原发性高血压.docx

原发性高血压.docx

《原发性高血压.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《原发性高血压.docx（12页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

原发性高血压

窗体顶端

原发性高血压

　　一、疾病概述

　　凡没有可认识的单一原因或特殊原因的高血压，称为原发性高血压。

高血压患者中90％以上属于原发性高血压。

　　【病因】

原发性高血压的病因较为复杂，目前还不完全清楚。

病因可分为遗传因素和环境因素两个方面。

一般认为在比例上遗传因素约占40％，环境因素约占60％。

高血压的遗传可能存在主要基因显性遗传和多基因关联遗传两种方式，确切的机制尚不明了。

遗传是个倾向性因素，遗传基因主要决定高血压发病的易感性，而环境因素是在遗传易感性的基础上发挥致病作用。

环境因素包括饮食中的钠盐摄人、精神应激、肥胖、服避孕药、出生时低体重及阻塞性睡眠呼吸暂停综合征等。

　　【发病机制】

　　高血压是遗传易感性和环境因素相互作用的结果，其中具体的机制至今还没有一个完整统一的认识。

我们知道血压是由心排出量和外周阻力两个基本因索决定的。

无论致病因素的作用机制如何，只有使得心排出量增加或外周阻力升高或两者兼而有之，才能形成持续的高血压。

目前高血压的发病机制主要集中在以下几个环节：

交感神经系统活性亢进，肾性水钠潴留，肾素血管紧张素醛固酮系统（RAAS）激活，血管平滑肌细胞膜离子转运异常，胰岛素抵抗。

　　【病理】

　　根据高血压起病的缓急和病情进展可分为良性高血压和恶性高血压。

良性高血压病情进展缓慢，早期无明显病理改变，但长期高血压可引起全身小动脉病变，表现为小动脉中层平滑肌细胞增殖和纤维化，管壁增厚和管腔狭窄，并导致重要脏器如心、脑、肾等损害，长期高血压及伴随的危险因素可促进动脉粥样硬化的形成及发展，并主要累及中、大动脉。

恶性高血压或急进型高血压，病程进展快，表现为小动脉管壁纤维素样坏死，形成坏死性小动脉炎，短期内出现心、脑、肾等重要脏器的损害。

　　【临床表现殛并发症】

　　1．症状　大多数患者起病缓慢，可无症状或表现为头晕、头痛、颈项板紧、疲劳、心悸、鼻出血等非特异性症状。

出现靶器官损害时可有相应的症状。

　　2．体征血压随季节、昼夜、情绪等因素有较大波动。

体格检查昕诊时可闻及第四心音，有主动脉瓣听诊区第二心音亢进、收缩期杂音或收缩早期喀喇音。

累及靶器官时会出现相应的体征。

　　3．恶性或急进型高血压患者舒张压持续≥130mmHg（17．3kPa），并有头痛、视力模糊、眼底出血、渗出和乳头水肿，肾脏损害突出，持续蛋白尿、血尿与管型尿。

病情进展快，如不及时有效降压治疗，预后很差，常死于肾衰竭、脑卒中或心力衰竭。

　　4．并发症主要有高血压危象、高血压脑病、脑卒中、心力衰竭、慢性肾功能衰竭、主动脉夹层等。

　　【诊断和鉴别诊断】

　　原发性高血压的诊断取决于反复测量收缩压和（或）舒张压，高于正常且排除继发病因，通常规定需要2次或2次以上非同日多次血压测定所得的平均值为依据。

二、检验诊断

　　通过反复测血压，临床诊断高血压相对容易，但在高血压的机制研究、分类、指导治疗方面实验室检测有较大价值。

无特异检验项目，通常情况下选择尿常规、肾功能、血脂、血糖等。

检测前列腺素系统及肾素血管紧张素醛固酮系统相关指标对原发性高血压的诊治有一定的帮助作用。

　　【一般检验项目】

　　1．尿液常规　正常人终尿中蛋白质含量很少，仅为20～80mg／24h，高血压患者出现肾损伤时，尿中蛋白质含量会增加。

　　2.尿微量白蛋白

（1）检测方法：

RIA法、免疫比浊法（散射比浊法、透射比浊法）。

（2）标本：

新鲜晨尿、12小时或24小时尿液。

　　（3）参考范围：

<20mg／24h或20μg／min。

　　（4）临床诊断价值和评价：

原发性高血压患者定期进行尿微量白蛋白测定，有助于及早发现高血压引起的肾损伤，还可用于判断高血压肾病患者的病情和预后。

　　3．尿素

（1）检测方法：

直接法（二乙酰一肟法）和尿素酶法（包括尿酶波氏法和酶偶联法）。

（2）标本：

血清或血浆。

　　（3）参考范围：

2．82～8．2mmol／L。

　　（4）临床诊断价值与评价：

原发性高血压患者随着病情的进展可出现肾功能受损，定期测定血清尿素含量有助于判断高血压肾病患者的病情和预后。

　　4.肌酐

（1）检测方法：

碱性苦味酸法、酶偶联法等。

（2）标本：

血清或血浆。

　　（3）参考范围：

①碱性苦味酸法：

53～97μmol／L（男），44～80μmol／L（女）；②酶偶联法：

70～115μmol／L（男），女44～80μmol／L（女）。

　　（4）临床诊断价值与评价：

研究显示高血压肾病早期以肾小球损伤为主，随着高血压病程的发展，肾细小动脉逐渐硬化狭窄，肾组织进行性缺血、萎缩，肾单位破坏而减少，导致肾小球滤过率降低，最终发生肾功能不全。

血清肌酐浓度与肾小球滤过率相关，故有助于高血压肾病的诊断及预后的判断。

　　5．脂类从现有病理生理知识分析，原发性高血压与高血脂在发病机制上并无联系，可是国内外有些书刊中指出高血压患者血脂偏高或高血脂出现，主要表现为甘油三酯、胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇升高，高密度脂蛋白胆固醇下降。

动态监测高血压患者血脂水平的变化，有助于合理选择治疗高血压的药物和冠心病（CHD）的预防。

血清载脂蛋白AI（apoli-poproteinAI，ApoAI）代表HDL中主要蛋白质成分，HDL-C表示HDL中胆固醇的含量。

HDL-C反映血浆中脂蛋白运转能力，而apoA反映HDL合成和分解之间的平衡，它可以直接作用在动脉壁，防止LDL产生氧化和聚集，从而促进胆固醇从动脉管壁流出，防止动脉粥样硬化（AS）的产生。

载脂蛋白B（apolipoproteinB，ApoB）是LDL中的主要蛋白质成分，也参与TG和极低密度脂蛋白（VLDL）的合成，高ApoB与AS发病机制有关联。

原发性高血压患者ApoAI水平下降，ApoB水平升高。

因此，有些学者认为高血压是诱发CHD的重要原因之一，血压升高可以引起脂代谢的改变，这些患者在使用降压药物治疗时，应注意降压药物对体内脂代谢的影响。

　　标本采集要求、参考范围参照第三章第一节。

　　6．电解质及血糖对原发性高血压，在使用利尿剂等药物治疗过程中临床医生要告诉患者掌握药物特性，剂量要控制在最小，并要定期做电解质、血糖等检查，以注意防止电解质紊乱和血糖代谢异常。

　　【前列腺素系统】

　　1.前列腺素

（1）检测方法：

放射免疫法（RIA）、酶联免疫吸附试验（ELISA）等。

（2）标本：

①血浆：

用5ml空注射器，预先吸取肝索吲哚美辛液0．2ml，然后推出，快速静脉采血5ml，立即混匀，3500r／min离心15分钟，分离血浆置-20℃以下保存；②尿液：

取24小时混合尿1ml，加1mol／L盐酸溶液调至pH3．5，置-20℃以下保存；组织样品：

取得后即刻放人液氮中，精确称取20～50mg（视不同组织而定）加至微型匀浆中，加无水乙醇0.4ml，生理盐水1．6ml，制成匀浆，置-20℃以下保存。

　　（3）参考范围：

各实验室应自己建立参考值。

　　2．血浆前列腺素F2。

（1）检测方法：

时间分辨荧光免疫法（TRFIA）、放射免疫法（RIA）等。

（2）标本：

血浆。

血浆标本的处置见本章节前列腺素检测。

　　（3）参考范围：

男性（711±42）ng／L；女性（698±38）ng／L。

　　3．血浆和尿液6-酮前列腺素F1。

（1）测定方法；3H-标记放射免疫法、125I标记放射免疫法、酶联免疫分析法等。

（2）标本：

①血浆：

血浆标本的采集与处理，参见本章节前列腺素测定。

②尿液：

取混合尿1ml，加1mol／L盐酸溶液调至pH3．5，置-20℃以下保存。

　　（3）参考范围：

血浆（178±77．9）ng／L，尿液（641．5±234.6）ng／L。

　　4．前列腺素E2

（1）检测方法：

放射免疫法、酶联免疫分析法。

（2）标本：

血浆标本的采集与处理，参见本章节前列腺素测定。

　　（3）参考范围：

（27．2±5.5）ng／L（ELISA法）。

　　5．血栓烷B2

（1）测定方法：

3H-标记放射免疫法、125I标记放射免疫法。

（2）标本：

血浆。

采静脉血1.8ml，加入含有109mmol／L枸橼酸钠0.2ml的试管中混匀，以3000r／min离心5分钟，取血浆置-20℃以下保存。

　　（3）参考范围：

①酶联免疫分析法（76．3±48．1）ng／L；②3H-标记放射免疫法；（132±55）ng／L（男性），（116±30）fi9／L（女性）；③”。

l标记放射免疫法（74．03±17.42）ng／L。

　　（4）临床诊断价值与评价；前列腺素（prostaglandins；PG）是VonEuler于1933年在人体精液中首先发现，最初认为是来源于前列腺，故称为PG。

其基本骨架是前列烷酸，根据五碳环结构不同分为九型，分别为PGA、PGB、PGC、PGD、PGE、PGF、PGG、PGH、PGI等，其中PGI的结构需要△5双链，有PGI2和PGI3两类。

根据侧链所含双键数不同分为PG1、PG2、PG3三类（右下角数字表示侧链中所含双键数）。

　　原发性高血压时，扩张血管的PGE减少，使得血管壁张力升高，并对加压物质更为敏感。

其中PGE可扩张动脉血管，荆氐周围血管阻力及扩张冠状动脉，参与肾脏水盐代谢，增加肾血流量，抑制钠重吸收，促进钠和水排泄；PGF可扩张小动脉，降低血压。

血中PG水平降低，尿中排泄亦减少。

　　血栓烷A2（TXA2）主要在血小板内合成分泌的，具有极强的收缩血管和促进血小板聚集的作用。

血栓烷B2（TXB2）和6-酮前列腺素F1a（6-K-PGF1a）。

分别是血栓烷A2及前列环素的稳定代谢产物。

前者反映TXA2水平，作为血小板活化的一个标志物，后者是反映血管内皮细胞损伤的分子标志物。

TXA2／PGI2系统在维持血管紧张性方面具有重要的意义。

生理状态下血浆TXA2与PGI2保持动态平衡，当病理因素引起血小板活化和内皮细胞损伤时，TXA2与PGI2失衡，是造成血小板聚集、血管痉挛及血栓形成的重要原因。

另外，有研究发现盐敏感性高血压患者血浆TXB2水平显著增高．6-K-PGF1。

水平明显降低。

表明盐敏感性高血压患者存在血管内皮受损和血小板活化，可能是其发生心、脑血管并发症的一个重要原因。

对盐敏感性高血压患者，不仅要积极控制血压，还应重视改善血管内皮功能及降低血小板活性，这将有助于防止和延缓心、脑血管并发症的发生。

　　TXB2升高还见于休克、AMI、脑出血、脑梗死等疾病；6-K-PGF1a降低见于冠心病、肺心病及风湿性心脏病等。

　　（5）测定方法评价：

前列腺素类化合物在生物样本中含量甚微，多采用放射免疫法检测，且易受血中蛋白质和脂肪酸的干扰，故样品需要用有机溶剂提取、纯化后再行检测。

另外，该类化合物在血浆中稳定性差，应尽量在短时间内提取、吹干，置-20℃以下至少可保存3个月。

　　【肾素-血管紧张素-醛固酮系统】

　　1.肾素活性

（1）检测方法：

免疫反应法、放射免疫法、酶免疫迭、高效液相色谱法、荧光偏振免疫法等。

（2）标本：

血浆。

采血5ml注入含酶抑制剂抗凝管内（冰水浴进行），混匀，在4℃以下以2000r／min离心5分钟，分离血浆，置-20℃以下可保存2个月。

采集标本前2周应停用降血压药、利尿药、激素和甘草等能影响肾素水平的药物。

　　（3）参考范围：

放射免疫法普通饮食（卧位）（0．424±0.37）ng／（ml?

h）；低钠饮食（卧位）（2．58±3.28）ng／（ml?

h）

　　2．血管紧张紊Ⅱ

（1）检测方法：

放射免疫法（RIA）、酶联免疫吸附试验（ELISA）等。

（2）标本：

血浆。

标本的采集与处理参照肾索活性测定的标本采集与处理要求。

　　（3）参考范围：

各实验室应自己建立参考值。

　　3．醛固酮

（1）检测方法：

放射免疫法（RIA）。

（2）标本：

血浆。

上午6～8时卧位，采静脉血1ml注人于含肝索10μL（12500U）的抗凝管内混匀，以2000r／mln离心5分钟，分离血浆，置-20℃以下保存。

　　（3）参考范围：

普通饮食（卧位）59.5～173．9pg／ml；低钠饮食（卧位）121.7～369.6pg／ml。

　　4．血管紧张素转换酶

（1）检测方法：

生物法、比色法、放射免疫法、荧光光度法、高效液相色谱法等。

（2）标本：

血清。

标本在室温或冰箱存放1周，酶活力无明显变化，但酶对热敏感。

　　（3）参考范围：

酶偶联比色法（289±83）U／L（n=55）。

　　（4）临床诊断价值与评价：

肾素（Renin）是由肾人球动脉的近球细胞合成、贮存和释放的，在血中半衰期约为15～20分钟。

其本身无直接生理作用，在肝脏形成血管紧张素Ⅰ（an-gotensinⅠ，AngⅠ）。

血管紧张素Ⅰ经血管紧张素转换酶（an-giotensinconvertingenzyme，ACE）作用脱去两个氨基酸形成生物活性很强的血管紧张素Ⅱ（AngⅡ），AngⅡ刺激醛固酮的释放，促进Na+、水重吸收增加，激活RAAS（renin-angio-tensin-aldosteronesystem，RAAS），血压升高。

　　肾素活性测定对高血压、原发性和继发性醛固酮增多症的鉴别诊断有重要临床意义。

在原发性高血压患者可根据肾素水平分为高肾素型、正常肾素型和低肾素型。

临床研究发现，高肾素型患者易发生动脉粥样硬化、冠心病及脑血管意外等疾病。

　　醛周酮（aldosterone，ALD）是肾上腺盐皮质激素的主要成分，作用于肾脏远曲小管和肾皮质集合管，增加钠重吸收和促进钾排泄，也可作用于髓质集合管，增加H-排泄。

ALD还可促进组织胶原沉积，进而导致心脏、血管及其他组织纤维化和结构重塑，增加血管对去甲肾上腺素的反应性。

在体及体外实验研究发现，动脉血压升高和循环中醛固酮水平升高均可导致过多胶原聚集，引起心肌纤维化。

进一步研究发现，醛固酮除作用于心肌外，还作用于非心肌细胞（心脏间质细胞如内皮细胞或心肌成纤维细胞），并发现血浆醛固酮水平与左室射血分数明显相关，在体研究表明只有血压及血浆醛同酮水平（而非血管紧张素Ⅱ）升高才能引起纤维化反应，采用醛固酮抵抗剂可减轻这一反应。

　　（5）方法学评价及问题：

测定肾素水平变化是以血管紧张素I产生的速率来表示，是采用加酶抑制剂来阻断转换酶的活性，以达到准确测定肾素的目的。

免疫反应法测定肾素蛋白的同时可测出前肾素，故其特异性低。

目前认为放射免疫法特异性强、灵敏度高。

　　肾素分泌具有周期性生理变化，不同的饮食及体位等均可影响测定结果．其中高钠饮食时肾素分泌下降，而低钠饮食时则分泌升高；卧位时肾素分泌减少，立位时肾素分泌增加。

另外，日内变化是上午分泌增加，下午分泌减少。

除此以外，肾素分泌还有随年龄的增加而减少的趋势。

　　血浆AngⅡ的检测是直接检测血浆中AngⅡ的含量，采用加酶抑制剂来阻断血管紧张素酶的活性，以达到准确测定AngⅡ的目的。

　　醛固酮检测的影响因素较多，其中生理状态下也可影响测定值．如体位及饮食等，建议同时采集卧位及立位两种血样本。

卧位是在晨起前取静脉血，立位是由卧位到站立后保持2～3小时后再采血。

在低钠饮食和立位时醛固酮水平高于普通饮食和卧位的水平。

　　【其他项目】

　　1．内皮素-1

（1）检测方法；放射免疫法（RIA法）、柱层析法、酶联免疫吸附法、化学发光酶免疫法（CLEIA法）。

（2）标本：

血浆。

将2ml血液置于含2g／LEDTA-Na215μl和抑肽酶40kU试管中混匀，1000g离心5分钟，分离血浆，置-80℃保存用。

　　（3）参考范围：

①放射免疫法（2．81±0.6）pg／ml；柱层析法（3.52±1．05）pg／ml。

　　（4）临床诊断价值与评价：

内皮素（ET）是由内皮细胞合成和分泌的生物活性肽，有四种异构体：

ET-1、ET-2、ET-3、ET-β，其中ET-1存在于血管内皮细胞；ET-2、ET-3主要分布于脑、肾脏和肾上腺；ET-β主要分布于小肠。

　　ET具有刺激血管内皮细胞和平滑肌细胞分裂增生以及强烈的收缩血管和升高血压等作用，也是迄今所知体内最强的血譬收缩肽。

内皮素参与高血压发生的依据之一是ET可促进AngⅠ转化为AngⅡ，后者可通过受体介导的Ca2+内流增加磷酸肌醇系统，反过来促进ET释放。

原发性高血压患者血浆ET-1明显升高，并与动脉压呈正相关，说明患者血浆ET的台成和释放增加，并通过血管收缩和血管平滑肌肥大细胞的增生促进高血压的发生和发展。

　　（5）方法学评价及问题：

目前应用较广的是RIA法。

由于ET是由血管内皮细胞释放的活性多肽物质，在血中舍量甚徽，放射免疫法分析待测样本经柱层析纯化，可提高灵敏度。

　　2．一氧化氮　NO的血管扩张作用已被大量的实验和临床研究证实。

一般认为，NO从血管内皮和（或）动脉外膜上的非肾上腺素能、非胆碱能神经纤维释放后，凭借其亲脂性，在邻近的血管平滑肌中迅速扩散并与鸟苷酸环化酶上的血红素基团结合，激活鸟苷酸环化酶，产生大量的cGMP，引起舒血管效应。

正常动物静脉给NOS抑制剂，可使血压上升。

由此推断，生理状态下血管内皮细胞不断释放NO，使血管平滑肌维持舒张状态，从而发挥对血压的调控作用。

原发性高血压患者的基础NO释放减少（详见第一章心力衰竭的检验诊断）。

　　3．胰岛素

（1）检测方法；放射免疫法、荧光酶免疫法、化学发光免疫法、高效液相色谱法。

（2）标本：

血清或血浆（EDTA或肝素抗凝）。

　　（3）参考值：

空腹血清4～15.6mU／L。

　　（4）临床诊断价值与评价：

原发性高血压患者多伴有高胰岛素血症和胰岛素抵抗。

高胰岛素血症致血压升高的机制包括：

使肾脏潴留钠盐、交感神经系统过度兴奋、细胞膜离子转运失调和血管平滑肌细胞增殖等。

胰岛素抵抗是指胰岛素的外周靶组织对内源性或外源性胰岛素的敏感性和反应性降低，因而正常量的胰岛素产生低于正常的生理效应，常与高胰岛素血症并存。

多数学者认为胰岛素抵抗是高血压的一个独立危险因素，与高血压的严重程度相关。

测定血中的胰岛素浓度有助于判断原发性高血压患者是否存在高胰岛素血症和胰岛素抵抗。

　　（5）方法学评价及问题：

由于血清中存在抗胰岛素抗体，用RIA法测定胰岛素易造成假性增高。

胰岛素治疗会干扰检测结果。

标本溶血后可影响胰岛素测定。

　　【高血压相关基因】

　　原发性高血压（essentialhypertension）具有明显的家族性和种族性，有家庭史者的发病率明显升高。

黑人和白人的高血压有不同的遗传因素。

近年来随着分子遗传学的发展，其相关基因的研究非常活跃，采用候选基因法和全基因组扫描法，目前已鉴定了数十种高血压的相关基因。

主要相关基因有：

（1）与RAAS有关的基因：

目前认为作用最重要的易感基因是血管紧张素原（AGT）基因，它位于人染色体的1q42-1g43，cDNA序列全长1030bp，基因组DNA全长12kb，包含4个外显子，4个内含子，是单拷贝基因。

对AGT基因的非编码区突变研究发现：

T174M和M235T直接与高血压相关，而235T的多态性更为重要。

其次是ACE基因，ACE基因定位在17q23，存在3种基因型，即Ⅱ、ID和DD。

多态性DD型与心、脑血管疾病的发生相关联。

此外，肾素基因与原发性高血压的关系也在研究中。

（2）钠尿肽受体A基因：

钠尿肽受体A基因多态性与高血压和左室肥厚明显相关。

　　（3）其他相关基因：

尚有醛固酮合成酶基因，低密度脂蛋白受体基因、内皮素基因、脂蛋白脂酶基因等也可能对高血压的发生具有一定的作用。

　　【应用与建议】

　　上述检测指标对原发性高血压的诊断帮助不大，但有助于研究高血压的发生机制、指导临床用药和疗效观察以及预后判断。

如检测血浆PGF2a、PGE2、ET-1、NO、TXB2和6-K-PGF1a的含量，可以了解收缩及舒张血管物质在高血压形成中的作用及其相互关系。

另外，TXB2与6-K-PGF1a比值对预测心、脑血管并发症的发生有一定的意义。

　　血浆肾素、血管紧张素、醛固酮是监测原发性高血压疗效的可靠而且灵敏的指标。

降低原发性高血压患者血浆肾素、血管紧张素、醛固酮水平是治疗原发性高血压的关键。

　　基因多态性检测和分型用于指导高血压临床诊治还处在探索阶段，迄今为止，还没有一个基因及其变异被肯定与原发性高血压相关。