脑出血伴高血压3级患者护理可操作性计划方案.docx
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脑出血伴高血压3级患者护理可操作性计划方案
脑出血伴高血压3级患者护理方案
脑出血是原发性非外伤性脑实质内出血，占全脑脑卒中的20%-30%，急性期死亡率为30%-40%，是病死率最高脑卒中类型。
大多发生于50～70岁老年人，多有高血压病史。
最常见病因是高血压伴发脑内小动脉硬化，起病突然，多于白天情绪激动、劳动、用力排便或脑力紧张活动时发病较急，数分钟至数小时内病情发展到高峰，发病后血压明显升高，主要表现为头痛、呕吐、意识障碍、偏瘫、失语、大小便失禁等由于此病有较高的致残率和病死率，因此，及时有效的治疗和科学护理对提高本病的治疗效果有着重要意义。
XX年1月15日XX医科大学附属第一医院神经内科收治了1例脑出血伴3级高血压患者，经过治疗及精心护理，患者病情得到了有效控制，治疗后未出现并发症，病情好转出院，现将护理体会报告如下。
病例简介
.1
一般情况
患者姚XX，男性，44岁，自由职业，已婚，XX年8月10日15：
00Am由120接诊入院并入住神经内科重症病房。
.2
主诉发现神志不清3小时、伴左侧肢体活动障碍。
左侧肢体活动障碍，吐字不清2小时
.3
简要病史
.3.1现病史
患者于2小时前无明显诱因出现吐字不清，伴左侧侧肢活动障碍，昏迷及大小便失禁，无恶心，呕吐，无呼吸困难，无抽搐。
120送入我院急诊，查头部cT示右侧丘脑脑出血并破入脑室（量约15ml），急诊拟脑出血收入神经内科重症病房。
本次起病以来，精神差、未进食。
大小便无失禁。
体重无明显变化。
.3.2
既往史
患者有“高血压”、“糖尿病”病史，长期口服“尼群地平”控制血压。
予“诺和锐”控制血糖，否认“肝炎”、“结核”等传染病史。
无外伤史，无输血史，无药物、食物过敏史，预防接种史不详。
.3.3
个人史
患者无不良嗜好。
.3.4
身体评估：
T：
38.0℃
P：
92次/分
R：
22次/分
BP：
168/114mmHg
意识：
嗜睡，双侧瞳孔圆形，直径约1.5mm，对光反射灵敏
.4专科检查：
神志嗜睡，头颅未见畸形，双侧瞳孔圆形，直径约1.5mm，对光反射灵敏，鼻腔及外耳道未见异常分泌物，左侧鼻唇沟浅，伸舌偏左，颈软，左侧肢体肌力2级，肌张力低。
右侧肢体肌张力正常，左侧巴氏征阳性，右侧巴氏征阴性。
.5
辅助检查
头部cT检查示：
右侧丘脑出血
.6
入院诊断
脑出血伴3级高血压
.7
治疗方案
①保持呼吸道通畅；②控制血压；③降低颅内压；④维持水、电解质、酸碱平衡；⑤营养支持等对症治疗。
.8
转归
1月10日患者情况基本稳定，无头痛头晕，恶心呕吐，病情好转出院，共住院93天。
2
护理措施
2.1一般护理
2．1.1
病室环境
病室保持安静，避免声、光刺激，限制亲友探视，以保证充分休息。
2．1.2
休息与体位
绝对卧床休息2-4周，床头抬高15-30度以利于静脉回流，减轻脑水肿。
患者头偏向一侧，以利于唾液和呼吸道分泌物排出。
2.1.3
生活护理患者属于昏迷状态按常规进行口腔护理，每天2～3次，遵医嘱胃管鼻饲，进食前检查胃管是否在胃内，少量多餐，每次不超过200ml流质饮食，2h一次，温度在38℃，同时严格限制钠盐摄人，以低盐、低胆固醇饮食为主，每日摄入食盐以4～5g为宜，摄入胆固醇应<300g。
每天床上擦浴1～2次，每2小时协助家属更换体位1次，保持床单整洁、干燥，使用气垫床以预防压疮。
一切护理操作动作应轻，避免加重出血。
2.2
病情观察
2．2.1严密观察病情变化予心电监护监测生命体征，每30分钟记录心率、心律、呼吸、血压、血氧饱和度，观察并记录神志、瞳孔等的变化，经常呼唤患者和做压眶反应，观察瞳孔的大小、形态、对光反应。
瞳孔散大、缩小、不等大，对光反应迟钝或无反应时，均提示病情有变化，如一侧瞳孔散大，意识障碍加重，说明仍有脑出血或脑疝的可能，应立即报告医生。
患者意识由昏迷到朦胧、嗜睡状态，说明病情好转；单纯躁动有时为尿潴溜所致，导尿后即可安静。
2．2.2
观察记录24h出入量
患者年龄大、肾功能差，需认真准确记录24h尿量，特别注意每小时尿量变化，若发现出入量不平衡或尿量<25ml／h，应及时报告医生，以便采取相应治疗措施，防止脱水、电解质紊乱或补液过多引起的肾功能不全加重病情。
2.3
对症护理
2.3.1保持呼吸道通畅
①及时清除口腔及呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。
平卧位头偏向一侧，开放气道，取下活动义齿，防止舌根后坠，根据肺部有痰鸣音，予患者进行负压吸痰。
吸痰后听诊肺部，评价吸痰效果，观察痰液的性状、颜色和量。
②确保有效供氧。
2.3.2
保持大小便通畅患者处于昏迷状态，长期卧床胃肠道功能减弱，出现有便秘、尿失禁现象，易引起患者烦躁不安，甚至诱发再度出血，遵医嘱给予相应的护理，大便不通时给予开塞露予进行通便，保持大便通畅，尿失禁的处理，严格在无菌操作下导尿并留置尿管，同时观察并记录尿液色、质、量，加强尿管的护理，防止导尿管脱落反复插管致尿路感染。
2.3.3
保持肢体功能位置
帮助和指导患者家属对患者进行肢体被动运动，预防关节僵硬和肢体挛缩畸形。
将患者的手腕和足踝应置于关节功能位置，各关节受压部位托以棉垫，定时给予低幅度、慢动作变换体位和皮肤按摩；当为患者翻向健侧时，应垫以枕头支持患肢，以防关节强直。
2.4
控制血压定期监测血压，维持血压在140～160／90～100mmHg，遵医嘱给予脱剂、及长期口服降压药。
不宜过度降血压。
2.5
降低颅内压
遵医嘱Q12h给予20%甘露醇250ml快速静脉滴注，防止脑疝的发生，病情平稳后用10%甘油果糖静脉滴注。
用药过程中观察尿量，监测水、电解质及酸碱平衡。
2．6
用药护理
建立良好的静脉通道，遵医嘱准确用药，主要是甘露醇的护理。
甘露醇遇冷易结晶，用药前应仔细检查，选择较大粗大的静脉给药，以保证甘露醇快速静脉滴注（一般20%甘露醇250ml在30分钟输完）长期大剂量应用可引起肾功能损害、心力衰竭，根据患者的病情来决定给药的时间和剂量，加强观察用药后有无肾功能损害、心力衰竭的表现。
用药期间监测和维持水、电解质平衡；同时观察尿液颜色、尿量、记录24h出入量，用药后4h尿量少于200ml则应慎用或停用。
遵医嘱合理应用降压药及降糖药，并密切监测血压血糖等。
2．7
并发症的防治与护理
2.7.1
脑疝的防治与护理
因脑疝为脑出血患者常见的死亡原因。
严密观察患者又无出现剧烈头痛、喷射性呕吐、烦躁不安、进行性血压升高、脉搏减慢、呼吸不规则、意识障碍进行性加重、两侧瞳孔不等大等圆表现时，，立即报告医生，安置患者绝对卧床休息，抬高床头15-30度，保持病房安静；及时清除口腔内的呕吐物、呼吸道分泌物，维持呼吸道通畅，遵医嘱双侧鼻导管予吸氧2L/h；迅速建立静脉通道，遵医嘱快速静脉滴注20%甘露醇250ml；避免引起颅内压增高的各种因素；严密观察患者神志、瞳孔、生命体征的变化[1]。
2．7．2
消化道出血的防治
消化道出血是脑出血常见并发症之一，主要由于边缘系统、脑干、丘脑下部损伤所致，约25%左右的病人发生胃肠道应激性溃疡，一般发生于脑出血后5～7天甚至更长时间，出现呕吐咖啡色液体或便血症状。
护士应密切观察有无消化道出血先兆，密切观察病情及生命体征、意识、瞳孔、尿量和血压的变化，对意识障碍的患者应给予留置胃管，维持有效的胃肠减压，观察有无呛咳、呃逆及呕吐物的颜色[3]、排便次数、性质、量，有无黑便排出，出血伴剧烈呕吐者应禁食，少量出血无呕吐者可进温凉、清淡的流质[2]。
2．7．3
坠积性肺炎的防治
首先要保持呼吸道通畅，定时吸痰，定时翻身拍背，用蒸馏水100ml、庆大霉素16万U、糜蛋白酶4000U、沐舒坦15mg雾化吸入，2次／d。
2．7．4
预防压疮的发生定时翻身，用温水擦浴2次／d，保持皮肤清洁，按压骨隆突处，必要时垫海绵块，同时，做肢体的被动功能锻炼，防止静脉血栓形成。
2．7．5
预防泌尿系感染
妥善固定尿管，保持尿管的通畅。
尿道口护理2次／d，定时开放尿管，每日更换集尿袋，每周在无菌技术操作下更换导尿管1次，集尿袋及引流管的位置低于耻骨联合，以防尿液返流引起泌尿系统感染，遵医嘱定时监测尿液。
3
健康教育
3.1.1
恢复期护理
此期通常在病后3～4周，此时主要的目标是促进分离运动出现，加强瘫痪肢体的主动活动，并与日常生活活动相结合，从抗痉挛训练开始，逐步过渡到坐位及坐位平衡活动训练、下肢功能训练、床边站立训练直至行走训练。
指导患者开始可作按摩及被动运动，每日3次，每次15min，以后逐渐增加活动量。
外出时要有人陪伴，鼓励患者散步、打太极拳等适当锻炼。
康复应尽早进行，循序渐进，重视患者的积极参与，强调全面康复及康复的持续性[3]。
3.1.2出院指导
指导患者出院后按时按量服药，保持良好的情绪，避免情绪激动、便秘、慢性咳嗽。
合理的搭配饮食，适当减少饮食的盐含量，养成清淡饮食的好习惯，坚持锻炼身体，劳逸结合，教会患者测量血压的方法，每日定时监测血压，发现异常和波动及时就诊；告知患者及家属脑出血的先兆症状，一旦出现头痛、眩晕、肢体麻木、活动不灵、口齿不清时立即就诊。
4护理体会
4.1.1护理重点
脑出血伴高血压的护理工作是细致而繁重的，关系到患者的生存质量。
护理人员要具有高度的责任感和精湛的专科护理技术，积极有效的护理可以使患者安全渡过并发症的危险期，同时对提高治疗效果、促进机体功能恢复和减少病残发生具有重要意义。
高血压病患者科学的饮食结构、轻松愉悦的情绪，长期合理地口服降压药，定期监测血压等，能大大降低脑出血发生的几率。
脑出血高血压是常见病、多发病，其预后取决于出血部位、出血量以及是否发生并发症。
轻型病例治疗后可明显好转，甚至恢复工作；中致大量的脑出血致残率和致死率高，发病后一个月内死亡率为30%～35%。
全面、精心的护理能有效地减少并发症和死亡率，及时有效的护理可直接影响患者恢复的程度及患者的生活质量。
只有全面掌握了疾病的特点，灵活运用临床护理经验，落实各项护理措施，才能有效地降低死亡率，提高治愈率，缩短疗程，减少、减轻脑出血的后遗症，真正体现出“三分治疗，七分护理”的价值，最大限度地恢复患者生活自理和劳动能力，提高患者的生活质量[4]。
4.1.2医护配合在整个医疗救治过程中，医学是最能充分体现人类互助精神的领域,而医生与护士的精诚合作,建立良好的医护关系既是医护人员医德修养和医德实践的具体体现,也是完成医疗过程,解除病人疾患,促进病人康复的重要保证，医生、护士密切配合，才能保证医疗安全和医疗质量。
所以医生与护士之间的配合非常重要，为了做好医护关系我们也应该从自我做起，首先要增强理论知识，提高技术水平，不要把负面的情绪带到工作中来，互相尊重互相理解体谅能给临床护理带来很多的方便。
各自扮演好自己的角色，提高医疗护理质量。
同时，在整个护理过程中我也看到了老师们熟练的操作技术，体验了他们高度的责任心，不仅从他们身上学到了很多专业知识，也从他们身上学到了很多优良的品质，他们良好的服务态度和工作作风，他们全心全意、任劳任怨的敬业精神，给了我很大的启发，即将成为一名救死扶伤、白衣天使的我们，感到很荣幸，我会以最严谨的态度去对待护理这个行业，不断提高自己的专业知识和实践能力。
【参考文献】
[1]石XX醇对高血压性脑出血患者早期血肿扩大的影响[j];中华医学杂志;XX,11.
[2]周XX,急性脑出血并发上消化道出血的临床分析[j];浙江中医药大学学报;XX,04.
[3]张XX,王XX.脑卒中偏瘫患者早期康复护理[j];包头医学院学报;XX.01.
[4]史XX,高血压脑出血病人护理体会[j];中国实用神经疾病杂志;XX,18.
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