唇腭裂患儿的儿科评估及序列治疗Assessment Management of Children With Cleft Up and Palate.docx
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唇腭裂患儿的儿科评估及序列治疗AssessmentManagementofChildrenWithCleftUpandPalate
第17章
唇腭裂患儿的儿科评估及序列治疗
儿科医生对新生儿初次评估的时机因家庭的舒适程度以及出生医院医生的技能水平而有所不同。
提早出院的婴儿应在24小时内进行体重检查。
理想的情况是，在婴儿出生的第一周内，唇腭裂儿童应该有一个初步的评估，以评估新生儿的健康状况，并确定是否作为术前口腔正畸的候选人。
应该鼓励家庭在孩子出生之前或之后与他们的唇腭裂患儿治疗团队联系，并咨询相关问题。
收养前咨询
与序列治疗组一起工作的儿科医生可能要考虑与收养先天性唇腭裂孩子的父母进行商量。
临床医生经常被要求根据有限的数据提供信息和建议。
由于收养家庭事前知道将要收养的孩子有唇腭裂，因而不会有像亲生父母一样的内疚感和失落感。
。
类似于产前评估那样，收养前评估旨在为家长提供有关先天性唇腭裂儿童护理的一般信息，并提供机会与序列治疗组的成员见面（详见方框172）。
病史记录重点
大多数家庭在收养前应预先咨询国际收养专家。
表17-2列出了几个网站，介绍了提供这种服务的机构。
收养前访视的主要目的是，解决收养家庭关于唇腭裂的问题。
收养家庭往往对唇腭裂有一定的了解，但也可能存在重大误解。
访视有助于确定他们的目标，了解其信息来源，以便向他们解释收养的相关问题。
方框17-2收养前咨询的目标
•提供唇腭裂患儿有关需求的信息
•评估鉴别综合症的可能性
•为孩子提供一个医疗院
•解决潜在的发展问题
表17-2具有收养医学专业知识的儿科医生的联系信息
美国儿科学会：
寄养、收养和亲属关怀委员会
http:
//www2.aap.org/sections/adoption/indexhtml
孤儿医生：
JaneE.Arsonson博士，儿科保健医生服务，PLLC
http:
//wwworphandoctoncom/
明尼苏达大学国际收养院
http:
//www.peds.umrredu/ia:
/index.htm
华盛顿大学收养医学中心
http:
//adoptmed.org
可获得的待收养儿童的病史记录差别很大，而且大多数都是稀疏的。
尽可能多地收集病史记录是至关重要的，并应提醒家庭在收养孩子后需要确认这些数据。
许多医学问题可能会“在翻译中迷失”（例如，良性心脏杂音可能会被报告成先天性心脏病）。
治疗计划
从患儿的医疗记录、照片资料以及影像资料中获取信息后，儿科医生应为唇腭裂患儿制定一个理想的治疗计划。
此外，还应该讨论国际收养中可能出现的一些问题。
例如，各国的喂养方式有很大的不同，包括橡胶乳头开口的大小，奶瓶软硬度，谷物粥的浓淡等。
因此，一些婴儿可能会遇到进食困难，吮吸迟缓，进食反感，即使在一个轻度的唇腭裂孩子身上也可能会观察到这些现象。
喂养困难的儿童通常受益于喂养专家的指导。
另一个问题是，经常有国际收养的唇腭裂患儿延误了手术时机。
2岁多的腭裂患儿在收养时尚未进行腭裂修补术的情况并不少见。
腭裂修复的延迟可能会导致患儿言语障碍和沟通困难，并可能对外科手术的结果产生挑战和不利影响，但大多数情况下可以有效地加以治疗。
至关重要的是，收养家庭有机会与适当的序列治疗组成员就治疗细节进行沟通。
在讨论一个综合征的可能性或在预咨询以确定发展问题时，需要足够的敏感和谨慎。
在医疗记录或影像记录中，除了唇腭裂或明显的发育迟缓外，还可能出现明显的畸形；然而，大多数患者都没有详细的数据。
由于这些原因，在这种情况下，诊断特定的综合征是不可能的。
如果新收养的孩子的健康状况稳定，建议在收养后两周内接受一次治疗小组的评估，这将使家庭有机会在访视之前了解他们拟收养的孩子，并提出相关的发展问题。
对于年龄较大的孩子，还应安排一名医学口译译员参加收养孩子的门诊就诊。
新生儿访视
新生儿首次访视是大多数家庭与儿科医生的第一次儿科咨询。
这次访视是儿科医生评估新生儿健康以及与患儿家庭建立融洽关系的一个重要机会。
偶尔，少数新生患儿可能伴有其它异常，如小颌畸形或心脏畸形，需要尽早治疗或外科手术。
例如：
Robin序列征（详见16章）的婴幼儿存在小下颌和舌后坠，可伴或不伴腭裂，可能会出现呼吸不畅，出生后的前几个星期需俯卧，一个月后还可能发展为上呼吸道梗阻。
因此，对于唇腭裂的新生儿，儿科医生必须进行全面的评估，并预测潜在的并发症。
特别应当对孩子的营养、呼吸状态、裂隙特点以及相关的生理异常进行评估。
访视时，最好首先简要介绍序列治疗组成员，以及各位成员在患儿的治疗中的角色及其作用。
应鼓励家长提问，从而使医生在访视期间可围绕这些问题进行解答。
（详见方框17 3）
方框17-3新生儿初次访视的目标
•评估相关的畸形，并建议基因检查（如有指征的话）
•评估呼吸状况
•提供喂养指导和监测生长情况
•进行听力筛查（BAER或OAE）
•培训护理员并提供保障
•执行术前正畸（如有指征的话）
•制定短期和长期的治疗计划
BAER：
脑干听觉诱发反应；OAE：
耳声发射。
病史记录重点
产前病史可提供线索，以说明有必要进一步调查相关的生理异常（见第12章）。
应询问产前超声波检查和其它检查的结果及次数，它们可能会指出产前访谈中被忽视的产前问题，这些应作为产前病史的一部分。
出生时的病史也可以为新生儿的健康提供有价值的信息，包括：
•分娩方式与分娩并发症
•有无新生儿复苏史
•出生体重
•有无其它的治疗
•住院时长
病史还应包括分娩住院期间的各种检查结果，包括脑干听觉诱发反应（BAER）或耳声发射（OAE）。
喂养史是新生儿评估的重要组成部分，应包括：
喂奶方式（母乳或奶粉）和奶瓶种类。
腭裂婴幼儿需用特殊的喂养器具（详见第15章）。
询问喂食时间及每次摄入量，有助于了解儿童的营养状况。
有些婴儿有明显的食道返流的临床表现，医生应询问返流的频率和返流量，以及婴儿出现返流时的不适程度。
每24小时内，如果婴儿摄入量不到每磅体重2.5盎司，或每次喂食超过30分钟，则需要更详细的评估。
评估还应包括有关呼吸状态的信息。
许多患儿在喂养时出现“呼吸杂音”的情况，这并不少见，但是，他们不应该出现呼吸增快的迹象。
然而，如果家长描述患儿呼吸时有：
头部上下摆动、鼻翼煽动、组织凹陷等阻塞性症状现象，则需进一步评估婴儿的呼吸道情况。
体格检查的重点
新生儿体格检查通常是一项最为全面的检查，将由序列治疗组的一名成员来进行检查。
如果先检查裂隙，则家长马上就会问相关的一系列问题，这样会分散检查者的注意力，使他们无法进行全面检查。
因此，我们建议先检查患儿的其他部位，最后检查裂隙（见图17-1），这样才不易漏诊其他的畸形。
图17-1.如果检查者将裂隙检查放到最后，则更容易执行一个全面的新生儿检查
每一次检查时，所有新生儿都应该有体重、身高、头围、枕额部前后径的记录。
唇腭裂婴儿的体重增长应与正常婴儿相同，头3个月内应每天增加30克左右。
新生儿在出生后10天应该恢复出生时的体重，如果14天还未恢复，则需要进行额外的检查。
体质指数（公斤/每平方米）、皮下脂肪分布、活动水平和神经系统状态的评估对全面评估儿童的营养状况也很有帮助。
T呼吸评估对腭裂患儿来说尤为重要，包括密切观察婴儿休息时的呼吸，以评估PierreRobin序列的症状。
在肋下、肋间、胸骨上窝出现凹陷，可能伴随或不伴随头部上下摆动，均表明患儿呼吸不畅，还可能出现喘鸣和/或舌后坠。
将婴儿侧卧或俯卧，往往能缓解上呼吸道阻塞引起的痛苦。
就单纯性次生颚裂患儿而言，评估颌骨的大小、位置以及舌的相对大小是很重要的（详见第34章）。
据估计，30％的唇腭裂以及50％的次生腭裂伴有综合征或其他的畸形。
2因此，儿科医生应详细检查常见的与腭裂相关的综合征体征（详见第12章）。
检查应包括面部对称性、面部畸形特征、耳廓形状、有无附耳、眼球位置及突度、睑裂宽度、彻底的心脏检查以及四肢检查（详见第12章）。
3
最后，医生应确定裂隙是否仅限于唇部，腭部，或同时涉及唇腭部；是否是单侧裂或双侧裂，完全裂或不完全裂（详见第7章）。
也需要确定裂隙的不同寻常的特点本质（如中线位置、前上颌骨发育不全，或发育不全）。
根据体检结果，还可以作进一步的研究。
治疗计划
体重不足的婴儿应该转诊到唇腭裂序列治疗组，由唇腭裂护士或婴儿喂养专家接诊。
儿科营养学家也可以为热量需求提供指导，并建议增加母乳或配方奶的热量密度。
虽然在PierreRobin序列患儿中很常见，但单纯的唇腭裂新生患儿很少需要通过鼻胃管补充营养。
在这些情况下，需解决喂养困难及可能出现的食欲下降。
对于一些婴儿，喂养困难可能是由于婴儿的吸吮无力、吞咽不协调和呼吸不畅所造成的。
其他新生儿可能有上气道解剖结构异常，如舌后坠（PierreRobin序列）或喉裂（Opitz综合征），这使婴儿在进食时难以保护呼吸道。
怀疑有上呼吸道解剖异常的婴儿需找专科医师（例如，小儿耳鼻喉科）诊治。
尽管对喂养不良的解剖学原因进行评估，但喂养不足是导致单纯性唇腭裂患儿营养不良的最常见原因。
除了需要营养评估外，单纯性腭裂新生儿需要密切监测，以防止他们的呼吸困难继续加重。
婴儿充足的喂养和体重增加有赖其良好的呼吸功能，体重增长不足多系慢性呼吸不畅所致。
对于PierreRobin序列患儿而言，呼吸状态是动态的。
在出生后的第一周，婴儿的呼吸可能正常，但一个月后，可能出现上呼吸道阻塞的症状。
PierreRobin序列症患儿如果有呼吸窘迫的表现，则需确定是否需要治疗，包括俯卧位、胃管鼻饲、安放鼻咽通气管、舌—唇粘连、下颌牵张，甚至气管切开。
有些唇腭裂序列治疗组采用术前正畸治疗，可减少裂隙的宽度，以获得更好的手术效果（详见第41章、第63章和64章）。
这些早期治疗需要家长与医生的高度合作，而且需要经常复诊。
医生可根据裂隙大小，以及家庭有无能力参与治疗全过程，以确定患儿是否进行术前正畸治疗。
接受早期矫治的新生患儿应尽早咨询外科和正畸科医生。
最后，所有的新生儿都应该有一个初步的听力检查，包括BAER或OAE检查。
在此期间的随访频度取决于以下几个因素，包括：
初始访问时的体重，平均日增体重，目前喂养的评价，父母心情，初级保健医生的参与程度，是否施行了术前正畸治疗，复诊路程的远近等。
3个月后的随访频度可因人而异。
婴儿早期（1-4个月）
此阶段的重点在婴儿的健康评估，以及帮助家长作好准备，以便对患儿进行唇裂修复术。
随访时医生通过回答家长的问题，指导家长对婴儿的喂养和护理，使患儿在术前准备阶段达到理想状态。
如果婴儿的体重增加不明显，或有其他问题，则需要仔细诊断和治疗（方框17-4）.
方框17-4婴儿早期的目标（1-4个月）
•喂养和生长发育监测
•监测中耳功能和听力
•作好唇裂修复的准备
•发起术前正畸（如果有体征的话）
病史记录重点
此阶段的病史应该包括父母对患儿的听力评估，中耳积液或中耳炎发生频率，以及一些严重的疾病。
如有严重的疾病，应将唇裂修复时间推迟。
接受鼻牙槽骨矫正（详见第63章和第64章）的患儿可能存在喂养困难，因此，一份详细的喂养情况记录非常重要。
医生还应询问患儿生长发育情况，解答父母关心的患儿即将接受的手术等问题。
体格检查的重点
颅面特征的常规检查在每一个年龄段都很重要，包括鼓膜视诊，下颌、气道、舌的大小和位置，呼吸和裂隙的特点等。
详细的心、肺检查对于唇裂修复术中的全身麻醉来说至关重要。
在出生的最初几周，由于肺动脉压减少，更容易听到心脏病理性杂音。
对有关的异常现象再次进行重点检查非常必要。
常规检查还应包括评估营养状况（当前体重、体重增加、喂养）、生长发育状况以及原有病史中已记录的问题。
治疗计划
本阶段访视的大部分时间都用来解决家长关注的问题。
包括体重增长不足、进食困难、明显的气道阻塞，或某些使唇腭裂修复时间推迟的疾病的治疗。
在此期间和未来的术前阶段，儿科医生和外科医生之间的频繁沟通是必要的，以优化获得最佳的手术效果。
需要注意的是：
并非所有的家庭都期待着患儿唇腭裂修复。
虽然这是一个家庭在新生儿期关注的焦点，但许多家庭已经习惯了自己孩子的外貌，并认为唇腭裂是他们孩子个性的一部分。
值得一提的是，这是完全正常的。
家庭对外科医生的详细询问往往感到很不舒服。
因此，儿科医生可以帮助期望了解手术效果的的家庭。
儿科医生作为“医疗翻译”角色的重要性不应被低估。
婴儿中后期（5-15个月）
患儿通常在9至15个月大时进行腭部裂隙修复手术。
在术前和术后保证儿童的健康是本阶段护理的主要目标。
这个时期也是婴儿快速成长和发展的活跃时期。
唇腭裂患儿容易出现发育迟缓，以及由于以下因素导致：
•喂养困难引起的发育缓慢
•咽鼓管功能衰退引起的听力下降
•腭结构异变可能导致语音障碍
•相关的综合征
•不良的亲子关系4,5
研究表明，在新生儿期和幼儿期，即使是单纯的唇腭裂，与一般正常儿童相比，患儿也更容易出现生长发育迟缓，学习能力低下。
4儿科医生应查找原因，及时治疗，必要时找专家诊治（方框17-5）。
6
病史记录重点
婴儿的健康状况是这一时期关注的焦点。
医生应特别询问婴儿的喂养习惯，有无经常性的上呼吸道感染，有无中耳炎、咳嗽、气喘或呼吸窘迫史。
父母的报告和描述是评估的重要组成部分。
医生应该评估婴儿发育的里程碑，并确定父母是否关心他们孩子的听力、语音、语言、运动技能、认知以及社交技能。
术前访问是家长与医生对即将到来的手术进行交流的一个好机会。
家长也可向经历了患儿唇腭裂修补手术的家庭“取经”。
体格检查的重点
体格检查包括对婴儿的营养状况的评估。
有龋齿和牙龈健康问题时，应注意检查口咽部。
对于有PierreRobin序列病史的患者来说，重新检查婴儿的下颚大小、口腔气道以及相对的舌头大小和位置是必要的。
方框17-5婴儿中后期（5-15个月）
•监测摄食、生长和发育
•评估呼吸状况
•监测中耳功能和听力，必要时进行鼓膜切开置管术
•指导家长保持患儿的良好口腔卫生
•为腭裂修复做好准备
评估静息状态下婴儿的呼吸状态可能会发现上呼吸道阻塞的细微征象。
此外，对急性中耳炎或中耳积液的记录也非常重要。
许多标准化的和很有价值的筛查设备有助于早期语言和交流能力的评估，粗、细动作的评估，以及社会和行为能力的评估。
6大多数8个月龄的婴儿能够完成常规的行为和听力学评估。
治疗计划
在术前评估时，评估者应评估婴儿的整体健康状况，并确定腭裂修复的可行性。
对于表现出体重不足，或显示营养摄取不足的婴儿，都应在术前就营养问题就诊。
此外，对于PierreRobin序列征或其他呼吸不畅的患儿，儿科医生应与外科医生和语音病理学家会诊，以确定腭裂修复的最佳时机。
术前访视是家长与医生对即将到来的手术进行交流的一个好机会。
父母可能对手术感到焦虑；儿科医生以及唇腭裂序列治疗组的其他成员，可以利用此次访问，对术后疗效包括术后喂养进行交流。
术前没有上呼吸道梗阻症状或体征的患儿很少会在腭裂修补术后出现上呼吸道梗阻。
但仍应告知看护者有出现这种并发症的可能，并告知医生的联系电话，一旦发生这种情况，及时请医生诊治。
腭裂修补术中同时行鼓膜切开置管术，有利于急性中耳炎或持续中耳积液的好转。
少数复发性或迁延性中耳炎，对抗生素治疗疗效欠佳的患儿，腭裂修补术前行鼓膜切开置管术也有利于炎症的好转。
因此，我们建议外科医生应与耳鼻喉科医生一起，定期评估中耳功能。
儿科医生应与医疗保健小组的其他成员合作，为发育迟缓的儿童提供适当的早期干预建议。
最后，儿科医生还可以利用访视的机会，强调口腔卫生保健和牙龈健康的重要性。
唇腭裂儿童的口腔患病率往往比一般儿童要高。
7-9因此，良好的口腔卫生对将来的正畸和手术来说十分重要。
美国儿科协会儿童牙科分会建议：
所有婴儿在6个月龄时即开始行口腔健康风险评估。
10家长应接受口腔保健指导，看护人应学会给患儿刷牙，如果每天只喂肉类，应加果汁1杯，避免把婴儿和装有其它任何东西的瓶子一起放在床上（水瓶除外）。
通过饮用水或添加剂让婴儿摄入适量的氟化物。
10儿科医生还应为所有患者确定初级保健牙医。
语音和语言（16至24月龄）
对于许多唇腭裂患儿来说，这是一段相对平静的时间，因为这个时期内，只有少数患儿需要医疗和唇腭裂相关手术治疗。
这个阶段复诊的主要目的是确保可以对初学走路的孩子的语音和语言进行评估，监测听力和咽鼓管功能。
这些复诊也为监测认知能力和毛细运动发展提供了重要机会（详见方框17-6）。
病史记录重点
如同以往的复诊，临时病史应包括全面复查系统，着重于生长、发育、行为发展和最近的疾病。
另外，良好的睡眠史也可以发现轻微的上呼吸道阻塞症状，该症状可能是最近的腭裂修复术或生理性腺样体肥大所致。
对儿童和家长心理状况评估也是病史的重要组成部分。
体格检查的重点
整个复诊期间观察初学走路的小孩，这将提供发育状况和自发性言语能力的相关数据11。
一些孩子非常听话，配合结构检查，而其他一些孩子只有在医生假装将注意力集中在父母身上的时候，才更容易进行检查。
中耳检查主要集中在检查是否存在急性中耳炎、中耳积液、是否存在中耳通气以及中耳通气是否通畅。
初学走路的小孩同时也应进行听力评估。
口咽部检查，应特别注意一般口腔卫生、有无龋齿，以及牙龈的整体健康状况。
该年龄段是培养良好的口腔卫生习惯的最佳时期，对家长也需要进行额外指导。
治疗计划
有语音或语言发育障碍的初学走路的小孩应及时接受适宜的语音治疗。
儿科医师也应该根据听力评估进行复查，便于耳鼻喉科专家对顽固的咽鼓管功能障碍进行会诊。
如果患儿所在社区没有牙科诊所，那么将患儿转诊到小儿牙科也至关重要。
如果患儿发育迟缓，且尚未接受治疗，儿科医师也可以推荐发育治疗。
计划在不久的将来怀孕的家长，会感激有机会与遗传顾问讨论唇腭裂的复发风险。
同时也有利于复查家庭的心理健康状况，提供如文所述的支持。
方框17-6语音和语言期目标（16到24月龄）
•评估听力和咽鼓管功能
•评估语音和语言发育状况
•监测社会发育能力、毛细运动发育能力、和认知发育能力
学龄前（2至5岁）
此阶段复诊的目的是为了完善患儿过渡到小学阶段的过程。
在这个年龄段，语音评估通常相对容易些，医生可以建议治疗方案，以便最大程度开发儿童的沟通能力。
对于许多儿童来说，幼儿园代表着第一个有组织的社会环境。
患儿和家长准备一些与同龄人唇腭裂相关的问题，这能够鼓励患儿，并且帮助患儿减少受到其他孩子的嘲笑（详见方框17-7）。
病史记录重点
生长和发育特征以及睡眠横模式，是这个阶段病史重点。
曾有过腭裂病史的患儿会增加出现塞性睡眠呼吸暂时停综合症的风险。
医生应询问家长，孩子看起来是否休息得当。
问题论点包括：
•患儿就寝时间
•入睡需要的时间
•夜晚睡眠总时间
•惊醒次数
•有无打鼾
•日间有无好动
•是否需要午睡
老师建议，进入幼儿园的儿童须具备身体技能、社会技能和认知技能，这样才能与同学和平相处12。
儿科医师应要求家长关注患儿发育状况。
在患儿开始进入到幼儿园之前，儿科医师应评估孩子是否可以完成简单的任务，如辨认颜色和字母。
大部分患儿可以行走、奔跑、爬楼梯。
精细运动能力应包括使用钢笔或铅笔。
患儿能够参加群体活动和个人活动对于成功进入学校也至关重要。
患儿应按照指示，与其他孩子一直合作，并修正自己的行为12。
体格检查的重点
复查期间，患儿通常可以提供良好的语音样本。
评估应包括筛查言语理解力、口头表达能力效果、鼻气排出，以及有无鼻音。
体检主要为口咽检查，特别注意软腭动度、一般口腔卫生、出牙和咬合。
还应包括评估中耳能力，和复查听力评估。
方框17-7学龄前目标（2至5岁）
•评估语音和语言；治疗腭咽功能不全
•评估咽鼓管功能和听力
•患儿上学前是否还需要进行唇、鼻整复
•关注学龄前和幼儿园期间心理健康
•优化校内外发育治疗
治疗计划
语音和语言病理学者应每年都对患儿进行一次评估。
对于那些受益于发音清晰或语言治疗的患儿来说，及时将患儿转诊，可以有效预防发育期改变言语模式（如声门音）。
明显腭咽闭合不全的患儿可从额外的评估中受益，包括萤光透视录像语音学习、鼻内窥境检查、以及外科医生会诊。
儿科医师在确诊患儿发育迟缓方面具有重要作用。
尽早转诊进行发育治疗至关重要，可以完善孩子过渡到小学阶段的过程。
12，13
那些马上要进入幼儿园的患儿家长，在入学前向心理专家咨询，将受益匪浅。
专家可以通过学校为家庭提供专业的支持服务，为回答同龄人问题提供心理支持。
家长对患儿上学的反应，会对患儿是否成功融入到学校产生巨大的影响。
儿科医师可以借用这个机会，最大程度地帮助家庭做好开学前准备，并有可能增进正向体验。
正畸年龄（6至12岁）
正畸年龄是唇腭裂患儿相对平静的时期，因为治疗组评估不那么频繁。
重要的是口腔卫生和准备牙槽裂植骨。
然而，这个时期患儿会产生巨大的改变。
向中学过渡可能会受到创伤。
同龄人很少会问什么是唇腭裂，为什么会得这种病这样简单的问题，而且很有可能会受到取笑和嘲弄。
医生通过与患儿面谈，鼓励患儿，并让患儿讨论有关受人取笑的问题和未来手术治疗计划，这些都至关重要（方框17-8）。
病史记录重点
许多唇腭裂患儿会持续性发作中耳炎，需要鼓膜造孔插管。
这个时期，唇腭裂症状和睡眠呼吸暂停症状会明显加重。
病史可以探察打鼾模式、白天嗜睡、学习成绩下降、易小睡、易在车内睡觉、遗尿、以及入眠时间下降（快速入睡）等症状。
方框17-8正畸年龄目标
•开始与患儿面谈，直接询问患儿
•评估学校适应能力和社会心理调节能力，同龄人接受程度
•评估语音和语言；治疗腭咽闭合不全
•评估咽鼓管功能和听力
•评估阻塞性睡眠呼吸暂停症状
•确保在学校受到良好教育
•考虑进行正畸治疗
•决定牙槽突裂植骨最佳时机
医生要想了解病史更多信息，就可能需要家长配合。
然而，医生也应该开始也患儿交流，儿科医师应尽力避免与患儿讨论患儿本人无法回答的健康方面的细节问题。
讨论学校的表现也是评估的一个重要内容。
学校表现欠佳可能是因为忽视了社会心理问题、身体病弱（如阻塞性睡眠呼吸暂停）、认知能力问题、学习障碍。
儿科医师还应该询问有关青春期征兆问题，以帮助确定未来正畸或正颌的最佳时机。
体格检查的重点
体检应侧重于口腔卫生、牙齿咬合，和语音质量。
评估听力和咽鼓管功能仍旧是评估的一个重要组成部分。
医生可以借助体检，开始与患儿进行交流。
例如，口腔检查时，就可以围绕口腔卫生和所有妨碍口腔健康的问题进行讨论。
当检查嘴唇和牙弓时，医生可以询问一些对自己外表的印象、以及是否关心或希望再作手术的问题。
在这个年龄段，问一些这样的问题通常会有帮助，“如果你可以做一件事，无关你的唇腭裂，你最想做什么？
”这样简单的问题可以开启一段对话，让患儿谈到有关外表或语音质量的感觉。
患儿通常不想和他们的外科医生谈论不满意手术疗效的问题。
相反，一些患儿对其手术疗效非常满意，并降低了对手术矫正的预期。
对于学龄患儿来说，语音质量同时也有着主要的社会心理影响。
最好采取敏感和直接的讨论方式，来处理外表和语音的相关问题。
治疗计划
这个时期的主要治疗计划问题为口腔健康问题，以及是否做好牙槽嵴骨移植的准备问题。
儿科医师应与患儿矫形师和外科医生会诊，确定这一过程的最佳的时机。
对于腭咽功能不全的患儿，儿科医师还应该考虑假体或病症手术治疗问题。
需要注意社会心理发育，学校表现也至关重要。
如果患儿需要更多的治疗，儿科医师应帮助联系转诊。
在这些讨论中，患儿的参与很重要，增加了患儿参与治疗的可能性，增加了对治疗的满意度。
青少年时期和向独立过渡的时期（12至21岁）
青春期对治疗唇腭裂患儿带来了独特的挑战。
这个时期，患儿会增加社会互动和责任。
青壮年通常很难为情，并且对外表更加看重。
面部差异明显，是青春期患者面对的挑战。
青春期复诊为最大程度地改善前唇、鼻子、腭的手术疗效提供了机会。
此外，儿科医师可以与青少年进行交流，讨论治
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