手术管理监督检查记录.docx

手术管理监督检查记录.docx

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手术管理监督检查记录

职能部门监管记录表

职能部门：

督导科室：

督查内容

1、手术医师资格分级授权管理制度与程序、手术分级目录。

2、手术科室的病情评估制度和术前病例讨论制度的落实情况。

3、病例中手术记录的完整性。

4、患者知情同意制度与程序的落实情况。

5、重大手术、特殊手术报告审批管理制度与流程。

6、相关手术部位感染的预防与控制工作落实情况。

7、手术记录的及时、完整性。

8、病理报告与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致时的追踪、讨论及结果记录情况。

9、术后患者管理制度和流程落实情况。

术后并发症的风险评估结合预防措施实施情况。

10、科室质量管理小组开展工作情况。

11、“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。

督

查

反

馈

存在

问题

1、手术医师不能及时参与麻醉前核对。

2、未严格按流程执行《手术安全核查表》制度。

3、特殊药品分类存放，并有明显标识，出现给药时未严格执行两人共同查对。

4、手术台上用药时，巡回护士和器械护士共同查对，查对时未严格按照制度执行，如未读出药物名称、剂量、有效期、皮试结果及使用剂量。

5、术中输血前各项核查完善，输血申请单相应位臵签字不及时。

6、未严格执行标本保管送检制度，标本送检流程知晓，出现无送标本和接标本人员双方签字，病理检查申请单、病理标本登记本和病理标本标签三单内容填写不完整等情况。

7、未严格执行手术用物“四清点三清楚”制度，即“术前、关闭体腔前、关闭体腔后、术毕”四次清点手术器械、敷料。

8、急救时的口头医嘱、重要检验报告必须复读。

9、有些科室在出手术室后核查表仍未签字，安全核查不能落实。

原因分析

1、患者入院后，目前科室能够完成术前常规检查，包括：

胸片、心电图、肝胆胰脾超声、血常规、尿常规、凝血功能、输血前病原学检查、生化检查等，少数科室对血型检查完成不好。

2、对于手术简单，分级较低，入院当天下午即进行手术，术前准备时间短，出现手术风险评估过程简化，容易出现安全隐患。

3、入院后即通知手术，下午检查结果才能回来，如果有异常需取消手术。

这种情况导致科室护理工作、手术室安排手术工作都受到干扰，不利于工作有序开展。

4、目前我院外科一般早晨通知手术，下午进行手术谈话及麻醉谈话，这种工作方式在其他医院也较为普遍存在。

对于这些患者，在通知手术之前，至少应当完成口头的手术、麻醉沟通，避免通知手术后因沟通不够再取消的发生。

5、神经外科的急诊较多，有时在手术室内标识，在医疗人员充足或择期手术应当在病房内完成皮肤准备及手术部位的标识。

其他外科科室，多数都能完成术前标识。

床位医师负责完成自己分管病人的标识，手术者在手术开始前进行核对。

6、手术安全核查与手术风险评估方面，手术风险评估应在术前完成，由医师完成切口分级、手术时间评估，麻醉师完成麻醉风险评估，并与家属沟通。

病人进入手术室后，床位医师应及时陪同，完成安全核查工作，并及时签字。

整改意见

1、制度的学习与培训：

组织手术相关人员认真学习《患者安全目标》，领会其重要性，讲解手术核查表的使用方法，手术室积极配合，麻醉医生、手术医生、手术室护士积极参与，人员多，必须相互协调，相互配合，才能顺利完成此项工作。

2、核查责任人及职责：

手术患者的安全核对涉及到手术患者、病房护士、手术室护士、麻醉医生、手术医生，每一个部门相互协调、相互配合，才能完成不同时期的核对。

从患者进入手术室后在对其进行的任何医疗操作前，都必须进行核对。

3、手术医师及时参与麻醉前核对：

手术室记录手术医师进入手术室时间，及时参与核对。

医务科定期到手术室督查，迟到者给予相应处罚。

4、相关手术人员未充分认识手术安全核查表的重要性，不按流程口头核对，由麻醉医师自行填写表格，使此项工作流于形式。

严格按流程执行《手术安全核查表》制度，医务处定期到手术室督查此项工作的落实，对认真执行的科室及个人在全院提出表扬，对未认真执行者给予相应的处罚，使手术相关人员逐渐养成习惯，认真执行核对。

6、手术通知单要求在手术前一天下午4点前送达手术室，根据手术室安排确定第二天手术时间。

7、落实“一对一，双签字、三完整”措施：

即：

术后巡回护士将标本交给主管医师，送标本和接标本人员双方签字，病理检查申请单、病理标本登记本和病理标本标签三单内容填写完整无误8、加强手术安全核查的细节管理：

在落实手术安全核查制度的过程中，我们发现在手术标本管理、清点记录、避免压管、折管和脱管危险等方面尚需加强细节管理。

工作中的任何一个事故的发生，都是因为在很多细节上的失控和忽视造成的。

督查人员签字：

科室负责人签字：

督查时间：

年月日

科室整改措施：

科主任签名：

整改日期：

年月日

整改落实及追踪效果评价

通过三个月专项检查、督导、整改，手术科室对手术安全管理的落实执行有了明显改善。

手术科室与手术室各科室间的协调，以及多科室协调共同抢救危重患者能力有所提高。

科室质量与控制小组已经开始在实际诊疗活动中发挥作用。

主管部门继续加大对手术科室医疗质量与安全管理活动进行动态监管和加强督查力度。

患者自觉遵守病房管理制度，主动参与手术安全核查。

手术科室主管人员和医生继续加强业务学习、提高医疗质量与安全管理水平，持续改进手术安全核查制度的医疗质量与安全工作。

追踪日期：

年月日追踪人：

科室签收：

年月日

医务科：

年月日

本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档

职能部门监管记录表

职能部门：

督导科室：

督查内容

1、手术医师资格分级授权管理制度与程序、手术分级目录。

2、手术科室的病情评估制度和术前病例讨论制度的落实情况。

3、病例中手术记录的完整性。

4、患者知情同意制度与程序的落实情况。

5、重大手术、特殊手术报告审批管理制度与流程。

6、相关手术部位感染的预防与控制工作落实情况。

7、手术记录的及时、完整性。

8、病理报告与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致时的追踪、讨论及结果记录情况。

9、术后患者管理制度和流程落实情况。

术后并发症的风险评估结合预防措施实施情况。

10、科室质量管理小组开展工作情况。

11、“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。

督

查

反

馈

存在

问题

1、手术安全核查表填写过于形式化，未落到实处。

2、部分手术医生未及时签字。

3、部分医护人员对手术安全核查制度的内容和流程部熟悉。

4、核查表眉栏项目空白。

5、个别手术存在未认真核查执行者就已签字的情况。

6、部分手术未做手术部位识别标示。

7、未严格执行“三步安全核查”。

8.由于我院无病理科，手术标本病理检查送检率低。

9.少数患者术前检查不完善，手术风险评估与病情不相符。

整改意见

1.患者入院后，完成术前常规检查，包括：

胸片、心电图、肝胆胰脾超声、血常规、尿常规、凝血功能、生化检查等。

根据检查结果，评估患者手术风险，完成相关科室会诊。

2.涉及双侧、多重结构、多平面的手术一定要在进入手术室前完成标识。

外科的急诊可以在手术室内标识，但在医疗人员充足或择期手术应当在病房内完成皮肤准备及手术部位的标识。

3、手术风险评估应在术前完成,由医师完成切口分级、手术时间评估，麻醉师完成麻醉风险评估，并与家属沟通。

病人进入手术室后，床位医师应及时陪同，完成安全核查工作，并及时签字。

手术间的护理人员进行监督，医务科继续监管，对不能完成的科室进行通报批评或处罚。

督查人员签字：

科室负责人签字：

督查时间：

年月日

科室整改措施：

科主任签名：

整改日期：

年月日

整改落实及追踪效果评价

追踪日期：

年月日追踪人：

科室签收：

年月日

医务科：

年月日

本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档

职能部门监管记录表

职能部门：

督导科室：

督查内容

1、手术医师资格分级授权管理制度与程序、手术分级目录。

2、手术科室的病情评估制度和术前病例讨论制度的落实情况。

3、病例中手术记录的完整性。

4、患者知情同意制度与程序的落实情况。

5、重大手术、特殊手术报告审批管理制度与流程。

6、相关手术部位感染的预防与控制工作落实情况。

7、手术记录的及时、完整性。

8、病理报告与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致时的追踪、讨论及结果记录情况。

9、术后患者管理制度和流程落实情况。

术后并发症的风险评估结合预防措施实施情况。

10、科室质量管理小组开展工作情况。

11、“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。

督

查

反

馈

存在

问题

1.有些科室的部分患者年轻，手术简单，分级较低，入院后第二天即通知手术，下午检查结果才能回来，如果有异常需取消手术。

这种情况导致科室护理工作、手术室安排手术工作都受到干扰，不利于工作有序开展。

2.医生对查对制度知晓度普遍不高，手术科室医生在实际操作中对术前查对，术中查对等未能很好的规范执行。

3.手术安全核对表填写未能严格按照规范执行。

4.麻醉实施前，对静脉通道建立情况、皮肤是否完整、体内植入物、影像学资料等核查不规范； 

5.手术开始前，对确认风险预警等内容核查不规范； 

6.患者离开手术室前，对检查皮肤完整性、动静脉通路、患者去向核查不规范。

整改意见

1、各临床科室加强对核查制度的学习及培训，尤其是手术科室应加强对手术相关准备程序的学习及培训。

2、在麻醉科手术室加强对手术安全核查的监督，巡回护士检查手术安全表，对未能按要求完成的手术予以停止。

同时，对因为安全核查停止手术工作人员，给予限制手术级别处理。

督查人员签字：

科室负责人签字：

督查时间：

年月日

科室整改措施：

科主任签名：

整改日期：

年月日

整改落实及追踪效果评价

与上次检查相比较，此次医生对手术核查制度的认识度有了大幅度提高。

追踪日期：

年月日追踪人：

科室签收：

年月日

医务科：

年月日

本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档

职能部门监管记录表

职能部门：

督导科室：

督查内容

1、手术医师资格分级授权管理制度与程序、手术分级目录。

2、手术科室的病情评估制度和术前病例讨论制度的落实情况。

3、病例中手术记录的完整性。

4、患者知情同意制度与程序的落实情况。

5、重大手术、特殊手术报告审批管理制度与流程。

6、相关手术部位感染的预防与控制工作落实情况。

7、手术记录的及时、完整性。

8、病理报告与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致时的追踪、讨论及结果记录情况。

9、术后患者管理制度和流程落实情况。

术后并发症的风险评估结合预防措施实施情况。

10、科室质量管理小组开展工作情况。

11、“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。

督

查

反

馈

存在

问题

1.在准备切开皮肤前，对于再次核对患者身份、手术部位、手术名称、手术分级等内容，还存在很多不规范现象。

2.患者在送达术前准备室或手术室前，科室都已标记手术部位。

但是在标记方法、标记颜色、标记实施上还有不规范的地方。

3.患者离开手术室前，对检查皮肤完整性、动静脉通路、患者去向核查不规范。

整改意见

1、加强科室对标记方法、标记颜色、标记相关知识的学习。

2、加强对离开手术室前，对检查皮肤完整性、动静脉通路、患者去向核查。

3.术后必须有手术医师护送病人回病房或ICU等其他场所。

督查人员签字：

科室负责人签字：

督查时间：

年月日

科室整改措施：

科主任签名：

整改日期：

年月日

整改落实及追踪效果评价

与上次检查相比，有了明显改善。

但仍有不完善处，有待于提高。

追踪日期：

年月日追踪人：

科室签收：

年月日

医务科：

年月日

本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档

职能部门监管记录表

职能部门：

督导科室：

督查内容

1、手术医师资格分级授权管理制度与程序、手术分级目录。

2、手术科室的病情评估制度和术前病例讨论制度的落实情况。

3、病例中手术记录的完整性。

4、患者知情同意制度与程序的落实情况。

5、重大手术、特殊手术报告审批管理制度与流程。

6、相关手术部位感染的预防与控制工作落实情况。

7、手术记录的及时、完整性。

8、病理报告与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致时的追踪、讨论及结果记录情况。

9、术后患者管理制度和流程落实情况。

术后并发症的风险评估结合预防措施实施情况。

10、科室质量管理小组开展工作情况。

11、“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。

督

查

反

馈

存在

问题

1、手术知情同意书有空项，有些同意书未填写手术方式就让患者签字； 

2、麻醉知情同意书未填写麻醉方式就让患者签字； 

3、输血知情同意书填写不完整，化验结果未填写或者未写“待回报”，输血品种、数量、疗程未填写； 

4、仍有医师未将知情同意书签署的时间具体到“时分”； 

5、知情同意书的结果未记入到术前病程中，或者术前病程记录的知情同意书的时间早于患者签署时间，不符合逻辑。

6.术前讨论没有体现术前病情评估的重点范围，没有对患者是否能耐受手术做出评估，也没有对基础疾病和合并证进行评估。

7、手术的风险和利弊交代过少，没有根据该疾病和术式做出针对性的分析。

8、没有对可能出现的意外提出防范措施。

9、对术后处理提及较少，必要时应有护理人员参加。

10、没有明确交代是否需要分次完成手术。

11、术前讨论的时限超过72小时。

整改意见

1、护士长加强责任护士业务指导，认真做好手术病人术前术后评估，掌握病人诊断、症状、阳性体征、饮食、睡眠、心理、康复等护理问题及措施要点，督促医生及时完成手术标识，提高手术安全性。

2、与麻醉科沟通，制定协同措施，若手术医师不参与麻醉前核查，则不开始麻醉；

3、医务科定期抽查手术病历，若发现《手术安全核查表》有漏签字情况，反馈给科主任，科主任自行制定惩罚措施。

4、组织学习重点环节、重点人员、重点机制的学习，提高医护人员意识，消除安全隐患，确保病人安全及质量。

督查人员签字：

科室负责人签字：

督查时间：

年月日

科室整改措施：

科主任签名：

整改日期：

年月日

整改落实及追踪效果评价

追踪日期：

年月日追踪人：

科室签收：

年月日

医务科：

年月日

本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档

职能部门监管记录表

职能部门：

督导科室：

督查内容

1、手术医师资格分级授权管理制度与程序、手术分级目录。

2、手术科室的病情评估制度和术前病例讨论制度的落实情况。

3、病例中手术记录的完整性。

4、患者知情同意制度与程序的落实情况。

5、重大手术、特殊手术报告审批管理制度与流程。

6、相关手术部位感染的预防与控制工作落实情况。

7、手术记录的及时、完整性。

8、病理报告与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致时的追踪、讨论及结果记录情况。

9、术后患者管理制度和流程落实情况。

术后并发症的风险评估结合预防措施实施情况。

10、科室质量管理小组开展工作情况。

11、“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。

督

查

反

馈

存在

问题

1.手术记录：

因各科室专业不同，手术记录的书写内容也不尽相同，但整体应按照《河北省病历书写规范要求2013版》来书写，手术记录中，手术经过的记录应包括：

患者体位，皮肤消毒及铺巾方法，手术切口，显露方法，探查过程和发现。

若更改术式，应有更改术式的依据。

同时也要记录引流材料及其放置位置和数目。

切除或取出的标本是否做检验、培养、病理检查，手术结束时要求患者情况和麻醉效果。

术中输血要写明输血指征、种类、数量、有无输血反应。

2.遇急诊手术未及时上报。

3.术后24小时内病程记录不规范。

4.医患沟通未及时在相关病历中体现。

5.术前小结内容简单。

6.术中遇到困难或特殊情况为及时记录处理方法。

7.极个别医师未在术前一天查房记录。

8.术后无连续病程记录。

整改意见

1、需要会诊时，会诊医师在没事的情况下要及时到达会诊地点

2、术前讨论和术前小结要及时完成和完整。

3、术后上级医师要及时查看病人并记录相关病情，同时主管医师要有术后连续3天的病程记录。

4、主管医生或主刀医师应在术前一天查看病人。

5、医患沟通要及时，并且要有相应的文字记录，并在病例中及时体现。

6、术中遇特殊情况要及时上报并处理，并将处理过程记录于病历中。

督查人员签字：

科室负责人签字：

督查时间：

年月日

科室整改措施：

科主任签名：

整改日期：

年月日

整改落实及追踪效果评价

在整个围手术期要尽量与患者及家属沟通，减少不必要的医患误会，从而减少医疗纠纷。

追踪日期：

年月日追踪人：

科室签收：

年月日

医务科：

年月日

本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档

职能部门监管记录表

职能部门：

督导科室：

督查内容

1、手术医师资格分级授权管理制度与程序、手术分级目录。

2、手术科室的病情评估制度和术前病例讨论制度的落实情况。

3、病例中手术记录的完整性。

4、患者知情同意制度与程序的落实情况。

5、重大手术、特殊手术报告审批管理制度与流程。

6、相关手术部位感染的预防与控制工作落实情况。

7、手术记录的及时、完整性。

8、病理报告与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致时的追踪、讨论及结果记录情况。

9、术后患者管理制度和流程落实情况。

术后并发症的风险评估结合预防措施实施情况。

10、科室质量管理小组开展工作情况。

11、“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。

督

查

反

馈

存在

问题

1、未进行手术部位标示3例； 

2、未及时打印病历1例；

3、2例主刀医师与手术通知单不通； 

4、2例手术同意书，医师未签名； 

5、4例麻醉医师术前访视未完成； 

6、5例麻醉药品、方式、同意书等内容不全； 

7、3例麻醉药品、方式、同意书医师未签名； 

8、1例手术医师未到场，麻醉医师和护士已行安全核查并签名； 

9、1例手术未开始，三方核查表（患者离开手术室前<结束>）

护士已签名； 

整改意见

1、严格按照《病历书写规范》规范书写病历，提高病历质量和内涵，并及时打印； 

2、加强医患沟通、术前病人主刀医师须亲自查看病人并与患方沟通、完善书写医患沟通记录； 

3、规范知情告知文书书写，如手术同意书、告知耗材使用同意书、特殊检查、用药同意书等告知文书书写； 

4、提高法律保护意识，规范书写患者授权委托书、保障有效委托； 

5、规范手术室管理，麻醉医师、护士不得随意离开手术间；

6、严格执行麻醉医师术前访视制度，并在访视时做好相关用

督查人员签字：

科室负责人签字：

督查时间：

年月日

科室整改措施：

科主任签名：

整改日期：

年月日

整改落实及追踪效果评价

追踪日期：

年月日追踪人：

科室签收：

年月日

医务科：

年月日

本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档

职能部门监管记录表

职能部门：

督导科室：

督查内容

1、手术医师资格分级授权管理制度与程序、手术分级目录。

2、手术科室的病情评估制度和术前病例讨论制度的落实情况。

3、病例中手术记录的完整性。

4、患者知情同意制度与程序的落实情况。

5、重大手术、特殊手术报告审批管理制度与流程。

6、相关手术部位感染的预防与控制工作落实情况。

7、手术记录的及时、完整性。

8、病理报告与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致时的追踪、讨论及结果记录情况。

9、术后患者管理制度和流程落实情况。

术后并发症的风险评估结合预防措施实施情况。

10、科室质量管理小组开展工作情况。

11、“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。

督

查

反

馈

存在

问题

1.术后评估护理记录单填写不全。

2.患者备皮时间过长，患者指甲过长、指甲上有指甲油未清除。

3.术后患者回病房管道未标识。

4.患者不知晓手术卧位及禁饮食原因，不知道术后活动量及时间。

5.术前针已执行未在医嘱单上签字，手术结束病房护士未及时准备心电监护等仪器，

6.危重病人病程记录不详细，监管不到位，对留有引流管患者预防相关感染意识不够； 

7.I类切口手术患者预防使用抗菌药不规范，用药比例不达标，时间过长；

整改意见

1、加强新进医师医疗质量关键环节、管理制度措施的培训； 

2、加强病历书写规范培训，加强业务学习，密切观察病情； 

3、加强院感、抗菌药物合理使用相关知识的培训学习、考核；

4、落实术前患者病情评估制度，客观仔细采集病史，充分评估患者病情，及时完善检查等术前准备，同时详细告知患者及家属，征求其意见。

督查人员签字：

科室负责人签字：

督查时间：

年月日

科室整改措施：

科主任签名：

整改日期：

年月日

整改落实及追踪效果评价

追踪日期：

年月日追踪人：

科室签收：

年月日

医务科：

年月日

本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档