三甲评审案例条款346款.docx

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三甲评审案例条款346款

三甲评审需提供的案例条款（共计346款）

第一章：

坚持医院公益性：

序号

条款目录

案例要求标准

拟达标准

提供案例情况

1.1.1.1

医院至少提供2个案例，体现医院功能、任务、定位达到卫生行政部门设置标准要求。

1.1.2.1

【C】医院至少提供2个案例，说明医院承担辖区（全省范围）急危重症和疑难疾病的处置能力，评价医护人员的技术能力与处置水平是否与其应承担的功能、任务相适应，各种急危重症和疑难疾病的处置技术应用符合国家规范标准要求，符合率100%。

1.1.4.1

医院至少提供2个案例，说明医院与医技科室实验室项目采取系列管理措施，达到了集中设置、统一管理、资源共享的目标，取得了一定的效果。

1.2.1.1

【C】、医院至少提供2个案例，说明医院文化建设、服务宗旨、院训和发展规划均体现坚持公立医院公益性，充分调动职工的积极性，把维护人民群众健康利益放在第一位，得到职工、群众与政府的高度肯定。

【B】医院至少提供2个案例，说明医院在深化公立医院改革，增强公立医院公益性方面所采取的措施，为缓解人民群众“看病贵、看病难”起到了一定的效果。

【A】医院至少提供4个案例，说明医院在深化公立改革方面取得了具体的成效（便民惠民、就医模式改革、临床路径管理、支付方式改革等），有实例和相关的统计数据为证，改革的效果得到卫生行政部门的认同，达到了预期的目标，符合率100%。

1.2.2.1

医院至少提供2个案例，说明通过定期征求意见，不断改进工作，使每个培训学员都学有所获，业务水平与专业技能明显提高，达到预期的目标。

1.2.4.1

【B】医院至少提供2个案例，说明医院从系统管理、流程再造等方面。

逐步形成多部门协作机制平台，各项整改措施形成月检查、季考评、半年总结等评价考核机制，服务流程体现以病人为主线，强调“三贴近”（贴心、贴身、贴实），工作效率提高体现在挂号、收费、取药等多个环节，明显缩短了患者诊疗等候时间，平均住院日有所下降。

1.3.1.1

【A】医院至少提供2个案例，说明：

1、通过三年对口帮扶，使受援县医院整体达到二级或相当于二级甲等医院水平；2、被重点扶持的专科技术项目服务能力明显增强，与三年前相比，新增技术项目≥10项，且医技科室支持服务能力得到相应提高。

序号

条款目录

案例要求标准

拟达标准

提供案例情况

1.3.2.1

【A】医院至少提供2个案例，说明医院采取对口支援的方式，按照受援医院的具体情况，安排相应的技术骨干到基层医院，或免费接受受援医院的专业技术人员来院进修学习，无条件接受政府指令性的全科医师培训等基层卫生人才培养项目，取得看较好的效果，得到基层医院的认同。

1.3.3.1

【C】医院至少提供2个案例，说明医院对特定传染病的特定人群实行医疗救助。

1.3.4.1

B、A

【B】医院至少提供3个案例（特殊人群、特殊病种、群体性事件救治），说明医院通过建立多部门、多科室间的协调机制，采取措施保障服务流程通畅，使患者连贯、及时、有效地救治。

【A】医院至少提供1个案例，说明医院持续改进相关工作流程，使医疗救治工作达到相关规定要求，取得较好社会效益。

1.3.7.1

【B】医院至少提供1个案例，说明医院在落实信息报送责任制度反面的制度落实情况，提供对问责人员处理的执行凭据。

1.4.1.1

【C】医院至少提供2个案例，说明医院接受政府或卫生行政部门指令，完成突发公共事件的医疗救援与突发公共事件的防控工作的情况。

1.4.2.1★

【B】医院至少提供1个案例，说明医院在信息报告和信息发布方面的制度执行情况；解析医院应急队伍垂直和水平关系图，包括后勤系统和医学装备部门的支持，证明能确保应急行动的协调和高效。

1.4.3.1★

【B】医院至少提供1个案例，说明根据对医院灾害脆弱性分析，协调政府有关部门，定期评价与调整增强医院承受能力的策略，落实相关防范措施，每半年组织一次对应急能力、防范措施落实效果的检查，提高医院应急管理水平，增强应急反应能力。

【A】医院至少提供2个灾害脆弱性重点案例或场所，现场评估医院对灾害脆弱性与承受能力预测分析的准确度，评价相关措施是否执行并有效，应急预案是否具有可操作性及有效性。

近3年无重大灾害性危害事件发生。

1.4.3.2★

【A】医院至少提供1个案例，说明医院在进行检查评估的基础上，征求部门、临床科室和卫生行政部门的意见，每年修订总体预案和专项预案，使预案更加具有实用性、可操作性。

序号

条款目录

案例要求标准

拟达标准

提供案例情况

1.4.4.2

【A】医院至少提供1个案例，说明医院在突发停电时，各部门配合，紧急启动应急预案，保障重点单位供电，未出现任何不良后果。

1.6.3.1

B、A

【C】医院至少提供3个案例，说明近10年内医院有5个以上自主创新的适宜技术项目得到推广或院级研究成果转化实践应用或引进技术，在提高临床诊疗水平所发挥的作用。

【B】医院至少提供2个案例，说明10年内医院至少有2项省部级研究成果转化实践应用，取得了一定的社会效益

【A】医院至少提供1个案例，说明10年内医院至少有1项国家级研究成果转化实践应用，取得较好的社会效益

1.6.4.1

B、A

【B】医院至少提供1个案例，说明研究者与申办者派遣的监察员或稽查员协调配合，接受相关监察、稽查及药品监督管理部门的稽查和视察，规范了相关行为，不断改进各项工作。

【A】医院至少提供3个案例，说明10年内医院至少有3个项目药物临床试验完整、规范完成，取得了真实、可靠的试验数据，试验资料完整，得到申办者和药品监督管理部门的好评。

第二章医院服务：

序号

条款目录

案例要求标准

拟达标准

提供案例情况

2.1.2.1

B、A

【B】医院至少提供2个案例，说明通过建立中长期预约号源统一管理和协调的机制，号源管理基本规范，预约诊疗起到了预期的作用。

【A】医院至少提供1个案例，说明医院或科室定期对预约诊疗工作进行分析，持续改进措施落实到位，预约工作得到卫生行政部门的书面表扬。

2.2.1.1

B、A

【B】医院至少提供1个案例，说明在门诊重点区域和高峰时段，通过采取有效措施，保障门诊诊疗秩序和连贯性。

【A】医院至少提供1个案例，说明医院不断加强门诊管理，定期评估管理效率，改进管理方式，门诊管理水平得到持续改进。

2.2.3.1

C、A

【C】医院至少提供1个案例，说明医院根据门诊流量实时监测的情况，随时调配出诊医师和收费、药房人员，并形成门诊与铺助科室之间的信息沟通，缩短患者排队与等候时间。

【A】医院至少提供1个案例，说明医院每季度对门诊就诊情况进行分析，采取相应措施，完善就诊患者分流与疏导，保证门诊工作秩序，方便患者就诊。

2.2.3.2

【A】医院至少提供1个案例，说明医院启动应急预案后，相关部门能按预案要求积极响应，协调配合，达到预期的效果。

2.2.4.1

【A】医院至少提供2个案例，说明医院将相关的多种专业科室整合在一起，建立一站式多学科综合治疗门诊，使各学科互相合作、互相补充，促进诊治的规范化、科学化，提高诊疗水平和疗效，使患者得到实惠。

2.2.5.1

【A】医院至少提供1个案例，说明医院按照门诊质量管理的相关规定，加强对门诊服务质量的管理，每月开展门诊服务质量监测评价，并将质控指标进行统计分析，找出门诊各环节存在的质量问题，持续改进，取得了较好的效果。

2.3.1.2

【A】医院至少提供1个案例，说明医院通过建立急诊培训考核机制，不断提高医务人员急救能力与水平，急救成功率有明显的提高。

2.3.2.2★

【A】医院至少提供1个案例，说明医院实施重点病种管理制度，加强急诊科与相关科室的协调配合，形成急救工作的合力，重点病种抢救能力与水平不断提高，重点病种的急诊抢救成功率明显提高，取得较好的社会效益。

序号

条款目录

案例要求标准

拟达标准

提供案例情况

2.3.3.1

B、A

【B】医院至少提供2个大规模（3人以上同时同因急诊救治）抢救的案例，有登记、总结分析与效果反馈材料，并对总结发现的不足，提出针对性的改进措施，使大规模救治能力与水平得到持续提高。

【A】医院至少提供1个案例，说明在重大突发事件应急医疗救援的组织协调、部门配合、应急处置、急救能力与水平等方面的应对能力与水平，并通过不断持续改进，每年都有新亮点，得到卫生行政部门的书面表扬或嘉奖。

2.4.1.1

C、A

【C】医院至少提供4个案例。

说明：

1、留观、入院、出院、转科、转院等环节的服务流程符合患者的要求，各项规定、制度落实，方便患者就诊；2、在某一科室没有空床或医疗设施有限时，医院有相应的应对措施，在保障医疗安全的前提下，能及时安排患者入院、转院、转科，使患者得到及时、有效的治疗。

【A】医院至少提供1个案例，说明在不断改进服务流程方面所做的工作，以及取得成效。

2.4.2.1

【A】医院至少提供1个案例，说明医院从制度、流程、设施等方面，采取一系列相配套的改进措施，使急诊入院服务更人性化，得到患者的好评。

2.4.2.2

【A】医院至少提供1个案例，说明从制度、流程、设施等方面，采取一系列相配套的改进措施，使入院、出院服务更加贴近患者的需求，更加人性化，得到患者及其家属的好评。

2.4.3.1

【A】医院至少提供1个案例，说明采取改进转科、转诊服务的措施，转科、转诊流程更加符合患者需求与医疗管理规范，取得了患者、医务人员“双满意”。

2.4.4.1

【A】医院至少提供2个案例，说明医院在持续改进健康教育和随访预约管理等方面所做的工作，及所取得的成效。

2.5.1.1

【A】医院至少提供2个案例，说明医院在改进基本医疗保障管理方面所采取的措施，特别是在便民利民方面所取得的成效。

2.5.2.1

【A】医院至少提供1个案例，说明在宣传基本医疗保障制度、国家基本药物和适宜卫生技术方面所作的工作，特别是让患者优先选择基本医疗、基本药物和适宜技术等方面所采取的有效措施及取得的成效。

2.5.3.1

【A】医院至少提供1个案例，说明医院在保障参保人员权益，强化患者知情同意方面所做的工作及取得的成效。

序号

条款目录

案例要求标准

拟达标准

提供案例情况

2.6.1.1

【A】医院至少提供1个案例，说明医院在保障患者及家属对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等方面有知情权与选择权等方面所做的工作，所取得的成效。

2.6.2.1

【A】医院至少提供1个案例，说明医院在知情告知方面的工作效果及患者或亲属对工作的满意度，以及采取的持续改进措施对医院发展所产生的效果。

2.6.3.1

【A】医院至少提供1个案例，说明医院通过加强对医务人员相关方面能力与技巧的培训，多数医务人员能使用患者易接受的方式，易懂的语言，加强与患者及亲属的沟通，构建了和谐的医患关系，取得了成效。

2.6.4.1

【A】医院至少提供1个案例，说明医院对实验性临床医疗项目实行严格监管，对发现的问题，落实整改措施，并持续改进相关工作，去得了一定的成效。

2.6.5.1.

【A】医院至少提供1个案例，说明医院在保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰方面所采取的措施，通过持续改进，工作得到进一步落实。

2.7.1.1★

【A】医院至少提供2个案例，说明医院根据投诉反映的情况，认真查找工作中存在的问题，及时督促整改，较妥善地处置了投诉，通过进一步加强医院管理，杜绝了类似问题的发生。

2.7.1.2★

【A】医院至少提供1个案例，说明医疗纠纷的处置更加规范，医务人员防范医疗纠纷的意识增强，统计数据显示，医疗纠纷年发生起数呈下降趋势，体现持续改进有所成效。

2.7.2.1

【A】医院至少提供1个案例，说明职能部门通过每月对投诉案件进行整理分析，形成分析报告，并向科室与相关管理部门发出整改建议，科室、职能部门针对整改建议进行整改，构成持续改进工作系统，推进医院工作。

2.7.3.1

【A】医院至少提供2个案例，说明医院通过加强投诉管理，充分利用投诉对医院工作的监督机制，充分调动各方面对医院发展的关系与支持，提高患者与职工对医院满意度。

2.7.4.1

【B】医院至少提供1个案例，说明医院通过开展典型案例教育，提高了培训教育效果，医务人员职业责任感得到提升，防范医疗纠纷意识增强。

2.8.1.1

【A】医院至少提供1个案例，说明医院通过加强就诊接待与咨询服务，为患者就诊提供方便，提高了患者对医院的满意度。

2.8.4.1

【A】医院至少提供1个案例，说明医院采取保护患者隐私的措施，为患者就诊提供安全与方便，提高了患者对医院的满意度。

第三章患者安全

序号

条款目录

案例要求标准

拟达标准

提供案例情况

3.1.1.1

【A】医院至少提供两个案例，说明医院为提高对患者身份识别的正确性，不断改进识别方法，对减少患者识别错误，取得了一定的成效。

3.1.2.1★

【A】医院至少提供2个案例，说明医院为提高查对制度的执行率所采取的措施，由于在诊疗活动中落实了正确的查对方法，有统计数据说明，医疗差错率曾逐年下降趋势。

3.1.3.1

【A】医院至少提供2个案例，说明医院为提高对患者身份识别的正确性，在重点部门患者转接时采取了多种的识别方式，且不断进行改进，减少患者识别错误，取得了一定的成效。

3.1.4.1

【A】医院至少提供2个案例，说明医院为提高对患者身份识别的正确性，在重症医学病房强制性使用“腕带”识别，在其他病区推广使用，同时使用了带有可扫描自动识别的条形码的“腕带”识别患者身份。

由于采取多种方式，有统计数据说明，患者识别错误发生率逐年减少。

3.2.1.1

【B】从职能科室的检查记录中抽取1个案例，核查其提出的整改意见及整改落实情况，满意率100%。

3.2.2.1

B、A

【B】从职能科室的检查记录中抽取1个案例，核查其是否改进，改进效果满意率100%

【A】随机抽取2个临床科室，每个科室至少提供1个案例，说明执行使用口头医嘱的相关制度与流程的管理情况，通过采取随机检查的方式，落实了相关规定与流程。

3.2.3.1

B、A

【B】3、抽取1个职能部门的检查记录中有代表性的案例，跟踪其危急值报告与管理的流程及各项规章制度落实情况，满意率为100%

【A】医院至少提供2个案例，说明医院对于危急值的管理制度健全，报告和接收处置规范，不断完善报送方式，持续改进各个环节管理，取得一定的成效。

3.3.1.1

【B】抽取职能部门检查记录中发现问题，并提出整改意见中的1个案例，跟踪其整改效果及改进情况。

3.3.2.1

【B】看2个外科病区科室记录中反映职能部门现场检查的记录，从记录中抽取1个案例，核对其发现问题的真实、客观性，提出的整改意见是否有利于改进工作，整改落实的效果，满意率100%。

3.3.3.1★

职能部门，抽取发现存在问题的1个案例，评价其提出整改意见是否落实，整改效果是否满意，满意率100%。

序号

条款目录

案例要求标准

拟达标准

提供案例情况

3.5.2.1

【A】医院至少提供1个案例，说明医院在落实核对制度与程序方面所采取的措施，统计近3年没有因为核对失误而造成的医疗差错与事故，职能部门检查评价正确执行核对程序率100%。

3.6.1.1

【B】从检验、影像科室提供的“危急值”的临床追踪报告（时限为3个年度）中，抽取1个案例，评价“危急值”报告制度、流程、项目表的更新、完善情况。

职能部门是否组织相关会议（每季度至少1次），根据临床需要和实践总结，讨论危急值管理制度、工作流程及项目表执行中存在的问题，更新“危急值”报告制度、流程，完善项目表。

3.6.2.1★

【A】医院至少提供2个案例，说明网络系统具备自动监控功能，保障危急值能在规定时间内报告、处置，并能为责任追究和绩效考核提供依据。

3.7.2.1

【A】医院至少提供2个案例，说明医院职能部门对住院患者跌倒、坠床意外事件进行总结分析，严格执行高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估，早防范、早警示，使跌倒、坠床等意外事件发生率明显降低。

3.8.1.1

【A】医院至少提供1个案例，说明医院职能部门采取针对性的措施，加强对住院患者压疮发生风险分析评估的管理；医院在人力、设备设施等方面给予支持与投入，改善护理条件，提高防范水平，使压疮发生率明显降低。

3.8.2.1

【A】医院至少提供2个案例，说明职能部门、病区加强对住院患者预防压疮措施的管理与检查，严格执行高危患者入院时压疮评估，早防范、早警示，使压疮事件发生率明显降低，评审周期内无非预期压疮事件的发生。

3.9.1.1

【A】医院至少提供1个案例，说明医院及职能部门对医疗安全（不良）事件直报系统不断改进，并实行严格管理办法，核实每条记录，有效降低漏报率，年漏报率逐年下降。

3.9.3.1

【A】医院至少提供2个案例，说明医院高度重视医疗安全（不良）事件的报告、分析评估与整改措施的落实，充分利用信息化手段，实时网络直报，并对报告科室与人员给予鼓励。

3.10.1.1

【A】医院至少提供1个案例，说明职能部门加强对健康宣教、知情告知等方面工作的检查、评估，对发现问题提出整改意见，并跟进整改效果，患者及其亲属对诊疗活动的知情度大大提高，患者配合医疗的主动性也明显增强，医患关系更加和谐。

第四章医疗质量安全管理与持续改进

序号

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案例要求标准

拟达标准

提供案例情况

4.1.1.1

B、A

【B】医院提供至少2个案例，说明医院质量管理权责落到实处，从第一责任人到每个相关人员都因医疗质量与安全事件承担相应的责任，质量与安全持续得到改进。

【A】医院提供至少2起案例说明医院质量管理组织架构及职能体现了决策、控制、执行，有一定的效力。

4.1.1.2

【B】医院提供至少1个案例，说明运用质量与安全指标、风险数据、重大质量缺陷等资料对质量与安全工作实施监控，采取的措施、对策与执行情况。

4.1.1.3

【B】由2个临床科室至少各提供1个案例，了解其持续质量改进的工作流程与效果评价。

4.1.2.1

【A】医院至少提供2个案例，说明相关委员会按照工作计划与部署，督促对质量与安全的检查强化对整改效果的评价总结，各项工作规范执行到位，各相关委员会发挥了应有的作用。

4.1.2.2

【B】医院提供至少1个案例，说明医院每年针对新的管理目标，制订具体的措施，并能组织实施。

4.2.1.1

【B】从医院提供的相关报告和考核结果中抽取1个事例作为案例，核实考核办法、结果与实施方案中的规定相一致，符合率100%

4.2.2.2

【A】医院至少提供2个案例，说明医院对落实制度、规范、标准所采取的督导检查，取得了一定的效果，有统计数据与检查评估为证，对检查发现的问题，基本整改到位，再发生率为0.

4.2.2.3

【B】医院至少提供2个案例，说明规范、指南执行过程中，采取院科二级督导检查方式，及时发现问题、限期改正，对个人重复发生的问题，利用诫勉谈话等方式，使整改的成效更加明显。

4.2.4.1

A、B

【A】医院至少提供1起医疗风险事件预警案例，评价预警通告有效性。

【B】医院至少提供1个案例，说明医院在医疗风险的防范流程执行、检查、反馈、改进的措施落实情况，落实率100%。

4.2.5.1

【B】医院至少提供2起案例，说明医院将管理工具运用于日常质量管理活动取得的效果。

4.2.5.2

【B】科室（临床、医技科室各1个）至少提供2个案例，说明科室每月至少开展1次质量管理的活动，并能利用质量管理工具，分析找出质量管理中存在的问题。

序号

条款目录

案例要求标准

拟达标准

提供案例情况

4.2.6.1

【A】医院至少提供2个案例,说明员工经过培训，在改进质量管理工作方面所发挥的作用，医疗质量持续得到改进。

4.2.7.1

【B】医院至少提供2个案例，说明职能部门能运用数据库提供的资料,开展质量管理活动。

4.3.1.2

【B】医院至少提供1个案例，说明医院各部门在医疗技术应用与管理上的相互协调、管理职责履行情况，并能提供至少一年的监控数据资料（主要针对二类以上医疗技术）。

4.3.2.1

【A】医院至少提供2个案例，说明：

1.医院管理部门对高风险技术项目的准入、监管、评价情况。

2.职能部门对医疗技术的应用相关制度落实情况的监督检查效果，没有出应用未经批准的项目的现象，各级各类专业人员按批准权限实施临床医疗技术。

4.3.3.1

？

【B】从职能部门的检查报告中，抽取1个事例作为案例，追踪其检查的方法，提出的整改意见，及整改措施落实情况，整改执行率为100%。

4.3.3.2

？

【A】医院提供至少2个案例，说明医院在新技术使用监管上所采取的措施，实施了新技术的动态管理，使监管更具有效性、规范性。

4.3.5.1★

【B】医院提供至少1个案例,说明医院对高风险技术操作监管的情况。

4.3.5.2★

【B】医院提供至少1个案例,说明对诊疗操作的资格许可授权实行动态管理，有成效。

2从职能部门的检查评价报告中，抽取1起复评（或取消）授权的事例，追踪审核批准、复评（或取消）的程序、考核标准及落实情况，评价实施效果的满意度100%。

4.4.1.1

【B】医院提供至少1个案例,说明相关科室之间的分工与协调机制。

4.4.2.1

B、A

【B】医院至少提供2个实施临床路径管理的案例，说明其遵循路径依据了循证医学的原则，对本院相关疾病临床经验的收集、总结有帮助。

【A】医院至少提供3个案例，说明有部分路径文本结合了医院临床工作的实际，有较强的实际意义与可操作性。

专家评估实施临床路径病种具有循证医学价值的路径所占比例≥50%

4.4.3.1

？

【B】从医疗、护理、

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