神经外科诊疗常规修订版.docx
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神经外科诊疗常规修订版
颅骨凹陷性骨折
【概述】
凹陷性骨折见于颅盖骨骨折，好发于额骨及顶骨，呈全层内陷。
成人凹陷性骨折多为凹陷及粉碎性骨折，婴幼儿可呈乒乓球凹陷样骨折。
【诊断】
（一）临床表现
1．头皮血肿在受力点有头皮血肿或挫伤。
2．局部下陷急性期可检查出局部骨质下陷。
3．神经功能障碍当骨折片下陷较深时，可刺破硬脑膜，损伤及压迫脑。
（二）辅助检查
1．实验室检查同“头皮血肿”。
2．影像学检查
（1）X线平片；骨折部位切线位，可显示出骨折片陷入颅内深度。
（2）CT扫描：
CT扫描不仅可了解骨折情况，且可了解有无合并脑损伤。
【治疗】
（一）非手术治疗
1．对位于非功能区凹陷不足1cm的小面积骨折，无临床症状者无须手术治疗。
2．新生儿的凹陷性骨折，应尽量采用非手术复位方法。
如使用胎头吸引器置于骨折处，通过负压吸引多能在数分钟内复位。
（二）手术治疗适应证
1．合并脑损伤或大面积骨折片陷入颅腔导致颅内压增高、CT显示中线结构移位、有脑疝可能者，应行急诊开颅去骨片减压术。
2．因骨折片压迫脑重要部位，引起神经功能障碍如偏瘫、癫痫等，应行骨片复位或清除术。
3．开放粉碎凹陷性骨折，须行手术清创、去除全部骨片，修补硬脑膜，以免引起感染。
4．在非功能区，下陷大于lcm者，视为相对适应证，可考虑择期手术。
5．位于大静脉或静脉瘘处的凹陷性骨折，即使下陷较深，如无明显临床症状，可经观察，待充分准备后择期手术。
颅骨缺损
【概述】
颅骨缺损大都因开放性颅脑损伤或火器性穿透伤所致，部分病人是因手术减压或有病颅骨切除而残留骨缺损。
【临床表现】
1.通常颅骨缺损小于3cm2者多无症状；
2.直径3cm以上的缺损，特别是位于额部有碍美观和安全的缺损，常有这样或那样的症状，如头昏、头疼、局部触痛、易激怒、不安等表现；或者病人对缺损区的搏动、膨隆、塌陷存恐惧心理，怕晒太阳、怕震动甚至怕吵闹声，往往有自制力差、注意力不易集中和记忆力下降；或有忧郁、疲倦、寡言及自卑；或因大片颅骨缺失造成病人头颅严重畸形，直接影响颅内压生理性平衡，直立时塌陷、平卧时膨隆，早上凹入、晚上凸出；或因大气压直接通过缺损区作用在脑组织上，久而久之则势必导致局部脑萎缩，加重脑废损症状，同时，患侧脑室也逐渐向缺损区扩张膨出或变形。
【治疗】
1.颅骨缺损的治疗是施行颅骨修补成形术，但对手术的时机、方法和选用的材料以及适应证与禁忌证均须认真考虑，特别是病人要求修补颅骨缺损的目的，希望解决什么问题。
2.目前可供颅骨成形使用的修补材料有自体组织和异体材料两种，前者系用病人自身的肋骨、髂骨或颅骨，后者则属高分子聚合物及金属等植入材料。
3.颅骨缺损修补的时机，应视病人的全身和局部情况而定，如在单纯凹陷性骨折作塌陷骨片摘除后，即可同期一次手术完成修补术。
但是对开放性颅脑损伤所致颅骨缺损，则应在初期清创术后，伤口愈合3～6月，始考虑颅骨成形术。
倘若开放伤口已经发生感染，修补手术至少应推迟到伤口愈合半年以上再考虑。
4.目前公认的手术指征为：
①颅骨缺损大于直径3cm者。
②缺损部位有碍美观。
③引起长期头昏、头痛等症状难以缓解者。
④脑膜—脑瘢痕形成伴发癫痫者（需同时行痫灶切除术）。
⑤严重精神负担影响工作与生活者。
5.手术方法：
在局麻或全麻下施术，头皮切口呈弧形，皮瓣基蒂部血供应充分保证。
分离头皮时勿损伤深面的硬脑膜，以免术后积液。
采用覆盖法修补时，骨缺损区周边无需修整，骨衣也不必切开，用稍大于缺损的植片覆盖在缺损区，四周用粗丝线固定在骨衣上即可。
但必须使用强度大、质地好、周边薄的材料，才能与颅骨的形态和弧度相吻合。
若采用镶嵌法则需沿骨缺损缘切开骨衣并加修整，然后将剪裁合适的植片镶嵌在骨缺损处，周边钻孔用粗丝线固定在骨缘上。
应注意在前额部行镶嵌法修补时，勿打开额窦，以免引起感染。
术毕，应分层缝合头皮，不放引流，适当加压包扎。
大脑半球肿瘤
【病史采集及体格检查】
1．提示有颅内肿瘤的病史和体征
（1）缓慢进行性加重、阵发性加剧之头痛、呕吐及视力下降。
（2）继发性癫痫，特别是局限性癫痫表现者。
（3）有意识、精神、智能障碍和/或神经系统局灶性体征（如感觉、运动障碍）以及肥胖、早熟、月经失调、性欲改变、乳溢、毛发脱落等内分泌障碍表现，并呈进行性加重者（不一定有颅高压表现）。
（4）身体其他部位发生恶性肿瘤，继之逐渐出现颅内压增高及神经系统症状和体征者。
（5）眼底检查有视乳头水肿。
2．与肿瘤部位有关的病史和体征
（1）额叶肿瘤
1）可有精神症状特别是性格改变，记忆力和理解力减退。
2）可有强握反射、摸索动作、嗅觉障碍和病侧注视不能，病灶对侧共济失调。
3）可出现运动性失语、失写症、病灶对侧轻瘫征、局限性或全身性癫痫发作。
4）可出现病灶侧视神经原发性萎缩，对侧视乳头水肿（Foster-Kennedy综合征）。
（2）颞叶肿瘤
1）可有钩回发作或精神运动性发作，幻嗅、幻视。
2）可出现感觉性失语、命名性失语、阅读和书写障碍、近记忆障碍。
3）可有对侧同向偏盲或1/4象限性偏盲。
4）可有对侧上肢轻瘫。
（3）顶叶肿瘤
1）可有皮层性感觉障碍（包括体象、形体觉障碍及感觉忽略）、失语、失认、失用及Gerstmann综合征（手指不识、左右定向障碍、计算力障碍及书写不能）。
2）可出现局限性感觉性癫痫发作。
3）可有对侧轻瘫征。
（4）枕叶肿瘤
1）视幻觉，包括星光、火光和各种色带的视幻觉。
2）视野缺损、对侧同向偏盲。
3）视觉认识不能。
4）视物变形。
3．与肿瘤性质有关的病史和体征
（1）年龄：
成人大脑半球肿瘤以胶质瘤最多见。
矢状窦旁、大脑镰旁、嗅沟等处以脑膜瘤多见。
小儿大脑半球肿瘤较少见；如有则多为鞍区的颅咽管瘤、三脑室及其后部的肿瘤，如松果体瘤多见。
（2）病程：
恶性肿瘤病程较短，发展较快；良性肿瘤病程较长，发展较慢。
（3）脑膜瘤可因外伤、妊娠等因素，使症状加重或肿瘤增大。
【辅助检查】
1．血、尿、大便常规，出、凝血时间，血小板，血型（必检）。
2．血生化，肝、肾功能，电解质，心电图，胸片。
3．如疑为恶性肿瘤，则应作全身骨SPECT扫描，可疑原发肿瘤部位的检查，如盆腔B超，胃镜等。
4．腰穿或脑室穿剌测量颅内压力及脑脊液蛋白含量（选择）。
5．颅骨平片显示指压痕增多，骨缝分离或出现异常钙化影，局限性骨增生、破坏或扩大（如蝶鞍、骨孔改变）。
6．脑电图、诱发电位、脑SPECT显像（选择）。
7．脑血管造影。
8．CT、MRI（必检）或PET。
【诊断】
1．临床症状和体征。
2．CT或MRI可确诊。
3．脑血管造影可了解肿瘤血供并与颅内动脉瘤鉴别。
4．注意与非肿瘤引起的颅高压相鉴别。
【治疗原则】
1．严密观察病情变化，及时记录神志、瞳孔、生命体征和颅内压的变化。
注意脑危象的防治。
2．脱水剂的应用。
3．止痛镇静或冬眠药的应用。
4．抗癫痫药物的应用。
5．手术治疗：
一旦明确诊断，应尽早手术治疗。
良性肿瘤要尽可能全切除肿瘤，包括切除病变脑膜和颅骨，减少后遗症。
如因重要血管神经的关系，不能全切除者，术后应常规放疗（或伽玛刀治疗）。
低度恶性肿瘤，要尽可能肉眼显微全切除，若肿瘤位于非功能区，如额极、颞极或枕极，应作病灶周围脑叶切除，术后常规放疗。
对位于大脑半球深部的高度恶性肿瘤，如星形细胞瘤3级以上者，可在立体定向或神经导航技术下，行肿瘤活检，不强调手术切除。
6．微侵袭神经外科技术：
根据病变部位及性质,选取显微外科技术、立体定向、神经导航技术、伽玛刀、血管内超选择性插管化疗，以及神经内窥镜技术等微侵袭神经外科技术,以尽可能减少对正常组织的损伤，达到治疗的目的。
7．普通放疗及化疗。
8．恶性肿瘤（胶质瘤、转移瘤、松果体生殖细胞瘤等）应常规放疗。
良性肿瘤，如未能1级切除的脑膜瘤或颅咽管瘤，术后亦应放疗。
高度恶性肿瘤可辅以化疗。
功能锻炼：
有明显神经功能缺失者，应进行康复治疗。
【治疗结果】
1．脑膜瘤
目前较多学者采用Shinshu's标准评价脑膜瘤手术结果。
按修正的Shinshu's分级，脑膜瘤手术结果可分五级：
（1）1级：
肿瘤完全显微切除，肿瘤附着处的脑膜及病变颅骨切除。
（2）2级：
肿瘤完全显微切除，病变脑膜电灼。
（3）3A级：
肿瘤完全显微切除，包括硬脑膜内、外层的肿瘤，但病变脑膜不切除，亦不电灼。
（4）3B级：
肿瘤完全显微切除，包括硬脑膜内层的肿瘤，病变脑膜不切除，亦不电灼。
（5）4A级：
有意识地次全切除肿瘤，以保护重要颅神经和血管，瘤蒂脑膜同时切除。
（6）4B级：
肿瘤部份切除，残余部份在10%以下。
（7）5级：
肿瘤部份切除，残余部份在10%以上，或只减压，作或不作活检。
2．胶质瘤
由于3级以上胶质瘤只作活检，治疗结果较少统计。
3级以下的胶质瘤术后平均存活7年半，65%的患者存活5年以上，40%的患者存活10年以上。
其他恶性肿瘤的手术治疗结果评价尚无公认的方法。
【疗效标准】
1．影像学标准：
CT或MRI与术前比较肿瘤大小。
2．存活率、存活期统计作为疗效标准。
3．机能状态指标（Karnofsky记分标准），最初为评价胶质瘤术后标准，颅内其他肿瘤手术疗效评价亦可参照。
Karnofsky记分标准
记分
机能状态
100
正常，无疾病征象
90
能正常活动，仅有微小症状
80
经过努力可以正常活动，可有些症状
70
可以自理，但不能进行正常的活动
60
需偶尔的帮助及更多的照顾
50
需更多的帮助
40
有残疾，需特别帮助
30
有严重的残疾
20
严重残疾需给支持治疗
10
僵死状态
【出院标准】
术后伤口愈合良好，无感染及其他系统并发症者，可出院康复。
急性闭合性颅脑损伤
【病史采集】
1．外伤情况：
确定外力作用方向及部位，受伤日期、时间及造成外伤的因素。
2．伤后意识状态：
伤后昏迷及时间长短，是否逐渐加重或好转，有无再昏迷史，中间清醒期的时间，有无逆行性遗忘。
3．有无抽搐、瘫痪等神经系统症状。
4．五官有无出血，有无脑脊液漏。
5．伤后的治疗及处理。
6．既往有无高血压、癫痫、酒癖、精神病、外伤及偏头痛等病史。
7．询问病史及体检完毕后，采用通用的ＧＣＳ评分标准评分（开颅者以术前状态为准）。
【体格检查】
1．一般检查：
有无休克，生命体征变化，呼吸道是否通畅，是否有内脏、四肢及脊柱等合并伤。
2.头部损伤情况：
五官有无出血及脑脊液漏，有无开放性损伤及颅骨凹陷性骨折等。
3.神经系统检查：
意识状况，瞳孔大小，有无偏瘫、失语。
若病情严重，可只做简单检查，以后再补充。
【辅助检查】
应视病情轻重而定。
危重患者应以抢救为主，突出重点，只做必要的检查，勿因求全或不当而贻误治疗。
1.头颅平片：
确定有无颅骨骨折及其类型，有无颅内积气和异物，必要时加摄切线位片及汤氏位片。
2.头颅ＣＴ检查：
确定脑伤的病理性质、范围和程度，明确颅内血肿的部位和大小，连续ＣＴ扫描可动态地观察脑伤的发展与转归；确定副鼻窦等含气结构有无骨折、积气和积血。
3.腰椎穿刺：
疑有中枢神经系统感染或有必要鉴别是脑震荡抑或脑挫裂伤时，腰穿有重要意义。
4.颅脑超声检查：
Ａ型超声波检查出现中线波移位和病理波有助于诊断颅内血肿和判断脑挫裂伤致脑水肿的程度，便于动态观察病情。
疑有腹腔脏器损伤，应做Ｂ型超声波检查。
【诊断】
1．轻型（单纯性脑震荡伴有或无颅骨骨折）
（1）昏迷0～30分钟。
（2）仅有轻度头昏、头痛等自觉症状。
（3）神经系统和脑脊液检查无明显改变。
2．中型（轻度脑挫裂伤伴有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血，无脑受压者）
（1）昏迷在12小时以内。
（2）有轻度神经系统阳性体征。
（3）体温、呼吸、脉搏、血压有轻度改变。
3．重型（广泛颅骨骨折，广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿）
（1）深昏迷，昏迷在12小时以上，意识障碍逐渐加重或出现再昏迷。
（2）有明显神经系统阳性体征。
（3）体温、呼吸、脉搏、血压有明显改变。
4．特重型（重型中更急更重者）
（1）脑原发伤重，伤后深昏迷，有去大脑强直或伴有其他部位的脏器伤、休克等。
（2）已有晚期脑疝，包括双瞳散大，生命体征严重紊乱或呼吸已近停止。
5．按格拉斯哥昏迷分级（GlasgowComaScale,GCS）和伤后原发性昏迷时间的长短，标示伤情的程度：
（1）轻型：
13～15分，伤后昏迷在３０分钟以内。
（2）中型：
9～12分，伤后昏迷时间为３０分钟至６小时。
（3）重型：
5～８分，伤后昏迷在６小时以上或伤后24小时内意识恶化，再次昏迷６小时以上者。
（4）特重型：
３～５分，重型中更急更重者。
格拉斯哥昏迷分级评分表（ＧＣＳ）
自动4
闻声后3
睁眼（E）刺痛后2应答（V）
无1
切题5
不切题4
杂乱3运动（M）
单音节2
无1
遵嘱6
定位5
逃避4
屈曲3
伸直2
无1
【治疗原则】
1．严密观测生命体征及神经系统体征变化，必要时行颅内压监测，以动态了解病情演变过程，及时处理。
2．脑震荡和轻症脑挫伤应适当卧床休息，给予精神鼓励，清除思想顾虑，对症治疗，观察数日，注意继发性颅内病变。
3．维持充分营养，保持水和电解质平衡，合理应用神经营养药物。
4．防治肺部感染，保持呼吸道通畅，防止窒息。
及时气管切开，改善脑乏氧，减轻脑水肿。
5．防治泌尿系统感染。
防治应激性溃疡所致的消化道出血。
6．合理应用抗生素，防治二重感染。
7．降低颅内高压，应用甘露醇、白蛋白、激素、干血浆等药物。
8．施行亚低温脑保护治疗（详见重症颅脑损伤亚低温脑保护治疗）。
9．开颅手术指征：
（１）广泛脑挫裂伤，继发性脑水肿严重，虽经脱水等治疗仍无好转，甚至出现脑疝者。
（２）颅内血肿逐渐增大，可能导致病情加重或已症状恶化者。
（３）颅内血肿致脑受压引起意识障碍或神经系统功能障碍者。
（４）颅内血肿清除后，症状曾一度好转，复又恶化，出现脑疝，应行去骨瓣减压术或双侧减压术。
（５）额底和颞极挫裂伤行大骨瓣减压术后，仍有严重局部脑膨胀者，可行额极颞极切除。
【治疗结果】
按伤后半年至一年病人恢复情况分级，即格拉斯哥结果分级（GlasgowOutcomeScale,GOS），可分五级：
Ⅰ：
死亡。
Ⅱ：
植物生存，长期昏迷，呈去皮质或去脑强直状态。
Ⅲ：
重残，需他人照顾。
Ⅳ：
中残，生活能自理。
Ⅴ：
良好，成人能工作、学习。
【疗效标准】
1．治愈：
神志清楚，生活基本自理或经过一段时间休养后有可能自理及工作，相当于GOSⅤ级。
2．好转：
神志较术前好转，遗有部分神经系统损害体征（失语、肢瘫等），或危重病人经治疗后病情稳定，脱离危险者，相当于GOSⅢ～Ⅳ级。
3．未愈：
长期昏迷或植物生存状态，相当于GOSⅡ级。
【出院标准】
达到治愈或好转标准，或神经系统损害体征经治疗无进一步好转但病情稳定者。
急性开放性颅脑损伤
【病史采集】
1．外伤情况：
确定受伤机理、暴力类型、受伤时间和部位。
2．伤后意识状态和症状：
昏迷时间及转归，有无失语、偏瘫、癫痫、运动或／和感觉障碍以及大小便失禁等。
3．头面部创口情况：
伤口有无流血、脑组织外溢和脑脊液外漏；口鼻腔和外耳道有无流血和脑脊液外漏；是否合并有颅神经损害表现，如失明、失嗅、失聪、眼球运动障碍和面瘫等。
4．伤后治疗及效果。
5．有无颅内继发感染征象。
6．既往有无高血压、癫痫等病史。
【体格检查】
1．一般检查：
有无休克、呼吸道受阻和生命体征变化；有无合并胸腹部损伤及脊柱四肢骨折等合并伤。
2．创口情况：
伤口部位、形态和大小；颅骨骨折类型和凹陷深度；硬脑膜和脑损伤程度，有无静脉窦和脑皮质血管出血；伤口内有无异物残留和脑组织外溢、脑脊液外漏；口鼻腔和双侧外耳道有无流血和脑脊液外漏。
3．神经系统检查：
意识状态和瞳孔变化，肢体肌力，肌张力，感觉，反射变化和括约肌功能，根据GCS评分标准评分。
【辅助检查】
1．头颅X线摄片：
明确颅骨骨折类型和范围，切线位片测量凹陷骨折深度，排除颅内异物。
2．头颅CT检查：
明确脑损伤程度、范围以及颅内血肿部位、类型和体积，有无颅内积气。
骨窗像可以检出有无颅骨骨折和副鼻窦内积血等。
3．脑脊液放射性同位素（SPECT）检查：
对颅底骨折合并脑脊液漏具有诊断性价值。
4．脑脊液常规检查：
对继发颅内感染者有诊断意义。
【诊断】
1．有明确头部外伤史。
2．头面部创口异物进入颅腔或发现严重骨折、硬脑膜撕裂、脑组织外溢和脑脊液漏。
3．口鼻腔和外耳道脑脊液漏，同时伴有颅底骨折的其他表现。
4．头颅平片和CT检查，发现颅骨凹陷深度＞2.0cm，颅内积气或异物以及颅底骨折合并副鼻窦积血等。
【治疗原则】
早期进行颅脑清创术，使开放性损伤转为闭合性损伤。
1．急诊处理
（1）制止创口大出血，防止休克。
（2）保持呼吸道通畅，防止窒息。
（3）对插入颅腔异物的处理应慎重，不可随意拔除。
（4）对膨出的脑组织，应在其周围用棉垫圈保护包扎。
2.颅脑清创术
手术目的在于清除颅内异物、坏死脑组织和血肿，缝合或修补硬脑膜，缺损颅骨不做一期修补。
原则上，手术应在伤后48～72小时内进行。
对无严重感染的创口，伤后3～6天仍可行清创术，但创口只做部分缝合或全部敞开。
对伤后7天以上，或者已严重感染的创口，不宜行清创手术；应先行抗炎、创口引流等治疗，待炎症控制后再行进一步处理。
3.药物治疗
（1）抗破伤风治疗。
（2）抗炎治疗，应用足够剂量的抗生素，并维持充分的疗程。
同时，选用对感染细菌敏感的药物。
（3）癫痫发作者，应行正规抗癫痫治疗。
【疗效标准】
1．治愈：
头面部创口愈合，症状完全消失，神经系统检查无功能性缺失征象，可遗留颅骨缺损。
能恢复正常生活和工作。
GOSⅤ级。
2.好转：
头部创口愈合，尚遗留某些神经功能缺失征象，生活基本或部分自理。
GOSⅢ～Ⅳ级。
3.未愈：
长期昏迷或植物生存状态。
GOSⅡ级。
【出院标准】
头部创口愈合，无颅内感染征象，达到临床治愈或好转者，或经治疗后神经系统损害体征无进一步好转，但病情稳定者。
蛛网膜下腔出血（SAH）
【病史采集】
1．多在动态中骤然起病，数分钟内病情达高峰。
各年龄组均可发病。
2．剧烈头痛、恶心、呕吐，可伴发抽搐、一过性意识障碍或精神症状。
3．SAH常有反复发作史。
【体格检查】
1．脑膜刺激征阳性。
2．多无明显神经系统局灶体征。
少数可有动眼神经麻痹、偏瘫、失语等。
3．眼底检查少数病人可见玻璃体膜下片状出血。
【辅助检查】
1．腰椎穿刺：
脑脊液压力增高，呈均匀血性。
腰穿有诱发脑疝、加重病情的可能，故此项检查应在CT扫描未能明确诊断时，慎重选用。
2．CT检查：
蛛网膜下腔、脑沟、脑池内可见高密度影，有时还可提示出血部位，确定出血原因。
3．脑血管造影：
可进一步确定出血来源，明确诊断。
如病情危重、昏迷伴去脑强直者，宜暂缓造影。
【诊断】
1．根据病史、体格检查和辅助检查，作出SAH及其出血来源的诊断。
2．SAH最常见的原因为动脉瘤，其次为血管畸形和高血压动脉硬化，亦见于血液病、颅内肿瘤、动脉炎、脑与脑膜炎症、闭塞性脑血管病等。
【治疗原则】
1.一般处理：
绝对卧床休息4～6周，避免一切可能引起血压或颅内压增高的因素。
应用足量止痛、镇静剂；高血压者给予降压；脑水肿者给予脱水剂；抽搐发作者给予抗癫痫药物。
2.防止再出血：
应用止血剂。
3.防治继发性脑血管痉挛：
早期应用钙离子拮抗剂等。
4.病因治疗：
如脑动脉瘤、脑血管畸形的外科治疗等。
【疗效标准】
1.治愈：
症状、体征消失，生活完全自理。
2.好转：
症状、体征改善，生活尚不能完全自理。
3.未愈：
反复再出血、合并脑积水。
【出院标准】
达到治愈或好转标准者。
高血压性脑出血
【病史采集】
1.有高血压病史，中老年人多见，多在情绪激动或体力活动时突然起病。
2.常以突然头痛为首发症状，继而呕吐、抽搐、意识障碍等。
病情轻重不一，轻者与脑梗塞相似，重者全脑症状显著，其轻重取决于出血的原发部位、出血速度、出血量、血肿的扩延方向及波及范围，以及脑水肿、脑缺血等继发性病理改变的情况。
【体格检查】
1.一般检查：
血常规、尿常规、肝功能、HBsAg、血脂、血糖、钾、钠、氯离子、BUN、CO2CP、血液流变学、心电图等。
2.神经系统检查
（1）全脑症状
1）大多有程度不同的意识障碍，少数清醒，重则昏迷。
2）生命体征：
早期血压多有显著升高，轻症脉搏、呼吸无明显改变。
重症呼吸深缓，呈鼾声呼吸。
病情恶化时呈中枢性呼吸循环衰竭，中枢性高热。
3）可有去大脑强直发作。
4）瞳孔改变：
形状不规则，双侧缩小，双侧大小不等或散大，对光反应迟钝或消失，提示脑干受损或脑疝形成。
5）眼底：
可见视网膜动脉硬化和视网膜出血，偶有视乳头水肿。
6）脑— 内脏综合征：
如上消化道出血、心律不齐、肺水肿等。
7）脑膜刺激征阳性。
（2）局灶症状
1）基底节区（内囊）出血：
最多见，分外侧型、内侧型和混合型。
三偏症状明显，早期常有双眼向病灶侧凝视，优势大脑半球病变可有失语。
重症者多属内侧型和混合型，起病急、昏迷深、频繁呕吐或有脑疝形成。
2）脑叶出血：
意识障碍较轻，可有头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性或有抽搐发作，局灶症状因受损脑叶不同而异。
3）桥脑出血：
重型者昏迷深、瞳孔缩小、高热、呈去脑强直或四肢瘫；轻型者有出血侧面神经、外展神经麻痹和对侧肢体瘫痪、交叉性感觉障碍、头和双眼转向瘫痪侧。
4）小脑出血：
多表现为突然眩晕、频繁呕吐、枕部头痛、眼球震颤、共济失调。
重症大量出血者很快昏迷或因枕大孔疝死亡。
5）脑室出血：
深昏迷、瞳孔缩小、中枢性高热和去大脑强直。
【辅助检查】
1.腰椎穿刺：
脑脊液压力增高，多呈血性。
如有CT检查，可不作腰穿，以免引起病情加重，甚至诱发脑疝形成。
2.CT检查：
可见脑实质内出现高密度影，确定出血部位、出血量及扩展方向。
3.脑血管造影：
显示占位病变征象。
有助于鉴别其它脑血管病所致的脑出血。
【诊断】
1.根据病史、体格检查和辅助检查，作出高血压性脑出血的诊断。
2.对出血部位、出血速度、出血量、出血扩展方向、血肿波及范围以及脑水肿、脑缺血等继发性病理改变作出诊断或估计。
3.与其它非高血压性脑出血相鉴别：
如脑血管畸形、脑动脉瘤、脑淀粉样血管病、血液病、脑动脉炎、口服抗凝剂等所引起的脑出血。
【治疗原则】
急性期主
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