基础班儿科学讲义12.docx
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基础班儿科学讲义12
心之所向,所向披靡
第十二单元营养性疾病
小儿肥胖症
小儿肥胖症
中医病因病机
诊断要点
中医辨证论治
中医病因病机
病因
引起小儿肥胖症的主要病因为饮食失调和脾肾两虚。
饮食失调饮食不节,过食肥甘之物,则壅滞难化,损伤脾胃,脾虚则内湿不运,日久躯脂满溢,发为肥胖。
脾肾两虚先天禀赋不足,脾肾虚弱,水湿不运,聚湿成痰,壅滞于体内,发生肥胖。
病机
本病的基本病机是脾胃运化失常,痰湿、脂膏内停。
痰湿、脂膏为其主要病理产物。
病位主要在脾、
胃,涉及肝、肺、肾,属本虚标实之证。
诊断要点
小儿肥胖的诊断标准尚不统一,目前国内外常采用的指标有两个:
身高标准体重(weight-for-height)
和体重指数(bodymassindex,BMI)。
1体重大于参照人群(同年龄、同性别、同身高人群)体重的20%
2有过度营养、运动不足、行为偏差的特征。
3除外某些内分泌、代谢、遗传、中枢神经系统疾病引起的继发性肥胖或药物引起的肥胖。
4脂肪分布均匀,以腹部、肩部、面颊部、乳房等处尤为明显。
凡具有上述4项者,可诊断为单纯性肥胖症。
增生症、甲状腺功能减低症、生长激素缺乏症等虽有皮脂增多的表现,但均有其特点,不难鉴别。
鉴别诊断
单纯性肥胖确诊时需与由各种遗传、内分泌、代谢性疾病引起的继发性肥胖鉴别。
Prader-Willi综合征为常染色体显性遗传,1〜3岁开始发病,呈周围性肥胖,面部特征为杏仁样眼、鱼样嘴、鞍状鼻和内眦赘皮。
其他内分泌疾病如肾上腺皮质增生症、甲状腺功能减低症、生长激素缺乏症等虽有皮脂增多的表现,但均有其特点,不难鉴别。
中医辨证论治
脾虚痰阻
证候:
肢体虚胖、困重,疲乏无力,少气懒言,纳差,腹满,小便少,舌质淡红,苔白腻,脉沉缓。
治法:
运脾除湿。
方药:
胃苓汤加减。
胃热湿阻
证候:
肥胖臃肿,消谷善饥,肢体困倦,头胀眩晕,懒言少动,或口渴喜饮,或大便秘结,舌苔黄腻,脉滑数。
治法:
清胃泻热,兼以化湿。
方药:
泻黄散加减。
脾肾两虚
证候:
肥胖虚浮,疲乏无力,腰膝酸软,甚者畏寒肢冷,懒言少动,舌质淡红,苔白,脉沉缓无力。
治法:
补益脾肾,温阳化湿。
方药:
苓桂术甘汤合真武汤加减。
蛋白质-能量营养不良
发病机制
蛋白质-能量营养不良
临床表现及分型
中医辨证论治
发病机制
病因
原发性
继发性
发病机制
由于蛋白质和能量长期摄入不足,导致处于生长发育期的小儿新陈代谢失调、各系统组织器官功能低下、免疫功能抑制而发生一系列病生理改变。
1新陈代谢异常
2各系统功能低下
3免疫功能抑制
临床表现及分型
临床上分为消瘦型营养不良、水肿型营养不良、消瘦-水肿型营养不良三型:
消瘦型营养不良多见于1岁以内的婴儿。
其最早出现的症状是体重不增,继则体重下降,皮下脂肪和肌肉逐渐减少或消失,久之可引起身长不增,智力发育落后。
皮下脂肪减少的顺序是:
首先是腹部,其次为躯干、臀部、四肢,最后为面颊部,其中腹部皮下脂肪厚度可作为判断营养不良程度的重要指标之一。
水肿型营养不良又称恶性营养不良病,常同时伴有能量摄入不足。
多见于单纯碳水化合物喂养的1〜3
岁幼儿。
外表似“泥膏样”。
消瘦-水肿型营养不良临床表现介于上述两者之间。
中医辨证论治
疳证病情复杂,虚实有别,主要病变部位在脾胃,可涉及五脏,钱乙曰:
“疳皆脾胃病,亡津液之所
作也。
”故治疗应根据疳气、疳积、干疳的不同阶段,灵活运用攻、补之法。
疳气
证候:
形体略见消瘦,面色少华,毛发稀疏,食欲不振,精神欠佳,性急易怒,大便干稀不调,舌质略淡,苔薄微腻,脉细。
治法:
和脾健运。
方药:
资生健脾丸加减。
疳积
证候:
形体明显消瘦,肚腹胀大,甚则青筋暴露,面色萎黄,毛发稀疏结穗,食欲减退,精神烦躁,夜卧不宁,或伴有动作异常,揉鼻挖眉,吮齿磨牙,或善食易饥,大便下虫,或嗜食异物,舌质偏淡,苔腻,脉沉细而滑。
治法:
消积理脾。
方药:
肥儿丸加减。
干疳
证候:
形体极度消瘦,皮肤干瘪起皱,大肉已脱,呈老人貌,毛发干枯,面色无华,精神萎靡,啼哭无泪,杳不思食,或见肢体浮肿,或见皮肤瘀点、瘀斑等,舌质淡嫩,苔少,脉细弱无力。
治法:
补益气血。
方药:
八珍汤加减。
兼证
眼疳
证候:
兼见两目干涩,畏光羞明,眼角赤烂,甚则黑睛浑浊,白睛生翳,或夜间视物不明等。
治法:
养血柔肝,滋阴明目。
方药:
石斛夜光丸加减。
口疳
证候:
兼见口舌生疮,甚者糜烂,秽臭难闻,面红唇赤,五心烦热,夜卧不宁,小便短赤,舌质红,苔薄黄,脉细数。
治法:
清心泻火,滋阴生津。
方药:
泻心导赤散加减。
疳肿胀
证候:
兼见足踝浮肿,甚则四肢、全身浮肿,面色无华,神疲乏力,四肢欠温,小便短少,舌质淡嫩,苔薄白,脉沉缓无力。
治法:
健脾温阳,利水消肿。
方药:
防己黄芪汤合五苓散加减。
【A型题】
疳证病机源于()
A.心肾
B.脾胃
C.肝胆
D.脾肺
E.心肺
[答疑编号700358120101]
【正确答案】B
【Ai型题】
营养不良最先出现的症状是()
A.体重不增
B.身长低于正常
C.皮下脂肪减少或消失
D.皮肤干燥,苍白,失去弹性
E.肌张力低下,体温偏低,智力迟钝
[答疑编号700358120102]
【正确答案】A
维生素D缺乏性佝偻病
维生素D缺乏性佝偻病
中医病因病机
发病机制
临床表现
诊断与鉴别诊断
维生素D制剂的用药方法
中医辨证论治
中医病因病机
病因
先天禀赋不足
后天调护失宜
病机
本病病机是脾肾两虚,病位主要在脾肾,常累及心肝肺。
脾肾不足是本病发生的关键所在。
发病机制
维生素D缺乏性佝偻病可以看成是机体为维持血钙水平而对骨骼造成的损害。
临床表现
本病发病年龄常在3个月〜2岁婴幼儿,临床表现主要为生长最快部位的骨骼改变、肌肉松弛和神经兴
奋性改变。
临床分为四期:
初期
多见于6个月以内,尤其3个月以内的小婴儿。
主要表现为神经兴奋性增高,如激惹、烦躁、睡眠不安、易惊、夜啼、多汗等症,并可致枕部脱发而见枕秃。
血生化改变轻微,血清25-(OHD3下降,血钙正
常或略下降,血磷降低,碱性磷酸酶正常或稍高,骨骼X线摄片可无异常,或见临时钙化带稍模糊。
激期
主要表现为骨骺变化和运动功能发育迟缓。
骨骼改变
1头部可见颅骨软化、方颅、前囟门较大且闭合延迟、乳牙萌出迟。
2胸部可见肋骨串珠、肋膈沟、鸡胸或漏斗胸。
3四肢可见“手镯”、“脚镯”、下肢弯曲、膝内翻(“O'型)或膝外翻(“X”型),长骨可发生
青枝骨折。
4脊柱可有脊柱后凸或侧弯畸形,严重者可伴有骨盆畸形。
肌肉改变由于低血磷所致肌肉中糖代谢障碍,引起全身肌肉松弛、乏力、肌张力降低,坐、立、行等
运动功能发育落后,腹肌张力低下,腹部膨隆如蛙腹。
其他改变此期血生化及骨骼X线片明显改变。
血清25-(OHD3更加下降,血钙正常或下降,血磷下
降,碱性磷酸酶明显升高,X线显示骨骺端钙化带消失,呈杯口状、毛刷状改变,骨骺软骨带增宽。
恢复期
患儿经足量维生素D治疗后,临床症状和体征逐渐减轻、消失,血生化逐渐恢复正常,骨骼X线片出
现不规则钙化线。
后遗症期
临床症状消失,血生化和X线摄片正常。
少数重症佝偻病可残留不同程度的骨骼畸形,多见于2岁以
上儿童。
诊断与鉴别诊断
诊断要点
多见于婴幼儿,好发于冬春季节。
本病分期:
①初期:
有烦躁夜啼,纳呆,多汗,发稀,枕秃,囟门迟闭,牙齿迟出等。
血生化轻度改
变或正常。
②激期:
除初期表现外,以骨骼轻中度改变为主。
X线见临时钙化带模糊,干骺端增宽,边缘呈
毛刷状。
血清钙、磷均降低,碱性磷酸酶增高。
③恢复期:
经治疗后症状改善,体征减轻,X线片临时钙化
带重现,血生化恢复正常,但可遗留骨骼畸形。
④后遗症期:
重症患儿残留不同程度的骨骼畸形,多见于
>2岁的儿童。
无其他症状,理化检查正常。
理化检查:
初期化验血钙正常或稍低,血磷明显降低,钙磷乘积小于30,血清碱性磷酸酶增高。
激期
血钙降低,碱性磷酸酶明显增高。
腕部X线摄片,可见干骺端有毛刷状或杯口状改变,也可见骨质疏松,
皮质变薄。
鉴别诊断
先天性甲状腺功能低下
软骨营养不良
维生素D制剂的用药方法
维生素D制剂的用药方法分为:
口服法和突击疗法(肌肉注射)。
口服法初期(轻度),维生素D每日1000〜2000IU;激期(中、重度),每日3000〜6000IU。
突击疗法对各种原因不能坚持每日服药,或重症佝偻病可一次肌肉注射维生素D20万〜30万IU,2〜
3个月后改为口服预防量。
如临床表现、血生化检查和骨骼X线改变元恢复征象,应与其他类型佝偻病相鉴
别。
中医辨证论治
肺脾气虚
证候:
多出现在初期,可见多汗,乏力,烦躁,睡眠不安,夜惊,发稀枕秃,囟门迟闭,或形体虚胖,
肌肉松软,纳呆,大便不实,或反复感冒,舌质淡红,苔薄白,指纹偏淡。
治法:
健脾益肺,调和营卫。
方药:
四君子汤合黄芪桂枝五物汤加减。
脾虚肝旺
证候:
出现在激期,常见烦躁,夜啼不宁,惊惕不安,甚者抽搐;多汗,毛发稀疏,乏力,纳呆食少,囟门迟闭,出牙延迟,坐立行走无力,舌质淡,苔薄,指纹淡紫。
治法:
健脾助运,平肝息风。
方药:
益脾镇惊散加减。
肾虚骨弱
证候:
激期和后遗症期常见,有明显的骨骼改变,常见头颅方大畸形,肋骨串珠,手镯、足镯,甚至鸡胸、龟背,0型或X型腿,脊柱畸形等,并伴有面白虚烦,多汗,四肢乏力,舌淡苔少,指纹色淡。
治法:
健脾补肾,填精补髓。
方药:
补肾地黄丸加减。
【A型题】
3〜6个月小儿,活动期佝偻病最早的骨骼体征是()
A.鸡胸
B.方颅
C.前囟未闭
D.肋骨串珠
E.颅骨软化
[答疑编号700358120201]
【正确答案】E
【A型题】
维生素D缺乏性佝偻病的临床分期为()
A.初期、中期、后期
B.早期、中期、晚期
C.初期、高峰期、恢复期
D.初期、激期、恢复期、后遗症期
E.以上都不是
[答疑编号700358120202]
【正确答案】D
【A型题】
患儿,女,1岁。
夜间烦吵,多汗数月,体查:
前囟2X2cm方颅,肋串珠明显。
血钙磷乘积下降,
碱性磷酸酶升高。
应诊断为()
A.佝偻病活动初期
B.佝偻病激期
C.佝偻病恢复期
D.佝偻病后遗症期
E.健康儿
[答疑编号700358120203]
【正确答案】B
维生素D缺乏性手足搐搦症
病因
小儿先天禀赋不足、后天调护失宜为本病的主要发病原因。
病机
先天禀赋不足
后天调护失宜
总之,多属于虚证,病位主要在肝、脾、肾。
其本为脾肾不足,标为肝亢有余
临床表现
临床表现主要为手足抽搐、喉痉挛和惊厥,患儿同时伴有不同程度的佝偻病表现。
惊厥为最常见的发作形式。
鉴别诊断
维生素D缺乏性手足搐搦症应与下列无热惊厥性疾病相鉴别:
低血糖症常发生于清晨空腹时,有进食不足或腹泻病史,一般口服或静脉注射葡萄糖液后抽搐立即停止,血糖常v2.2mmoL^L。
低镁血症多见于新生儿,或v3个月以下牛乳喂养的小婴儿,常同时合并低钙血症,可出现烦躁、惊跳、阵发性屏气,甚至惊厥,血清镁常v0.58mmol/L(1.4mg/dl)。
原发性甲状旁腺功能减退症表现为间歇性惊厥或手足搐搦,间隔几天或数周发作1次。
血磷升高〉
3.2mmol/L(10mg/dl),血钙降至1.75mmol/L(7mg/dl)以下,碱性磷酸酶正常或稍低;颅骨X线可见基底节钙化灶。
婴儿痉挛症多于1岁以内起病,呈突然发作,头、躯干及上肢均屈曲,手握拳,下肢弯曲至腹部,伴点头状抽搦,意识障碍,发作数秒至数十秒后自停。
智力多受影响,脑电图有高幅异常节律。
西医治疗原则
治疗原则主要是止惊、吸氧、补充钙剂和维生素D剂治疗。
止惊可用10%勺水合氯醛每次40〜50mg/kg,保留灌肠;或地西泮肌肉或静脉注射,每次0.1〜0.3mg
/kg;或配合中医针灸治疗。
吸氧可加压给氧。
通畅气道喉痉挛者须立即将舌头拉出口外,以保证呼吸道通畅,必要时行气管插管。
钙剂治疗10%的葡萄糖酸钙1〜2ml/kg,加入5%-10%葡萄糖液10〜20ml,缓慢静脉注射(10分钟以上),以防血钙骤升导致心搏骤停。
惊厥反复时,可6小时后重复1次,直至惊厥停止后改为口服钙剂。
维生素D治疗症状控制后,补充维生素D可参照本章“维生素D缺乏性佝偻病”。
【A型题】患儿,女,6个月。
生后牛乳喂养,极少抱出户外,突起惊厥5〜6次,抽搐后纳乳好,体
查:
体温正常,精神好,前囟平而宽大,有颅骨软化,其他未见异常。
周围血白细胞总数8.0X109/L,中
性粒细胸56%淋巴细胞44%应首先考虑的诊断是()
A.婴儿手足搐搦症
B.高热惊厥
C.低血糖症
D.结核性脑膜炎
E.化脓性脑膜炎
[答疑编号700358120204]
【正确答案】A