七颈髓重损伤病历缺少关键记录.docx

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七颈髓重损伤病历缺少关键记录

颈髓重损伤　关键记录盲

【案例索引】

一审案号：

（2010）杭下民初字第1810号二审案号：

（2010）浙杭民终字第2262号

【基本案情】

上诉人（原审原告）：

蒋某1被上诉人（原审被告）：

某省级医院

原审法院认定案件事实如下：

患者蒋某2，女，1933年1月出生。

原告系患者的养子。

2009年6月4日16点20分，患者因“外伤性颈部疼痛半天伴双下肢活动障碍”，由120急诊送至某县基层医院，体检：

神志清醒，颈托固定，剑突平面以下痛觉消失，双下肢肌力0级，双上肢肌力0～1级。

颈椎CT平扫示：

颈5棘突及左侧横突骨折，颈6双侧横突及左侧上关节骨折，颈5、颈6椎体相互错位达0.9cm，椎管重度狭窄。

诊断为：

“颈椎骨折，高位截瘫”。

18点30分，自动出院。

2009年6月6日17点，患者因发热一天到被告医院就诊。

诊断为：

发热待查（FOU）、支气管炎。

医嘱给予：

“1.血常规；2.胸片；3.西迪林（注射用阿莫西林钠舒巴坦钠）3.0g加入100ml生理盐水静滴，2次/日；4.悉复欢（乳酸环丙沙星氯化钠注射液）0.4g静滴，每日1次；5.痰热清20ml加入5%葡萄糖液250ml静滴，每日1次；6.阿司匹林片，1片必要时口服；7.住院（拒绝）”。

病历记载，18点50分，患者突发昏迷，呼之不应，点头呼吸。

体检：

昏迷，全身发绀，点头呼吸，双瞳孔等大，直径2mm，对光反射存在，双肺呼吸音弱，心率60次/分，律齐，SpO2

（氧饱和度）77%。

停用西迪林，根据家属要求封存该药。

临床二线医生医嘱：

“1.人工呼吸、心电监护、EKG、病危；2.肾上腺素1mg静推，立刻；3.地塞米松10mg静推，立刻；4.麻醉科会诊（气管插管，家属拒绝）；5.纳洛酮2mg静推，立刻；6.血气分析；7.吸痰；8.生理盐水250ml静滴，立刻；9.口咽通气。

”19点，患者神志转清，吸痰可见白色黏痰。

查体：

患者神志清，呼之反应，唇较前明显好转，无发绀，双肺呼吸音粗，HR120次/分，律齐，腹软，无压痛。

医嘱：

“1.腹腔B超；2.建议插管，家属表示拒绝，予口咽通气”。

20点20分，患者呼吸停止，心率减慢，昏迷，麻醉科会诊，气管插管，呼吸机辅助呼吸，并予CPR，骨科会诊。

静脉推注肾上腺素针、阿托品等抢救。

20点30分，体检：

双瞳孔散大，光反应无，心率143次/分，血压144/86mmHg，四肢活动消失，气管插管，氧饱和度100%。

给予颈椎三位片、颈围制动；ICU会诊；21点15分，诊断为颈椎骨折，肺炎、CPR术后。

之后患者一直昏迷。

2009年6月11日患者诊治经过记载：

6月8日，医务科召集ICU、呼吸科、骨科、神经科、药剂科和急诊科对患者病情进行讨论。

讨论认为：

患者的病情变化是由于颈椎错位后颈髓损伤导致呼吸心跳抑制所致，与用药没有必然的联系。

2009年6月11日患者病情告知书记载：

2009年6月11日5点50分PM：

患者意识丧失、无自主呼吸，呼吸机机控辅助通气，双侧瞳孔散大，无对光反射，角膜浑浊。

双肺呼吸音粗，可闻湿啰音，心跳：

130次/分，律齐，四肢肌力0级，神经反射无。

患者目前状况考虑脑死亡可能，生还希望渺茫，家属要求回居住地。

后患者死亡。

原审审理中，被告向原审法院提出医疗损害鉴定申请，鉴定内容：

被告对患者的诊疗行为是否存在过错以及与损害后果是否具有因果关系。

原审法院依法委托某市医学会进行医疗损害鉴定。

期间原告认为病历存在伪造、篡改，向原审法院提出笔迹鉴定申请，鉴定内容：

（1）对蒋某2的《某某县医疗机构通用门诊病历》中复诊记录第3页第6、7行“FOU支气管炎”这几个字的字迹与该页上其他字迹进行比对，确认是否为同一人所写。

（2）对蒋某2的《某某县医疗机构通用门诊病历》中复诊记录第4页第8行“气管插管，家属拒绝”这几个字与该页上其他字迹进行比对，确认是否为同一人所写。

原审法院依法委托某司法鉴定所进行鉴定。

司法鉴定所于2011年6月23日出具一份司法鉴定意见书，鉴定结论：

送检材料

（1）门诊病历复诊记录第3页第6、7行“FOU支气管炎”一组字迹，与该页中其他蓝黑水笔书写字迹，系同一人书写形成；检材

（2）门诊病历复诊记录第4页中第8行“气管插管（家属拒绝）”一组字迹，与该页中其他书写字迹，系同一人书写形成。

针对原告对该鉴定意见书的异议，某司法鉴定所又于2011年7月18日出具一份《函》，答复如下：

针对原告提出的问题，我所在已出具的“某某〔2011〕文检鉴字第84号”文书司法鉴定意见书第五部分、鉴定意见中第一段已有明确表述，即：

所送检材

（1）病历复诊记录第3页第6、7行“FOU支气管炎”一组字迹，与该页中其他蓝黑水笔书写字迹，系同一人书写形成。

2012年4月18日，某市医学会出具医疗事故技术鉴定书，该鉴定书分析意见如下：

患者女性，出生于1933年1月。

2009年6月4日因跌伤致颈5颈6脱位，高位完全性截瘫。

家属拒绝在某县基层医院住院治疗，给予颈托固定，伤后2天自行用轿车将患者转运至杭州。

6月6日17点，患者因高热到被告医院发热门诊就诊。

当时测体温39.2℃，听诊两肺呼吸音粗，经血常规和胸片检查后，发热门诊首诊医生给予患者抗生素治疗未违反常规，且用药前给予皮试，阴性后方用药，符合规范。

18点50分患者在输液途中（据医患双方陈述，为静滴西迪林后数分钟）突发昏迷，经抢救无效，于6月11日死亡。

患者第5、第6颈椎严重错位，在被告医院诊治过程中突然发绀，点头样呼吸，氧饱和度77%，心率66次/分。

依据病情变化时的症状表现，诊断为过敏性休克依据不足。

考虑为脊髓高位完全性损伤后，未能对该疾病对症治疗，又长途不规范转运，加重了脊髓的损伤，致脊髓水肿加重蔓延而抑制呼吸中枢，最终患者死亡。

在诊疗过程中，医方存在以下过错：

（1）首诊医生未对患者进行相应神经系统检查。

（2）医疗文书书写不规范，在抢救过程中有心电监护，但未见相关资料。

（3）有书面病情告知，却未取得患者家属的签字认可。

但以上过错与患者的死亡无因果关系，故不构成医疗事故。

结论：

综上分析，根据《医疗事故处理条例》第二条、第三十三条（等），本病例不属于医疗事故。

原告起诉请求判令被告赔偿各项损失共计304965元。

另查，原告曾就与被告的医疗损害赔偿纠纷一案，向原审法院提起诉讼。

原审法院受理后于2009年10月15日以原告未有举证证明其与患者之间存在收养关系，原告主体不适格为由，裁定驳回原告的起诉。

原审法院认为：

关于蒋某1的主体问题。

原告在该次诉讼中，提交了某某县民政局的证明，证明患者于1965年领养了其兄蒋某3之子蒋某1为养子，原告系患者养子的身份事实成立。

因原告与患者的收养关系成立于收养法颁布前，现民政部门已对原告与患者之间的事实收养关系予以确认，故原告在该案中的主体适格。

患者因患病或身体健康受损而到医院进行治疗，其希望通过医院的医疗行为使自身的健康状况得到恢复或避免不利后果的发生。

由于医疗行为对患者生命健康的重大影响，故医院在针对每一患者采取的医疗行为中都负有与之相对应的注意义务，严格履行注意义务，合理的医疗行为才可能避免不良后果或损害的发生。

医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的，应承担民事赔偿责任。

本病例经某市医学会组织专家进行鉴定，所作出的鉴定意见，程序合法，结论明确，故原审法院予以确认。

而该医疗事故技术鉴定书作为证据在本案中如何采用，直接影响到该案的最终处理结果。

本案中医疗事故技术鉴定书列举了被告存在的三点过错，但又认为其存在的过错与患者的死亡不存在因果关系，其结论是本病例不属于医疗事故。

对此原审法院认为，根据《中华人民共和国民事诉讼法》和《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》的规定，医疗事故技术鉴定属于证据，其并非法院判决的唯一依据，法院可以全面、客观的审核证据，通过对鉴定内容的分析作出法律上的判断，如果直接用医疗事故技术鉴定代替法律上的因果关系、过失、损害事实、违法性的认定，则使鉴定结论无形中替代了法院的裁判。

从该案查明的事实及鉴定书的分析意见均可以看到，虽然鉴定书考虑患者因为脊髓高位完全性损伤后，未能对该疾病对症治疗，又长途不规范转运，加重了脊髓的损伤，致脊髓水肿加重蔓延而抑制呼吸中枢最终死亡。

此结果有患者自身身体状况的原因，但鉴于被告在诊疗活动中存在的过错，原审法院认为被告仍应给予原告合理的赔偿。

原告主张的各项诉请中，医药费、丧葬费、亲属办理丧事产生误工费、死亡赔偿金、精神损害赔偿金属于法律规定合理费用。

原审法院经审核后对原主张的医疗费1100元予以确认；亲属办理丧事产生误工费，系家属因处理丧事而造成的损失，法院按1人计算10天，以2009年浙江省全社会在岗职工平均工资标准计算，确认为753元；死亡赔偿金，按2009年浙江省农村居民人均纯收入10007元，计算5年，确认为50035元。

丧葬费，以浙江省2009年度职工月平均工资计算6个月，计13740元。

精神损害抚慰金，被告认可50000元，故原审法院予以确认。

上述各项费用合计115628元，原审法院酌情确定由被告赔偿原告40000元。

原告上述诉请中的超出部分及差旅费，因无事实和法律依据，原审法院不予支持。

综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律问题的解释》第八条、第十七条至第二十条、第二十七条、第二十九条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：

1.被告于判决生效之日起十日内赔偿原告医疗费、误工费、丧葬费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金等合计40000元。

2.驳回原告的其他诉讼请求。

案件受理费1925元，由原告负担1673元，被告负担252元。

宣判后，患者家属不服，提起上诉称：

一、一审判决认定事实不清。

在一审过程中，上诉人为证明导致患者意外死亡的诱因是被上诉人用药不当，向法庭递交了《中国误诊学杂志》2006年9月第6卷第18期，该杂志记载了“西迪林”致中风后瘫痪患者过敏性休克的案例。

此案例首先可以证明“西迪林”致瘫痪患者过敏性休克（窒息）是客观存在的。

某市医学会在鉴定报告里对此的分析意见是：

依据病情变化时的症状表现，诊断为过敏性休克致死的可能，而详细记录患者突发昏迷后急救的真实病情表现的心电监护资料，被上诉人拒绝提供，“在抢救过程中有心电监护，但未见相关资料”，而心电监护资料是记录患者突发昏迷后，身体各项技术指标及呼吸停止时间的重要证据。

因此，鉴定因缺乏资料而无法确认患者是否是因使用“西迪林”致急性过敏性休克并窒息致死的，应该由被上诉人承担。

根据《中华人民共和国侵权责任法》第58条，患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：

其中第

（2）项：

隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料。

因此，上诉人认为，一审判决认定事实不清。

二、一审认定证据不足。

一审审理认为导致患者不治身亡，“此结果有患者自身身体状况的原因”。

上诉人认为，首诊医生对患者初诊时的记载是：

“2009年6月6日17点，患者发热一天，体温39.2℃，无咳嗽，无呕吐，无恶心；颈椎错位史，截瘫，诉已复位”及“神志清、双肺呼吸音粗；腹软、无压痛”等状态。

在诊断过程中被上诉人也无医嘱患者病危及可能有病危的告知证据。

患者按医嘱做了血常规和胸片等检查，20点30分后又再次被要求拍颈椎三位片。

因此，被上诉人应提供患者在该院诊治过程中的确凿证据，来证明患者自身身体有重大隐患。

医疗事故技术鉴定专家的分析意见里并无患者系因高热致死及FOU、支气管炎致死的因素。

考虑为脊髓高位完全性损伤后，未能对该疾病对症治疗，又长途不规范转运，加重了脊髓的损伤，致脊髓水肿加重蔓延而抑制呼吸中枢最终死亡的分析意见，也只限于考虑范围，并非确认，更未排除西迪林致过敏性休克的可能。

上诉人认可一审判决“患者因患病或身体健康受损而到医院进行治疗，其希望通过医疗行为使自身的健康状况得到恢复或避免不利后果的发生。

由于医疗行为对患者生命健康的重大影响，故医院在针对每一患者采取的医疗行为中都负有与之相对应的注意义务，严格履行注意义务，合理的医疗行为才可能避免不良后果或损害的发生。

医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律，行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规和由过失造成患者人身损害的，应承担民事赔偿责任”。

因此，上诉人认为，患者自身原因并非是过错，只要未隐瞒病情，按医嘱接受相应检查，就不应承担任何责任。

被上诉人在明知患者有颈椎错位史的前提下，未对患者做相应神经系统检查，排除各种可能隐患，而是以FOU支气管炎进行治疗，导致患者输液途中突发昏迷、窒息，是因其没有对症治疗，最终导致患者不治死亡。

因此，上诉人认为一审将患者自身因素作为酌情减轻被上诉人责任的理由证据不足，被上诉人应承担全部赔偿责任。

上诉人请求撤销一审判决，予以改判。

被上诉人答辩称：

一、原审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉人的上诉请求。

二、根据某市医学会的鉴定结论，本病例不构成医疗事故，虽然被上诉人存在三点过错，但是与患者的死亡没有因果关系，不应承担赔偿责任。

三、一审法院认定总的费用为115628元，判决被上诉人承担40000元，比例为40%左右，被上诉人认为该比例过高，不利于保护被上诉人正常的诊疗行为。

二审法院经审理查明的事实与原审法院认定的事实一致。

【裁判结果】

二审法院经审查认为：

关于上诉人提出的被上诉人应当承担全部赔偿责任的上诉理由和请求，根据某市医学会的医疗事故技术鉴定书，认为被上诉人在诊疗过程中存在以下过错：

（1）首诊医生未对患者进行相应神经系统检查。

（2）医疗文书书写不规范，在抢救过程中有心电监护，但未见相关资料。

（3）有书面病情告知，却未取得患者家属的签字认可。

鉴定机构认为以上过错与患者的死亡无因果关系，故不构成医疗事故。

而上诉人主张系被上诉人用药不当导致患者过敏性休克并窒息致死，亦缺乏有效证据证明。

此外，基于患者病情发展的症状表现以及其跌伤后的治疗运送经过，对上诉人主张患者是因被上诉人未对症治疗致其死亡一节，依据不足，法院不予采信。

故上诉人主张由被上诉人承担全部赔偿责任，法院不予支持。

因被上诉人未提起上诉，其在二审答辩认为原审判决认定赔偿标准过高，法院不作审查。

本病例虽不属于医疗事故，但原审法院鉴于被上诉人存在医疗过失的事实，酌情确定被上诉人赔偿40000元并无不当。

综上，原审判决认定事实清楚，实体处理和适用法律正确。

依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第

（一）项之规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费1925元，由上诉人负担。

本判决为终审判决。

该判决现已生效。

【医学专家点评】

1.患者诊断明确系颈5、颈6骨折脱位，颈髓损伤高位截瘫。

首诊医院确诊后患方放弃治疗，第2天因发热再往被告医院，此时患者已错过颈髓损伤抢救的黄金时间，预后肯定不好。

高位截瘫后发生一系列并发症，虽经被告医院全力抢救，患者最终死亡。

死亡原因系患者本身疾病的严重性，加之历经放弃治疗、长途不规范转运、无有效牵引固定伤椎致颈髓损伤平面上升引起的呼吸衰竭，以及相继发生其他多器官功能衰竭。

2.对该例严重损伤、预后不良的患者，医方的医疗文书书写不规范，没能体现救治过程；颈椎骨折脱位、颈髓损伤、高位截瘫竟无神经系统检查记录；心电监护未见资料备案；病危告知而无家属签字。

这些问题使医患双方在质询中医方处于被动。

因此，要养成全面记录检查项目，对特殊患者告知后及时在病历中留下患方书面认可的好习惯，减少甚至杜绝医患双方不必要的纠纷。