家长告知书doc.docx
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家长告知书doc
附件1
家长告知书(模板)
尊敬的×××家长:
您好!
您的孩子×××同学是我院×××系×××年级×××专业的学生。
作为学生的家长和法
定监护人,您有责任和权利了解您的孩子在学院的学习生活情况。
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×××同学近一段时间来出现了一些情绪及行为异常情况,出于关心学生健康、促进学生
发展的目的,学院现将×××同学在院的一些情况和可能出现的结果告知于您:
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×月×日——×月×日,宿舍同学向辅导员老师反映,×××同学在宿舍内经常做出异常
举动⋯⋯
×月×日上午×点,××老师与其谈话,⋯⋯
×月×日×点,心理中心××老师对他进行心理咨询,发现⋯⋯
×月×日×辅导员老师×××通知您,⋯⋯
×月×日,×××同学被送往×××医院,经医院诊断,×××同学患有××疾病,医院
建议⋯⋯
为此,特向您提出以下建议和要求:
⋯⋯
以上情况,特此告知。
中山大学新华学院××系
年月日
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
回执联(模板)
我(儿子/女儿)现就读于中山大学新华学院级专业班,
学院已告知其存在问题,并建
议,作为家长我们想,学院已尽到
告知与建议义务,期间由于该问题产生的一切后果由家庭负责。
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家长签名:
日期:
附件2
家长知情同意书
学生姓名:
年级专业:
学号:
家长姓名:
联系方式:
家庭联系地址:
根据我院学生精神障碍(心理障碍)学生患者管理的相关规定,当学生出现疑似精神障碍
或心理障碍,而家长拒绝带往就诊,或确诊有严重精神障碍或心理障碍而拒绝办理休学治疗的,
需签署此协议。
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1.您的子女近期出现的心理状况,辅导员老师已与您就
以上心理状况进行沟通,并已建议您带学生前往就诊及治疗;5PCzVD7H
2.您已知晓以上心理状况可能发展,并可能导致自我伤害、伤害他人或影响院园秩序的
状况发生;
3.您已知晓《精神卫生法》第二十一条规定,您有责任帮助有疑似精神障碍的被监护人
及时就诊,照顾其生活,做好看护管理;jLBHrnAI
4.您已知晓《精神卫生法》第二十八条第一款规定,您有权利将疑似精神障碍的被监护
人送往医疗机构就诊;
5.如该生正在服药治疗,您应督促其按时服药并定期复诊;
6.如发现该生心理状况变化或可能发生危险,您应及时告知学院;
7.在特殊情况下,如出现自伤、他伤、自知力缺失等,您同意授权学院强制对该生进行
必要保护和就医措施,您需要尽快赶到学院处理。
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签署此同意书意味着您知晓并同意以上条款,且承诺为该生可能发生的因其心理状况导致
的事故负责。
家长意见:
家长签名:
日期:
附件3
心理康复学生复学情况登记表
(心理咨询师填写)
填表人:
日期:
年月日LDAYtRyK
学生姓名性别学号联系方式
所在院系年级专业
辅导员辅导员联系方式
学生监护人监护人联系方式
家庭地址
休学原因
谈话记录
(可另附页)
签名盖章:
年月日
心理中心意
见
中山大学新华学院心理健康教育咨询中心制
附件4
心理康复学生复学情况跟踪表
(辅导员填写)
填表人:
联系方式:
日期:
年月日
学生姓名性别学号联系方式
所在院系年级专业:
监护人姓名监护人联系方式:
家庭详细地址(邮编):
学生休学详细原因:
学生就医、服药情况:
学生复学时情况(是否有三级甲等以上医院出具的证明等):
学生目前状况(学习、日常生活、人际交往、精神状态等方面):
中山大学新华学院心理健康教育咨询中心制
附件5
心理危机个案工作记录表
(心理咨询师2天内填写)
编号:
填表人:
日期:
年月日Zzz6ZB2L
学生姓名性别年龄联系方式
所在院系年级专业
求助方式
A、主动求助B、老师转介C、同学转介D、家长转介
E、其他
危机发
危机问题
类型
生及干
预时间是否涉及
生命安全
危机结果
(症状表现、起因、过程、情绪及其他状况;相关资料是否已在心理中
心备案存档。
)
主要情况
签名:
院系干预
年月日
措施
心理中心
干预措施
(何时、向何位领导汇报,领导指示)
汇报情况
干预效果
反馈
备注
中山大学新华学院心理健康教育咨询中心制
附件6
心理危机个案工作记录续表
(心理咨询师4天内填写)
编号:
填表人:
日期:
年月日dvzfvkwM
学生姓名性别年龄联系方式
所在院系年级专业
求助方式
A、主动求助B、老师转介C、同学转介D、家长转介
E、其他
危机问题
类型
危机发
生及干
预时间
是否涉及
生命安全
危机结果
原因具体
分析
(后续状况;相关资料是否已在心理中心备案存档。
)
后续主要
情况
院系后续
干预措
签名:
年月日
施
心理中心
后续干预
措施
(何时、向何位领导汇报,领导指示)
后续汇报
情况
后续干预
效果反馈
备注
附件7
中山大学新华学院心理健康教育咨询中心制
学生心理问题危机事件情况调查表
(系2天内填写)
填表人:
日期:
年月日rqyn14ZN
姓名性别学号基本情况
院系年级专业
危机发生时间危机发生地点
危机结果A.死亡B.自杀未遂C.自伤D.伤人E.无严重后果
(可以附件形式附于本表后)
心理危机
情况简要
陈述
干预措施
(何时、向何位领导汇报,领导指示)
汇报情况
备注
中山大学新华学院心理健康教育咨询中心制
附件8
学生心理问题危机事件情况调查续表
(系4天内填写)
填表人:
日期:
年月日EmxvxOtO
姓名性别学号
院系年级专业基本情况
危机发生时间危机发生地点
危机结果A.死亡B.自杀未遂C.自伤D.伤人E.无严重后果
(包括学生的学习情况、人际关系、日常行为、情感、精神状态等相关
情况)
在院表现
(包括学生家庭经济状况、与父母的关系、亲属中是否有人曾患过心理
或精神方面的疾病等)学生家庭
情况
(心理危机事件的详细经过,可以附件形式附于本表后)
心理危机
具体情况
(包括学生性格、行为表现、成长经历、挫折经历等因素分析)
原因分析
(何时、向何位领导汇报,领导指示)汇报情况
(包括后续干预措施、善后处理的具体事宜、结果等)善后处理
备注
中山大学新华学院心理健康教育咨询中心制