医院质控方案.docx
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医院质控方案
***人民医院
医疗质量控制方案
一、总则
第一条为保证我院医疗质量，提高医疗水平，加强医务人员职业素质，规范医疗行为，确保医疗安全。
由医院、科室、医务人员，组成医疗质量控制三级网络，通过日常监督随机抽查、每月汇总检查、病案（历）专审、按照二级甲等医院评审达标四个途径，以环节质量为重点，对全院各科室医疗全过程进行质量控制。
此外，在抓质量控制的同时，在全院坚持强化医务人员业务学习风气，强化严谨求实的工作作风，这两个强化，是提高医疗质量，保证医疗安全的治本措施。
第二条确立“以病人为中心”的质量理念，以提高医疗质量为总体目标，以提高病人满意率为宗旨。
第三条本院所有参与医疗活动的人员均适用本方案。
第四条医院医疗质量管理委员会主管医院质量控制管理工作，日常工作由医务科及质控科负责。
第五条医院医疗质量管理委员会有按照本方案对科室、部门、个人进行奖罚的权利。
第六条控制目标；建立任务明确、职责与权限相互制约、协调、促进的质量保证体系，使医院的医疗质量工作规范化进行。
通过质量管理的持续改进，提高医院的医疗质量及工作效率。
二、计划与措施
第八条工作计划
（一）建立健全医疗质量管理体系
医疗质量控制系统人员组成分为医院医疗质量管理委员会、医务科及质控科、科室医疗质量控制小组组成的三级质量控制网络体系。
1、医院医疗质量管理委员会
医院医疗质量管理委员会由院领导、相关职能部门、各临床、医技科室主任组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。
其职责如下：
（1）负责全院医疗、护理、医技工作质量的全面监测、控制和管理。
（2）负责做好医疗、护理、医技工作质控指标评估。
（3）系统科学地制定有关医疗质量的标准、制度与办法，并监督各科室认真执行。
（4）监督并执行国家医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。
（5）制定医院医疗质量发展的中长期规划及管理办法，并组织实施落实。
（6）及时对医院的医疗、护理、医技部门的质量问题进行讨论、分析，总结经验教训，制定改进建议与措施。
（7）医疗质量管理委员会每季度召开一次工作例会，听取质控办、护理部、院感办等职能部门关于医疗质量情况汇报，研究决定加强质量管理措施，对存在问题提出改进意见和要求。
。
2、医疗质量控制科（办公室）
医疗质量控制科（办公室）作为常设的办事机构，其职责如下：
（1）在院长、主管院长的领导下负责制定我院医疗质量监控工作计划和工作制度。
（2）建立质量监控的指标体系和评价方法。
（3）完成医疗服务质量的日常监控，采取定期和不定期相结合的方式，深入临床一线监督医务人员各项医疗卫生法律、法规、部门规章、诊疗护理规范、常规的执行情况，对科室和个人提出合理化建议，促进医疗质量的提高。
（4）抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。
（5）收集门诊和各科室终末医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室及负责人并提出整改意见。
（6）定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。
（7）定期编辑出版医疗质量管理简报。
3、科室医疗质量控制小组
科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者、质控小组组长。
科室质控小组是由科室主任、护士长、质控员组成。
职责如下：
（1）主要负责制定科室医疗质量管理与持续改进方案，包括医疗质量自查方案。
（2）结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人。
（3）定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。
（4）完成每月科室医疗质量自查，自查内容包括诊疗操作和规章制度（尤其是医疗核心制度）执行情况两大方面；负责规范科室医务人员的医疗行为。
（5）参加医疗质控办公室的会议，反映问题。
收集与本科室有关的问题，提出整改措施。
4、科室质控员
其职责为每月负责协助科主任对科室的医疗工作进行督查，组织召开全科的医疗质控专项会议，在每月的15日前完成科室质控自查报告，以及科室整改措施一起以书面形式上报医务部和质控办。
（二）建立、健全各项规章制度，特别是保证医疗质量、医疗安全的核心制度，并根据质量管理要求完善其他相关制度。
完善各种疾病诊疗常规、技术操作规程及工作流程。
（三）建立健全考核体系。
第九条主要措施
（一）医疗质量管理员会定期组织质量管理体系审核和管理评审，检查医院质量方针、目标实现情况，随时协调医院各部门、科室质量管理体系运行，保证医院质量管理体系有效运行。
（二）不断完善医院质量评价标准以及配套实施方案，适时修改医院质量控制管理方案。
（三）严格依法执业，无资质人员不得单独上岗，刚毕业新入院员工，在尚未取得执业资格的时候，科室要指定医师带教，并对其医疗行为负责。
（四）加强基础质量教育、培训，为终末质量打下坚实基础。
由医务部组织对全员进行“三基”培训，每季度一次，各临床、医技科室每季度对本科人员进行专科基本知识教育、培训和考核。
对新员工要有详细的教育、培训计划。
（五）加强质量控制教育，强化法律意识和质量意识。
由医务部组织进行质量控制教育，学习有关法律、法规、诊疗规范、操作规范、工作流程。
（六）根据医疗质量形成规律、特点以及影响医疗质量的因素和薄弱环节、医疗风险，采取预防性管理，对病人从入院到出院的整个医疗过程，实行全程质量控制。
（七）明确职责，切实负责，履行岗位职责及工作制度。
在医疗活动中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质医疗技术对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质控的基本点。
对各级医务人员的责任分述如下：
1、门诊医师
（1）严格执行首诊医师负责制。
（2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。
（3）门诊病历书写完整、规范、准确。
（4）合理检查，申请单书写规范。
（5）具体用药在病历中记载。
（6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。
（7）处方书写合格。
（8）第三次就诊诊断未明确者，接诊医师应：
①建议专科就诊；②请会诊；③转院。
2、病房住院医师
（1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。
（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。
（3）按规定时间完成病历书写。
（4）病历书写完整、规范，不得缺项。
（5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、影像学和其它所需的专科检查。
（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。
（7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。
（8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前小结、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院记录等一切医疗活动均应有详细的记录）。
（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。
（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防治医院感染病例发生。
若有医院感染病例，及时填表报告。
（11）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。
3、病房主治医师
（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。
（2）新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。
除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：
①诊断及诊断依据；②必要的鉴别诊断；③治疗原则；④诊治中的注意事项。
（3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。
（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。
（5）入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。
（6）待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。
（7）按科室规定正确分级使用抗菌药物和专科用药。
（8）手术前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。
术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。
（9）术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。
（10）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。
4、病房主任（副主任）医师
（1）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。
（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。
（3）对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房2次。
（4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：
①诊断及其诊断依据；②鉴别诊断；③治疗原则；④有关方面的新进展。
未确诊病人应有：
①鉴别诊断；②明确的诊断思路和方法；③拟定相应的治疗措施。
危重病人应有：
①当前的主要问题；②解决主要问题的方法。
（5）疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务部申请院外会诊。
（6）指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。
（7）组织重要治疗前病例讨论，重要治疗要亲自参加。
（8）审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。
（9）审签主治医师审查的转科、出院病历。
第十条 质控内容及方法
（一）科室自查
1、自查方法：
要求科室质控员每月负责协助科主任对科室的医疗工作进行督查，以及每月组织召开一次全科的医疗质控专项会议（必须有记录），并在医院规定的时限内完成科室质控自查报告并上报医务科及质控科（办）。
2、自查内容：
科室自查包括诊疗操作和规章制度两大方面。
诊疗操作涉及临床医疗行为中的直接表现情况，包括手术或有创操作的适应证及术式选择的适宜性、常规检查的及时性与完备性、特殊检查的使用标准、手术或有创操作的并发症及其处理、不良反应报告和处理的及时性与措施的有效性；这部分考核以各科室制定的诊疗操作常规及北京协和医院制定的诊疗常规为依据。
规章制度自查涵盖了保障科室医疗安全和病房正常运行的基本制度，特别是医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与质量管理制度、交接班制度、技术准入制度、知情同意制度等。
各种制度的具体要求参照我院规章制度执行。
（二）医疗质量控制办公室检查
1、日常监督检查。
质控办、护理部、院感办分别负责并实施其管理职责范围内的医疗质量检查，检查的内容，一般为1-2项，采取随机抽查方式进行。
每个职能部门每周至少查1次，每月至少4次。
每月所有临床、医技科室至少接受一次日常检查。
随机抽查内容包括检查中发现的问题改进落实情况、“三级办”统一协调安排的全院性“三基”等知识培训与考核结果、医疗、护理、医技文书质量、医疗法律、法规、规章、制度，医疗规范、常规执行情况、诊断、检查、用药、手术、护理、告知等方面存在的质量问题及其他医疗质量问题。
2、病历质量检查
本质控方案中，将病历质量考核分为运行（在架）病历质量和终末病历质量两部分。
监控目的：
了解掌握各科病历书写质量；了解病历完成的及时性、完整性；向临床医生反馈检查情况，通知医生及时修正病历中出现的问题。
监控方法：
运行病历、终末病历质控主要均由医务科及质控科负责，病案室质控人员协助完成。
运行病历质量监控采用定期到病房检查方式进行。
运行病历以疑难危重病例为主；除病历书写的基本规范外，重点检查病历项目是否齐全及病历完成的及时性。
内科系统主要抽查住院10天左右的病历，外科系统主要抽查手术后的病历。
抽查中发现病历中存在的问题以书面形式反馈给相关科室及责任人（注明病历中存在的问题）。
终末病历质量监控由医务科及质控科及各科室质控人员，根据终末病历质量相关要求，对回收到病案室的病历进行普查与抽查。
3、门诊质量检查：
质控科及门诊部每月对门诊质量进行评价，内容包括门诊病历质量、处方质量、检验、影像报告单质量。
（三）质量控制责任追究。
对各种质量指标完成情况作为科室工作核心纳入考核体系。
对重点质量完成情况进行监控，对于不规范的行为进行相应处罚。
对日常检查中发现的工作质量缺陷、隐患，应由存在隐患的科室和部门，分析发生原因、提出整改方法，消除安全隐患，控制医疗风险，提高医疗质量。
三、评价与反馈
第十条效果评价
定期对医疗质量运行情况进行评价。
根据每个季度按《医疗质量考核评分标准》考核结果进行评价，每个季度对医疗质量重点指标进行统计，根据完成情况对控制方案、方法、控制系统的运行情况等方面进行综合评价，及时发现问题，找出调整改进的方法，达到质量的动态控制持续改进。
第十二条信息反馈
环节质量及终末质量检查结果质控科通过“南宫市人民医院质量控制信息反馈表”反馈给各科室。
***人民医院
二O一二年二月五日
附件2
（临床科室检查用表2）
2、住院病历质量评分表
科室2012年月日
患者姓名
性别
年龄
住院病
历号
床号
主诊医师
百分制评分
病历级别
扣分原因
抽查病历分数：
甲级病历数：
丙级病历数：
检查组长：
检查专家：
检查方法：
1、每科随机抽取3份现行住院病历，每份病历依据《住院病历书写质量评估》评审打分。
2、单项否决判定为丙级病历的，不再对该病历评分，按0分计。
3、辅助检查申请单到医技科室抽取，每科抽取20分。
注：
90分以上为甲级病历，小于75分为丙级病历。
三份平均分为科室得分。
附件3
（临床科室检查用表3）
3、处方质量评价表
科室：
2012年月日
患者姓名
性别
年龄
处方日期
医师
是否合
格处方
扣分原因
抽查处方总数：
合格处方数：
合格率：
%
检查组长：
检查专家：
检查方法：
每次抽取2日所开处方，25--30张，用《处方书写质量基本标准》（标准3）评审打分。
附件4
（临床科室检查用表4）
4、医疗质量每月检查“质量管理”评分表
科室：
2012年月
检查
项目
评分标准
分值
扣分
得分
扣分原因、突出成绩
质
量
管
理
管
理
记
录
55
临床科室必须有1.科主任周志2.科会记录3.业务学习4.医疗缺陷、事故记录5.疑难、危重、死亡病例讨论登记6.抢救登记；医技科室必须有1、2、3、4。
缺1个本子或记录空白，扣4-5分。
周工作安排少1次扣分；工作完成情况少记录1次扣分。
每周对工作完成情况进行回顾小结，少1次扣1分。
差错、事故无故不登记扣2分；无处理、无整改措施扣3分。
疑难、危重、死亡讨论登记，抢救登记，科会记录不及时，不完整每个本子扣2-3分。
20
15
5
15
质
控
小
组
15
人员不落实，职责不明确扣5分；
质控人员每月至少进行质控检查与考评一次，少于1次扣1分，对存在问题无整改措施扣1分，未落实整改扣分3分，扣完为止。
5
10
检查组长：
检查人员：
附件5
（临床、医技科室检查同用表5）
5、医疗质量每月检查“业务学习与科研”评分表
科室：
2012年月
检查
项目
评分标准
分值
扣分
得分
突出成绩、扣分原因
业
务
学
习
科
研
30
科室每周必须组织学习至少一次，
查：
科室年度学习计划，（2分）季或月学习安排，（2分）每周落实情况。
缺一次扣1分
随机抽查2名医师1名护士业务学习笔记，无笔记者每人扣5分，记录少扣1-4分。
查：
1、科研立项、计划、运行情况记录；
2、论文发表情况。
无科研项目扣4分，无论文扣6分
10
10
10
检查组长：
检查人员：
附件6
（临床科室检查用表6）
6、医疗质量检查“核心制度执行情况“分评分表
科室2012年月
检查项目
检查要点
分值
扣分及扣分原因
得分
1、值班、2、交接班制度
有无脱岗、串岗，是否按规定巡视病房（5分）；交班记录质量（5分）交接班双方签字（5分），危重病人是否床头交接（5分）
10
3、三级查房制度
是否做到科主任每周至少查房2次（3分），责任主治医师每日至少查房1次（3分），主治医48小时内查房（3分）住院医师每日查房至少2次（3分），危重疑难病例及时请上级医师查房（3分），须有高职人员查房（2分），上级医师查房记录有签字（3分）。
20
4、会诊制度
急会诊，10分钟内到位（2分），一般会诊48小时内完成（2分）；门诊2次未确诊或疑难危重病例及时请会诊（2分），医师不得私自外出会诊（2分）；请外院会诊履行申请手续（2分）。
10
5、知情同意
管理制度
住院24小时内完成书面告知程序（1分）；危重病例及时书面告知（2分）；病情变化及调整诊疗措施时，行特殊或有风险检查治疗时，应用新方法或行实验性治疗时，输血、麻醉、手术，术中需改变手术方案、改变麻醉方式时，需使用自费药、材料，存在多种诊疗措施取舍困难时，必须履行告知程序（5分）；告知要认真、详细、耐心，重要内容不遗漏（5分）；常规放、化疗须告知（1分），患者有精神异常，有自杀倾向，需特殊护理情况须告知家属，使用毒副作用强的药物须告知（2分）；知情同意书书写规范，履行签字手续（4分）。
20
6、查对制度
医疗文书书写和诊疗各环节认真执行查对程序，无差错发生。
漏查对1次扣1分，发生差错1次扣3分，发生事故1次扣10分。
10
7分级护理制度
护理级别与病情是否相符（3分），。
级别与标记一致（2分），执行到位（5分）。
10
8、首诊负责制
不推诿病人（4分），诊疗抢救及时，病员生命体征平稳后再转入相应科室（4分），转科、转院需护送者派医护护送（2分）。
10
9、术前讨论制度
重大、疑难病例必须进行术前讨论（3分）
讨论认真、充分有首选及备用方案，应对措施落实（3分）
6
10、重大手术管理制度
按规定上报审批（2分）
履行告及相应手续认真（2分）。
4
11、新业务、新技术准入制度
须先充分论证讨论（2分）
有可能存在的风险及应急抢救预案（３分）
履行上报审批手续（5分）。
10
12、危重病人抢救制度
无推诿、延迟抢救（2分）
服从抢救主持人指挥（１分）
执行口头医嘱要复诵（１分）
器械能应急使用（２分），
抢救结束6小时内完成记录（２分）；及时向家属告知病情及预后（２分）。
10
13、疑难危重病例讨论制度
危重病人和入院三天未确诊，及时组织科内讨论（４分）
入院两周末确诊和需多科室参予的危重病人，及时申请院内讨论（３分）
讨论和记录认真（３分）。
10
14、死亡病例讨论制度
一周内完成讨论；意外死亡24小时内讨论；尸检病例，病理报告2周内讨论。
发现１例未做到扣５分。
10
15、临床用血审核制度
输血适应症（２分）
输血申请单须经主治医核准签字（2分）
一次输血2000毫升，经科主任签字报医教部批准（分）
危重抢救急用血报医教部或总值班审批（分）
决定输血前认真履行“告知”义务，患方同意并在输血同意书上签字（分）
输血前检测肝功、乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等项目（分）
10
16、医疗事故追究制度
发生医疗事故后，做到查明发生事故原因，当事人及科室受到教育、处理，认真整改，建立防范机制。
检查方法及要求：
1、每科室随机抽取现行住院病历3份，必查以上8个制度，如果所抽病历不能全部涉及这8个制度，可补抽病历完成检查要求。
2、以下所列8个制度中，任查1个制度，每科室共查9个制度。
3、发现严重违反其他医疗制度的，要记录并倒扣分（每个制度10分）。
7、医疗质量季度检查“三基”考核评分表
科室：
应试人：
2012年月日
技术操作名称
基础理论和
基本知识试
题
项目
评分标准
得分
扣分原因
技
术
操
作
60分
准备工作程序规范、熟练10分
操作步骤正确10分
操作技术正确、熟练30分
后期处理正确10分
回
答
问
题
40分
针对考试操作项目，提问有关基础理论，基本知识问题共4小题，每题分值10分共
合计
检查方法：
由检查组决定考核项目，重点考核常用诊疗技术，如查体、心肺复苏、换药、搬运、固定、包扎止血、各种穿刺等。
随机抽考两名医师，查其操作，并提问相关基础理论和基本知识，对每名应试分别医师评分。
考核组组长：
考核员：
附件8
（临床科室检查用表8）
8、医疗质量检查“诊疗质量”评分表
科室：
2012年 月 日
序号
患者姓名
检查要求及分值分配
扣分原因及扣分
得分
１
每科所抽3份病历质量评审后，对每份病例的诊疗质量进行综合评价。
要求达到诊疗原则正确，措施及时符合规范、常规，查体细致。
辅助检查合理（30分）；遗漏重要病史10分，遗漏主要体征扣10分，漏重要辅助检查扣10分；
诊断、鉴别诊断依据充分（35分），诊断错误扣35分，重要漏诊扣20份，一般漏诊扣5-10分，诊断依据不充分扣10-15分；
治疗方案安全有效（35分），治疗方案有重大原则错误或对病人可能造成不应有身体损害每例扣35分。
性别
年龄
床号
住院号
２
性别
年龄
床号
住院号
３
性别
年龄
床号
住院号
抽查病例数合计
百分制评分合计
平均每份病历得分
检查组长：
评审专家：
④手术室医院感染管理质量标准及评分表（分表4）
200年月日
考核内容及评分方法
分值
得分
扣分原因
备注
房屋布局及标识
10分
布局合理，运行不逆流，各区标识明确。
（一项不合格扣１分）
3
有专用拖把及冲洗池，各区拖把标识清楚，分池洗放。
（一项不合格扣１分）
3
病检标本标志清楚，固定放置，当日标本当日送。
有交接手续，无丢失（一项不合格扣１分）
4
职业人员安全防护
2分
工作人员外出换衣服、鞋子。
（一项不合格扣１分）
2
升级会员 