

法定代表人〔负责人〕授权委托书式样

授权委托书

（行政许可事项）

委托人：

工作单位：

职务：

联系：

被委托人：

身份证号码：

工作单位：

职务：

联系：

：

兹委托__________在___________食品药品监督管理局________________办理_________________________________________________事宜。

授权范围：

□1、接受行政机关依法告知的权利。

□2、代为提交申请材料、更正、补正、补充材料的权利。

□3、代理申请人行政许可审查中的陈述和申辩的权利。

□4、签收________________________________批件的权利。

□5、其他权利___________________________。

委托期限自_________年_______月_______日至_________年_______月_______日。

〔单位公章〕

委托人：

被委托人：

年月日年月日

注：

1.已授权的请在□中打“√”，未授权的请在□中打“×”。