《跌倒事件的整改方案及改进措施》.docx

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《跌倒事件的整改方案及改进措施》

《跌倒事件的整改方案及改进措施》

护士长对事件发生的原因、影响因素及管理等各个环节做认真的分析，通过护理质量管理小组讨论，现制定此事件的整改方案及改进措施：

一、认真做好入院宣教，留陪人。

二、组织全科人员认真学习护理安全不良事件报告制度及流程。

三、加强巡视病房，对存在安全隐患的事项及时处理。

四、设防滑标志。

xx年4月23日

第二篇：

xx年3月跌倒护理事件原因分析及整改措施成都大学附属医院呼吸内科跌倒护理事件原因分析及整改措施

一、跌倒护理事件

针对高风险病人的护理，严格执行高风险患者护理常规及护理操作工作流程，加强高风险病人安全管理措施，是呼吸内科全体护理工作者的重要工作内容。

xx年3月发生一例高风险病人跌倒事件，病人李世均男性、78岁，无陪护。

在xx年3月7日17时30分发生跌倒事件，病人坐椅上头昏跌倒，责任（值班）护士及时进行了紧急处理，立即通知护士长、科主任及值班医生，询问病员情况并检查生命体征，医生查体后立即安排头部ct检查和足踝x光检查，检查示足踝骨折，与病人及家属沟通后转骨科继续治疗。

针对此次事件科室召开全科护士会，讨论分析原因，减少类似跌倒事件的发生。

二、处理流程

二、跌倒原因分析防滑地面考虑不足缺乏规范的跌倒管理体系，入院跌倒评估不足缺乏防跌倒警示标识护理部、护士长对护士培训缺乏持续性配套设施不合理护理部、护士长检查督导力度不够护士未正确进行患者跌倒风险评估非24小时专人看护护士对本班次重点病人不熟悉，患者及家属对跌倒的危缺乏相应预见性，巡视不到位险性认识不足合理护士宣教不到位患者自身因素（体质差）对预防跌倒的知识缺乏躁动不安意识不清精神异常视力模糊

高风险患者跌倒原因主要包括病人及家属、个人（医护人员）、护理管理及医护环境方面的因素。

1、病人及家属方面：

患者体质较差、行为能力不完全具备；患者及家属对跌倒的危险性认识不足合理；家属看护不足，非24小时的专人看护。

2、护理工作人员方面：

护士未正确进行患者跌倒风险评估；护士宣教不到位；

护士对本班次重点病人不熟悉，缺乏相应预见性，巡视不到位；对预防跌倒的知识缺乏。

3、护理工作管理方面：

缺乏规范的跌倒管理体系，入院跌倒评估不足；护理部、护士长对护士培训不足且缺乏持续性；护理部、护士长检查督导力度不够。

4、医护环境方面。

防滑地面考虑不足；无防跌倒警示标识；配套设施不合理。

三、跌倒整改措施环境房间、卫生间设置扶手管理建立规范的跌倒管理体系，完善入院跌倒评估，设置明显的高危警示标识设置防跌倒警示标识护理部、护士长对护士开展持续性培训夜间开启地灯护理部、护士长加强检查督导力度高风险患者跌倒预防护士正确进行患者跌倒风险评高危病人24小时专人看护护士严格执行防跌打宣教患者的正确睡眠位置护士加强对本班次重点病人了加强患者的防跌倒意识解，提前预见风险，加强巡视加强对护工知识的培训个人病人

依据高风险患者跌倒原因，主要从病人及家属、个人（医护人员）、护理管理及医护环境方面研究解决与应对措施。

1、病人及家属方面：

针对体质较差、行为能力不完全具备的患者，加强；对患者及家属对跌倒预防的宣教，提高危险性认识；高危病人24小时专人看护。

2、护理工作人员方面：

护士正确进行患者跌倒风险评估；护士对患者及家属进行防跌倒宣教；护士加强对本班次重点病人了解，提前预见风险，加强巡视；对预防跌倒的知识进行护工的相关培训。

3、护理工作管理方面：

建立规范的跌倒管理体系，完善入院跌倒评估，设置明显的高危警示标识；护理部、护士长对护士开展持续性培训；护理部、护士长加强检查督导力度。

4、医护环境方面：

在房间、卫生间、通道等位置设置扶手，为患者提供环境设施保障；对地面进行防滑处理，加强对易积水地面的检查；易滑倒区域设置防跌倒警示标识；夜间开启地灯，为患者提供夜间行动照明。

第三篇：

跌倒的不良事件护理不良事件记录

发生时间：

事件类型：

跌倒

病人资料：

姓名：

吕均，床号：

9床，性别：

男，年龄：

87岁，住院号：

1071207，诊断：

1、直肠癌术后复发、

2、下消化道出血、

3、失血性休克、

4、肛周脓肿。

是否造成病人损伤：

否是否造成护士伤害：

否

简要经过及处置要点：

病员于年月日19：

11下床时未坐稳不慎将头部撞在床头柜上，立即通知医生，询问病员，自诉无头昏、恶心、呕吐、心慌等症状。

血压141/84mmhg，p116次/分，r21次/分，指尖随机血糖10.8mmol/l。

查体发现右侧颞部有一约5x4cm皮下血肿。

专人护送急诊做头部ct，ct结果显示：

1、右侧额、颞、顶部薄层硬膜下积血，有占位效应；

2、右侧颞部皮下血肿。

于8月6日复查ct结果显示：

右颞部皮下血肿已消失。

给予：

1、吸氧3l/分。

2、请神经外科医生会诊。

3、医生护士共同与家属沟通，家属表示理解，无抱怨情绪。

4、告知护士长、科护士长，填报护理不良事件报告单，上报护理部。

原因分析：

（一）护士方面：

对跌倒评估量表的掌握程度不够，患者病情变化时未及时进行风险再评估。

（二）患者方面：

患者高龄，有多病种，入院时跌倒评分为75分，为高风险患者。

给予双侧床栏保护，跌倒危险标识，穿防滑拖鞋，向病员及家属解释防止跌倒的相关事项，并告知24小时留家属陪护。

（三）管理方面：

管理督查力度不够，没有进行每班检查和督促。

整改措施

（一）再次培训学习“跌倒评估表”，加强对重点环节评估的管理（入院、病情变化、手术时）

（二）对患者及家属再次进行预防跌倒知识的宣教，避免意外事故的发生。

（三）各班加强勤巡视，特别是夜班、餐后、起床时跌倒易发生的关键时段。

科室意见：

同意上述讨论意见。

参加讨论人员：

护理部意见：

第四篇：

跌倒预防措施及宣教跌倒预防措施及宣教

预防措施

一、环境保护措施

1、病房内有充足的光线；

2、地板干净、不潮湿；

3、危险环境有警示标识；

4、有潜在危险的障碍物要移开。

二、有高危跌倒/坠床患者的标识。

三、锁好床、轮椅、便椅的轮子，确保其安全。

四、睡觉时请将床栏拉起，离床活动时应有人陪护。

五、呼叫器放于患者易取位置。

六、避免穿大小不合适的鞋及长短不合适的裤子，鞋底应防滑。

七、引导患者熟悉病房环境。

八、当患者头晕时，确保其在床上休息。

九、及时回应患者的呼叫。

十、定时进行巡视，患者使用合适的助行器具。

十一、必要时使用合适的身体约束，以使跌倒/坠床的可能减至最小。

跌倒预防宣教

病人跌倒事件在医院是非常值得注意的。

跌倒对病人的伤害会延长住院天数、导致并发症的发生、降低出院后的活动能力。

希望能赢得您与家属的密切配合，并在我们所提供的防范措施下，能使住院中的您平安、健康的出院。

一、环境安全的注意事项

1、要躺上或坐上病床前，先确定病床距离身体的距离，确定是固定不会移动的。

2、请将离家属远侧一侧床档拉起，以方便病人下床与起身。

若病人意识不清、虚弱、麻醉后未清醒，应将双侧床档拉起固定，以维护其安全。

3、移去地上多余的杂物，勿随意在地上放置物品，并将病床周围用物整理好，以保持地面与走道通畅。

4、夜间的病室与厕所，请留一盏夜灯，保持适度的照明，以确保夜间行走环境安全。

5、保持地面干燥，若有潮湿请马上通知护士立即处理。

6、在走廊行走或在厕所起身时，请利用墙壁上的扶手以协助活动。

7、将常用物品、尿壶等放置于病人视野内且易于拿取之处。

8、勿让儿童在病房、走廊等场所嬉戏及玩耍。

9、儿童乘坐轮椅或儿童车、电动车时，应随时予以留意，避免跌落。

10、年幼病童躺在病床上时，务必拉起并固定双侧床档，以避免跌落。

二、日常生活的其他注意事项

1患者服用安眠药、镇定药时或有头晕、血压不稳定时建议他尽量卧床休息。

2患者无家属在身旁但有需要协助时立即用呼叫器通知护士。

3患者有躁动不安、意识不清时请将床挡拉起必要时予以约束保护。

4患者衣裤太大、过长时应建议更换合适的衣裤。

5患者在不做治疗的时间病床高度应维持在患者坐于床边双脚能踏于地面的高度。

6患者物品尽量置于柜内保持通道无障碍物注意开灯保持充足的照明。

7地面弄湿请患者告知护理人员处理提醒患者穿防滑鞋。

8主动将病人可能使用的物品置于患者随手可得之处。

9患者正确使用床挡的起降方法需要下床应先将床挡放下且勿翻越。

10患者入厕时有紧急情况请按厕所内呼叫器通知护士。

三、下床的方法及注意事项

1、下床时请采取渐进式的下床方式原则是缓慢移动。

平躺缓慢摇高床头角度，约15-60º慢慢上升，患者无头晕、眩晕表示可以适应此高度，床头摇高至90º且患者无头晕、眩晕可移至床缘，摆动双脚约3-5分钟，促进下肢血液循环，无不适反应后再缓慢下床，慢慢在床缘站起，双脚原地踏步数次。

注意，下床过程间请家属陪伴在侧。

2、行走中家属应全程陪伴，勿请病人独自行走。

3、请穿防滑鞋，鞋底刻痕深的拖鞋或鞋子，鞋子不能太大，避免滑倒。

4、若身体状况许可，尽早下床活动，并逐日增加下床活动时间。

5、下床活动时，若有头晕、双脚无力、胸闷、心悸等不适，应立即蹲下或坐下休息。

6、步态不稳、软弱无力的病人，切勿自行下床，应随时有人陪伴与扶持，并使用手杖及助行器。

7、陪床人员若临时有事要离开时，请一定要告知护士站的工作人员。

四、如厕的注意事项

1、厕所内将灯光打开，保持光线充足。

2、进出时注意厕所门台，避免绊倒。

3、厕所内外的地面注意是否湿滑，经过或行走时请小心，太潮湿立即通知护士站处理。

4、厕所内右侧有扶手，如厕时可用扶手缓慢蹲下及站起，若突感头晕目眩、出冷汗等不适时，请叫人协助，切勿自己独立起身。

5、病人上厕所时，应有家属全程陪伴在旁，如厕后为避免站立性低血压，家属更应在旁协助。

五、轮椅的使用方法及注意事项

（一）协助病人坐入轮椅

1、将轮椅移至床尾使轮椅与床尾成45º角。

2、固定轮椅双侧的刹车杆再收起脚踏板。

3、协助病人自床上慢慢坐于床缘请病人尽量利用较有力的脚做支撑再将病人移至轮椅慢慢坐下放下脚踏板。

4、推、坐轮椅时应注意安全。

若病人虚弱无力可用枕头做支撑并以约束带适当约束。

（二）协助病人自轮椅返回病床

1、将轮椅移至床尾使轮椅与床尾成45º角。

2、固定轮椅双侧的刹车杆。

3、收起脚踏板。

4、协助病人自轮椅站立请病人尽量利用较有力的脚做支撑再将病人移至床缘慢慢坐下协助恢复舒适卧位。

第五篇：

持续改进整改措施持续改进整改措施

为更好地开展以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动，药剂科针对存在的问题，制定以下整改措施：

一、每季度统计、分析门诊中药处方、中药饮片处方占门诊处方的比例，及时反馈信息，适时调整医院鼓励使用中药饮片的方案。

二、制定中药饮片质量控制体系并落实到位。

建立健全各项制度和操作流程，严格按规程操作。

每月对制度落实情况进行督察，每季度对质量控制体系运行情况进行检查考核。

三、积极与各配送公司协调，制定小包装中药饮片采购目录，推广使用小包装中药饮片，争取使小包装中药饮片使用量达到规定要求。

药剂科xx.01.10

内容仅供参考