基础班儿科学讲义12.docx

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基础班儿科学讲义12

心之所向，所向披靡

第十二单元营养性疾病

小儿肥胖症

小儿肥胖症

中医病因病机

诊断要点

中医辨证论治

中医病因病机

病因

引起小儿肥胖症的主要病因为饮食失调和脾肾两虚。

饮食失调饮食不节，过食肥甘之物，则壅滞难化，损伤脾胃，脾虚则内湿不运，日久躯脂满溢，发为肥胖。

脾肾两虚先天禀赋不足，脾肾虚弱，水湿不运，聚湿成痰，壅滞于体内，发生肥胖。

病机

本病的基本病机是脾胃运化失常，痰湿、脂膏内停。

痰湿、脂膏为其主要病理产物。

病位主要在脾、

胃，涉及肝、肺、肾，属本虚标实之证。

诊断要点

小儿肥胖的诊断标准尚不统一，目前国内外常采用的指标有两个：

身高标准体重（weight-for-height）

和体重指数（bodymassindex，BMI）。

1体重大于参照人群（同年龄、同性别、同身高人群）体重的20%

2有过度营养、运动不足、行为偏差的特征。

3除外某些内分泌、代谢、遗传、中枢神经系统疾病引起的继发性肥胖或药物引起的肥胖。

4脂肪分布均匀，以腹部、肩部、面颊部、乳房等处尤为明显。

凡具有上述4项者，可诊断为单纯性肥胖症。

增生症、甲状腺功能减低症、生长激素缺乏症等虽有皮脂增多的表现，但均有其特点，不难鉴别。

鉴别诊断

单纯性肥胖确诊时需与由各种遗传、内分泌、代谢性疾病引起的继发性肥胖鉴别。

Prader-Willi综合征为常染色体显性遗传，1〜3岁开始发病，呈周围性肥胖，面部特征为杏仁样眼、鱼样嘴、鞍状鼻和内眦赘皮。

其他内分泌疾病如肾上腺皮质增生症、甲状腺功能减低症、生长激素缺乏症等虽有皮脂增多的表现，但均有其特点，不难鉴别。

中医辨证论治

脾虚痰阻

证候：

肢体虚胖、困重，疲乏无力，少气懒言，纳差，腹满，小便少，舌质淡红，苔白腻，脉沉缓。

治法：

运脾除湿。

方药：

胃苓汤加减。

胃热湿阻

证候：

肥胖臃肿，消谷善饥，肢体困倦，头胀眩晕，懒言少动，或口渴喜饮，或大便秘结，舌苔黄腻，脉滑数。

治法：

清胃泻热，兼以化湿。

方药：

泻黄散加减。

脾肾两虚

证候：

肥胖虚浮，疲乏无力，腰膝酸软，甚者畏寒肢冷，懒言少动，舌质淡红，苔白，脉沉缓无力。

治法：

补益脾肾，温阳化湿。

方药：

苓桂术甘汤合真武汤加减。

蛋白质-能量营养不良

发病机制

蛋白质-能量营养不良

临床表现及分型

中医辨证论治

发病机制

病因

原发性

继发性

发病机制

由于蛋白质和能量长期摄入不足，导致处于生长发育期的小儿新陈代谢失调、各系统组织器官功能低下、免疫功能抑制而发生一系列病生理改变。

1新陈代谢异常

2各系统功能低下

3免疫功能抑制

临床表现及分型

临床上分为消瘦型营养不良、水肿型营养不良、消瘦-水肿型营养不良三型：

消瘦型营养不良多见于1岁以内的婴儿。

其最早出现的症状是体重不增，继则体重下降，皮下脂肪和肌肉逐渐减少或消失，久之可引起身长不增，智力发育落后。

皮下脂肪减少的顺序是：

首先是腹部，其次为躯干、臀部、四肢，最后为面颊部，其中腹部皮下脂肪厚度可作为判断营养不良程度的重要指标之一。

水肿型营养不良又称恶性营养不良病，常同时伴有能量摄入不足。

多见于单纯碳水化合物喂养的1〜3

岁幼儿。

外表似“泥膏样”。

消瘦-水肿型营养不良临床表现介于上述两者之间。

中医辨证论治

疳证病情复杂，虚实有别，主要病变部位在脾胃，可涉及五脏，钱乙曰：

“疳皆脾胃病，亡津液之所

作也。

”故治疗应根据疳气、疳积、干疳的不同阶段，灵活运用攻、补之法。

疳气

证候：

形体略见消瘦，面色少华，毛发稀疏，食欲不振，精神欠佳，性急易怒，大便干稀不调，舌质略淡，苔薄微腻，脉细。

治法：

和脾健运。

方药：

资生健脾丸加减。

疳积

证候：

形体明显消瘦，肚腹胀大，甚则青筋暴露，面色萎黄，毛发稀疏结穗，食欲减退，精神烦躁，夜卧不宁，或伴有动作异常，揉鼻挖眉，吮齿磨牙，或善食易饥，大便下虫，或嗜食异物，舌质偏淡，苔腻，脉沉细而滑。

治法：

消积理脾。

方药：

肥儿丸加减。

干疳

证候：

形体极度消瘦，皮肤干瘪起皱，大肉已脱，呈老人貌，毛发干枯，面色无华，精神萎靡，啼哭无泪，杳不思食，或见肢体浮肿，或见皮肤瘀点、瘀斑等，舌质淡嫩，苔少，脉细弱无力。

治法：

补益气血。

方药：

八珍汤加减。

兼证

眼疳

证候：

兼见两目干涩，畏光羞明，眼角赤烂，甚则黑睛浑浊，白睛生翳，或夜间视物不明等。

治法：

养血柔肝，滋阴明目。

方药：

石斛夜光丸加减。

口疳

证候：

兼见口舌生疮，甚者糜烂，秽臭难闻，面红唇赤，五心烦热，夜卧不宁，小便短赤，舌质红，苔薄黄，脉细数。

治法：

清心泻火，滋阴生津。

方药：

泻心导赤散加减。

疳肿胀

证候：

兼见足踝浮肿，甚则四肢、全身浮肿，面色无华，神疲乏力，四肢欠温，小便短少，舌质淡嫩,苔薄白，脉沉缓无力。

治法：

健脾温阳，利水消肿。

方药：

防己黄芪汤合五苓散加减。

【A型题】

疳证病机源于（）

A.心肾

B.脾胃

C.肝胆

D.脾肺

E.心肺

[答疑编号700358120101]

【正确答案】B

【Ai型题】

营养不良最先出现的症状是（）

A.体重不增

B.身长低于正常

C.皮下脂肪减少或消失

D.皮肤干燥，苍白，失去弹性

E.肌张力低下，体温偏低，智力迟钝

[答疑编号700358120102]

【正确答案】A

维生素D缺乏性佝偻病

维生素D缺乏性佝偻病

中医病因病机

发病机制

临床表现

诊断与鉴别诊断

维生素D制剂的用药方法

中医辨证论治

中医病因病机

病因

先天禀赋不足

后天调护失宜

病机

本病病机是脾肾两虚，病位主要在脾肾，常累及心肝肺。

脾肾不足是本病发生的关键所在。

发病机制

维生素D缺乏性佝偻病可以看成是机体为维持血钙水平而对骨骼造成的损害。

临床表现

本病发病年龄常在3个月〜2岁婴幼儿，临床表现主要为生长最快部位的骨骼改变、肌肉松弛和神经兴

奋性改变。

临床分为四期：

初期

多见于6个月以内，尤其3个月以内的小婴儿。

主要表现为神经兴奋性增高，如激惹、烦躁、睡眠不安、易惊、夜啼、多汗等症，并可致枕部脱发而见枕秃。

血生化改变轻微，血清25-（OHD3下降，血钙正

常或略下降，血磷降低，碱性磷酸酶正常或稍高，骨骼X线摄片可无异常，或见临时钙化带稍模糊。

激期

主要表现为骨骺变化和运动功能发育迟缓。

骨骼改变

1头部可见颅骨软化、方颅、前囟门较大且闭合延迟、乳牙萌出迟。

2胸部可见肋骨串珠、肋膈沟、鸡胸或漏斗胸。

3四肢可见“手镯”、“脚镯”、下肢弯曲、膝内翻（“O'型）或膝外翻（“X”型），长骨可发生

青枝骨折。

4脊柱可有脊柱后凸或侧弯畸形，严重者可伴有骨盆畸形。

肌肉改变由于低血磷所致肌肉中糖代谢障碍，引起全身肌肉松弛、乏力、肌张力降低，坐、立、行等

运动功能发育落后，腹肌张力低下，腹部膨隆如蛙腹。

其他改变此期血生化及骨骼X线片明显改变。

血清25-（OHD3更加下降，血钙正常或下降，血磷下

降，碱性磷酸酶明显升高，X线显示骨骺端钙化带消失，呈杯口状、毛刷状改变，骨骺软骨带增宽。

恢复期

患儿经足量维生素D治疗后，临床症状和体征逐渐减轻、消失，血生化逐渐恢复正常，骨骼X线片出

现不规则钙化线。

后遗症期

临床症状消失，血生化和X线摄片正常。

少数重症佝偻病可残留不同程度的骨骼畸形，多见于2岁以

上儿童。

诊断与鉴别诊断

诊断要点

多见于婴幼儿，好发于冬春季节。

本病分期：

①初期：

有烦躁夜啼，纳呆，多汗，发稀，枕秃，囟门迟闭，牙齿迟出等。

血生化轻度改

变或正常。

②激期：

除初期表现外，以骨骼轻中度改变为主。

X线见临时钙化带模糊，干骺端增宽，边缘呈

毛刷状。

血清钙、磷均降低，碱性磷酸酶增高。

③恢复期：

经治疗后症状改善，体征减轻，X线片临时钙化

带重现，血生化恢复正常，但可遗留骨骼畸形。

④后遗症期：

重症患儿残留不同程度的骨骼畸形，多见于

>2岁的儿童。

无其他症状，理化检查正常。

理化检查：

初期化验血钙正常或稍低，血磷明显降低，钙磷乘积小于30,血清碱性磷酸酶增高。

激期

血钙降低，碱性磷酸酶明显增高。

腕部X线摄片，可见干骺端有毛刷状或杯口状改变，也可见骨质疏松，

皮质变薄。

鉴别诊断

先天性甲状腺功能低下

软骨营养不良

维生素D制剂的用药方法

维生素D制剂的用药方法分为：

口服法和突击疗法（肌肉注射）。

口服法初期（轻度），维生素D每日1000〜2000IU;激期（中、重度），每日3000〜6000IU。

突击疗法对各种原因不能坚持每日服药，或重症佝偻病可一次肌肉注射维生素D20万〜30万IU,2〜

3个月后改为口服预防量。

如临床表现、血生化检查和骨骼X线改变元恢复征象，应与其他类型佝偻病相鉴

别。

中医辨证论治

肺脾气虚

证候：

多出现在初期，可见多汗，乏力，烦躁，睡眠不安，夜惊，发稀枕秃，囟门迟闭，或形体虚胖，

肌肉松软，纳呆，大便不实，或反复感冒，舌质淡红，苔薄白，指纹偏淡。

治法：

健脾益肺，调和营卫。

方药：

四君子汤合黄芪桂枝五物汤加减。

脾虚肝旺

证候：

出现在激期，常见烦躁，夜啼不宁，惊惕不安，甚者抽搐；多汗，毛发稀疏，乏力，纳呆食少,囟门迟闭，出牙延迟，坐立行走无力，舌质淡，苔薄，指纹淡紫。

治法：

健脾助运，平肝息风。

方药：

益脾镇惊散加减。

肾虚骨弱

证候：

激期和后遗症期常见，有明显的骨骼改变，常见头颅方大畸形，肋骨串珠，手镯、足镯，甚至鸡胸、龟背，0型或X型腿，脊柱畸形等，并伴有面白虚烦，多汗，四肢乏力，舌淡苔少，指纹色淡。

治法：

健脾补肾，填精补髓。

方药：

补肾地黄丸加减。

【A型题】

3〜6个月小儿，活动期佝偻病最早的骨骼体征是（）

A.鸡胸

B.方颅

C.前囟未闭

D.肋骨串珠

E.颅骨软化

[答疑编号700358120201]

【正确答案】E

【A型题】

维生素D缺乏性佝偻病的临床分期为（）

A.初期、中期、后期

B.早期、中期、晚期

C.初期、高峰期、恢复期

D.初期、激期、恢复期、后遗症期

E.以上都不是

[答疑编号700358120202]

【正确答案】D

【A型题】

患儿，女，1岁。

夜间烦吵，多汗数月，体查：

前囟2X2cm方颅，肋串珠明显。

血钙磷乘积下降,

碱性磷酸酶升高。

应诊断为（）

A.佝偻病活动初期

B.佝偻病激期

C.佝偻病恢复期

D.佝偻病后遗症期

E.健康儿

[答疑编号700358120203]

【正确答案】B

维生素D缺乏性手足搐搦症

病因

小儿先天禀赋不足、后天调护失宜为本病的主要发病原因。

病机

先天禀赋不足

后天调护失宜

总之，多属于虚证，病位主要在肝、脾、肾。

其本为脾肾不足，标为肝亢有余

临床表现

临床表现主要为手足抽搐、喉痉挛和惊厥，患儿同时伴有不同程度的佝偻病表现。

惊厥为最常见的发作形式。

鉴别诊断

维生素D缺乏性手足搐搦症应与下列无热惊厥性疾病相鉴别：

低血糖症常发生于清晨空腹时，有进食不足或腹泻病史，一般口服或静脉注射葡萄糖液后抽搐立即停止，血糖常v2.2mmoL^L。

低镁血症多见于新生儿，或v3个月以下牛乳喂养的小婴儿，常同时合并低钙血症，可出现烦躁、惊跳、阵发性屏气，甚至惊厥，血清镁常v0.58mmol/L（1.4mg/dl）。

原发性甲状旁腺功能减退症表现为间歇性惊厥或手足搐搦，间隔几天或数周发作1次。

血磷升高〉

3.2mmol/L（10mg/dl），血钙降至1.75mmol/L（7mg/dl）以下，碱性磷酸酶正常或稍低；颅骨X线可见基底节钙化灶。

婴儿痉挛症多于1岁以内起病，呈突然发作，头、躯干及上肢均屈曲，手握拳，下肢弯曲至腹部，伴点头状抽搦，意识障碍，发作数秒至数十秒后自停。

智力多受影响，脑电图有高幅异常节律。

西医治疗原则

治疗原则主要是止惊、吸氧、补充钙剂和维生素D剂治疗。

止惊可用10%勺水合氯醛每次40〜50mg/kg，保留灌肠；或地西泮肌肉或静脉注射，每次0.1〜0.3mg

/kg;或配合中医针灸治疗。

吸氧可加压给氧。

通畅气道喉痉挛者须立即将舌头拉出口外，以保证呼吸道通畅，必要时行气管插管。

钙剂治疗10%的葡萄糖酸钙1〜2ml/kg,加入5%-10%葡萄糖液10〜20ml，缓慢静脉注射（10分钟以上），以防血钙骤升导致心搏骤停。

惊厥反复时，可6小时后重复1次，直至惊厥停止后改为口服钙剂。

维生素D治疗症状控制后，补充维生素D可参照本章“维生素D缺乏性佝偻病”。

【A型题】患儿，女，6个月。

生后牛乳喂养，极少抱出户外，突起惊厥5〜6次，抽搐后纳乳好，体

查：

体温正常，精神好，前囟平而宽大，有颅骨软化，其他未见异常。

周围血白细胞总数8.0X109/L,中

性粒细胸56%淋巴细胞44%应首先考虑的诊断是（）

A.婴儿手足搐搦症

B.高热惊厥

C.低血糖症

D.结核性脑膜炎

E.化脓性脑膜炎

[答疑编号700358120204]

【正确答案】A