脾破裂患者护理.docx

脾破裂患者护理.docx

《脾破裂患者护理.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《脾破裂患者护理.docx（9页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

脾破裂患者护理

脾破裂患者护理

题目：

脾破裂患者护理

作者姓名：

**

单位：

**医院**科

二零二〇年九月二十八日

脾破裂患者护理

一、脾解刨生理概要

左季肋区，与第九到十一肋相对应，长轴与第十肋一致，正常情况在肋弓下缘不能触及（图如下）。

二、概述

脾损伤在腹部损伤中，可高达40%-50%。

其中脾破裂的发生率在腹部闭合性损伤中占20%-40%，在开放性损伤中约占10%。

有慢性病理改变（如吸虫病，疟疾，淋巴瘤）的脾更易破裂。

单纯脾脏破裂的死亡率约为10%，若有多发伤，则死亡率高达百分之15%-25%。

三、脾的功能

供血、过滤血、储血、产生淋巴细胞免疫功能。

四、病因

1、开发性损伤：

由刀刃、枪弹等锐器所致。

2、闭合性损伤：

由高空坠落、挤压、碰撞、暴力打击、冲击等钝性致伤因素所致。

五、脾破裂分类

脾破裂分为三类：

1、中央型破裂：

破裂处位于脾实质深部。

2、被膜下破裂：

破裂处在脾实质周边部。

3、真性破裂：

破损累及被膜，临床上约85%为真性破裂。

六、临床表现

1、血肿形成——中央型破裂和被膜下破裂因被膜完整，出血量受到限制，故临床上并无明显内出血征象而不易被发现，可形成血肿而被吸收。

少数中央型血肿可因并发感染而形成脓肿。

2、失血性表现——真性破裂出血量较大，可迅速发展为失血性休克，甚至未及时抢救而死亡。

有些血肿（尤其是被膜下血肿）在某些微弱外力的作用下，可突然转变为真性破裂，引起大出血，常发生在腹部外伤后1~2周。

3、腹痛——持续性腹痛，同侧肩部牵涉痛，疼痛程度不严重，腹膜刺激征不剧烈。

4、闭合性脾破裂

A、腹部疼痛：

疼痛开始局限于左上腹，随着出血，血液逐渐扩散入整个腹腔，引起全腹弥散性疼痛，但仍以左上腹为甚。

部分病人因血液刺激膈肌而引起左肩部牵涉性疼痛。

B、内出血症状：

病人短期内出现如眩晕、心悸、口渴、面色苍白、出冷汗等，少数病人还伴有恶心、呕吐。

体检可发现病人脉搏细弱而快，血压下降，呼吸急促。

出血迅速者，短时间内血压明显下降，很快发生失血休克，甚至死亡。

C、腹膜刺激征：

以左上腹最明显

5、开放性脾破裂

左胸部或左上腹部有伤口，如为贯通伤，则伤口也可在背部或腹部的其他部位。

开放性脾破裂常合并其他脏器的损伤，如肋骨骨折、胸膜后肺及膈肌损伤，常伴有胃肠道和肾脏损伤等，因此病情多较严重，往往在短期内迅速发生休克，死亡率极高。

七、辅助检查

影像学检查：

超声检查、CT检查可明确脾破裂程度，后者更为精确。

实验室检查：

红细胞计数、血红蛋白以及血细胞比容不同程度下降。

诊断性腹腔穿刺术：

空腔器官破裂可抽出胃肠内容物、胆汁或浑浊液体；实质性器官破裂可抽出不凝固血液。

八、处理原则

1、非手术治疗

（1）适应证：

无休克或容易纠正的一过性休克，超声检查或CT证实脾裂伤比较局限、表浅，无其他腹腔脏器合并伤者。

（2）主要措施：

①绝对卧床休息至少1周；

②禁食、禁饮，胃肠减压；

③补液或输血；

④给予止血药和抗生素等；

⑤严密观察血压、脉搏、腹部体征，了解血细胞比容及影像学变化。

2、手术治疗

（1）适应证：

不符合非手术治疗条件者，或治疗观察期间发现继续出血或发现有其他脏器损伤，应立即手术。

（2）手术方法：

①保留脾脏手术：

经彻底查明伤情，可保留脾脏者，采用生物胶黏合止血、物理凝固止血、单纯缝合修补、脾破裂捆扎、脾动脉结扎及部分脾切除术等。

②脾切除术：

不符合保脾条件者，立即实施全脾切除术。

九、护理

1、急救护理：

①病人入院后立即监测生命体征，密切观察神志、面色、脉搏、呼吸及腹部体征的变化，不可随意动病人。

②迅速建立2条以上的静脉通路，根据医嘱及时输液及给药。

③立即检查患者呼吸道是否通畅，及时清除呼吸道异物，给予氧气吸入，观察血氧饱和度。

休克者骆予中凹卧位，头偏向一侧，防止舌后坚。

④在抢救休克的同时做好术前准备，包括置胃管、留置导尿、备皮、采血配血。

2、非手术治疗护理

①休息与体位：

绝对卧床休息，若病怵稳定，可取半卧位。

观察期间不可随意搬动病人，以免加重伤情。

休克患者给予中凹卧位。

②病情观察：

严密观察生命体征每15-30min测定一次脉搏、呼吸、血压。

每30min观察腹部症状和体征：

严密观察左上腹的疼痛性质、压痛、反跳痛、肌紧张程度。

随着出血量增多，腹胀呈进行性加重，并可叩出移动性浊音。

观察尿量，记录24小时尿量，如果尿量每小时小于25ml,表明血容量不足。

③胃肠减压、禁食水。

④维持体液平衡和预防感染：

遵医嘱合理使用抗生素，补充足量的平衡盐，电解质等，防止水，电解质及酸碱平衡失调。

⑤镇静、止痛：

不注射止痛药（诊断明确者除外）以免掩盖病情。

⑥心理护理：

关心病人，加强交流，解释病情变化发展过程，告知各项检查、治疗护理的目的，是病人配合治疗。

⑦术前准备：

一旦决定手术，应争取时间尽快地进行必要的术前准备。

十、护理

1、术前护理

交叉配血试验；留置胃管、导尿管；迅速补充血容量；严格观察生命体征。

2、术后护理

①体位：

全麻未清醒患者置去枕平卧位，头偏向一侧。

待全麻清醒六小时后，血压平稳者改为半卧位以利于腹腔引流，减轻疼痛，改善呼吸循环功能。

②观察病情变化：

严密监测生命体征变化，观察病人的手术切口情况记录24小时出入量，监测中心静脉压。

③禁食水、胃肠减压：

妥善固定并密切观察记录胃液的色、质、量，做好口腔护理。

保持有效的霄肠减压，观察胃管是否通畅，若发堵塞，可用生理盐水反复冲洗至其通畅。

向病人解释留置胃管重要性，取得病人的配合防止自行拔管。

在术后3-5天肛门排气后，肠蠕动恢复、无腹胀等不适主诉，可拔除胃管。

④腹腔引流管的护理：

术后应正确连接引流装置，引流管应贴标签注明其名称、日期、引流部位，妥善固定，保持引流通畅。

引流管不能高于腹腔引流口，以免引起逆行感染；观察记录引流液的色、质、量；定期更换引流袋；拔管指征术后24小时腹腔引流液<10ml可拔管。

⑤心理护理：

向病人解释术后注意事项，继续给予病人和家属心理支持。

⑥静脉补液：

禁食及饮食恢复期间应进行静脉补液，维持水、电解质和酸碱平衡。

⑦抗感染：

术后继续使用抗生素，控制腹腔内感染。

十一、护理措施

1、疼痛的护理措施：

手术切口大，术后切口疼痛较剧烈，肢体活动受限，使患者产生焦虑，忧郁的心理反应，我们经常和患者交谈，分散患者注意力，必要时遵医嘱适当应用镇痛措施，使用镇痛泵等。

2、心理护理：

关心病人，加强交流，讲解疾病相关知识，使病人解除焦虑和恐惧，稳定情绪，积极配合医护工作。

3、腹部观察：

一般术后3天病人肠蠕动恢复，肛门可自动排气，并伴有腹胀、腹痛、呕吐提示肠粘连，应嘱病人禁食、禁水、报告医生，护士指导下床活动。

4、引流的护理：

术后患者均带有各种引流管，接好无菌引流袋，应贴上标签标明各管道位置，以免混淆。

妥善固定引流管，防止脱出或受压，同时引流管应固定到同侧，30分钟-1小时挤压引流管一次，防止凝血块或脓痂阻塞引流管，保持引流管通畅。

每周更换防逆流引流袋，严格遵守无菌操作原则，避免感染；及时准确记录24小时引流量，注意观察引流量及颜色，观察有无内出血的征兆，术后24小时内引流量小于50ml，淡红色，多为术中冲洗液；若出现血性引流液每小时超过150ml，短时间内引流量明显增加，颜色鲜红或伴有血压降低，面纱持续性苍白，提示腹腔内再出血，应立即告知医生给予相应处理。

5、术后拔除引流管的指征：

术后3-5天腹腔引流量10ml可拔管；术后3-5天蠕动恢复可拔胃管；术后患者清醒能自行排尿后给予拔除尿管。

6、术后胃肠减压：

密切观察胃管引流的颜色及性质，记录24小时的引流量，保持有效的胃肠减压减少胃内的积气、积液，维持胃处于空虚状态，观察胃管是否通畅，若发现食物堵管时及时用注射器抽出，生理盐水10-20ml反复冲洗胃管至其通畅。

7、做好健康指导：

向病人解释胃管及胃肠减压的重要性及留置时间，取得病人配合，防止自行拔管及重复拔管给患者造成的痛苦和不良后果。

8、尿管的护理：

中及术后留置尿管可以观察尿量，总结病人出入量的平衡，对留置尿管的患者应减少留置时间，保持集尿袋通畅并低于膀胱水平，防止尿液逆流。

尿道口每日消毒两次，可有效的降低泌尿道感染，并根据医嘱给予膀胱冲洗。

9、口腔护理：

注意加强口腔护理，要求每天做口腔清洁护理两次，及时清除口咽部分泌物，保持口腔清洁，减少口咽部细菌的数量，保持口腔无异味。

10、出血：

腹腔引流液颜色鲜红，每小时引流量大于150ml或者出现皮肤湿冷，脉搏细速，血压下降，尿量减少证明腹腔内出血及休克，伴有腹胀，全腹压痛，反跳痛明显腹膜刺激症。

因此护理中要严密观察患者腹部变化。

11、感染：

表现为术后高热左季肋区叩痛，体温升高，可能出现腹腔或切口感染，及肺部感染。

由于术后惧怕伤口疼痛而不敢咳嗽，易发生肺部肺部感梁。

切口敷料渗血渗液，易造成周围皮肤红肿热痛，切口感染。

12、血栓：

脾切除术后，血小板计数上升达50X10,血液处于高凝状态，双下肢发生血栓。

同时观察有无腹痛，腹胀，便血，恶心，呕吐，以防发生肠系膜血栓。

严密检测血小板，协助患者早期活动四肢，指导患者正确的床上活动。

13、胰漏：

严密观察引流液的颜色、量，严密观察是否出现腹痛，腹胀，呕吐等症状，并行血尿淀粉酶检查，检测胰腺功能的稳定性。

十二、术后饮食护理

饮食要少量多餐循序渐进井观察进食后有无腹痛、腹胀不适；第3-5天肛门排气，术后72小时胃肠功能恢复后可拔出胃管，当日可饮水少量；第二日进流食；第三天避免可导致胃肠胀气的食物，以蛋汤、菜汤、藕粉为好；第六天进半流质全量；第10-14天进食干饭；第二周后恢复正常饮食。

十三、健康教育

知识：

向病人及家属讲解手术期间禁食、胃肠减压、半卧位的重要性，教会病人注意腹部症状和体征的变化。

饮食：

指导讲解术后饮食方面的知识，鼓励其循序渐进、少量多餐，进食富含蛋白质、能量和维生素的食物，促进手术创伤的修复和切口愈合，术后一个月内应以易消化，软烂食物为主，少食油炸生冷，辛辣刺激食物。

活动：

解释术后早期活动的重要性，鼓励病人卧床期间进行床上活动，体恢复后尽早下床活动，促进肠功能恢复，窗正呆后肠粘连。

三个月内避免重体力劳动；宴传劳动保护、遵守交通规则等知识，避免意外损伤；无论损伤轻重检查，都应由专业业务人员检查，以免误诊；普及急救知识在意外事故发生时，能进行简单的急救或自救；注意休息，增强营养，适度锻炼；如出现腹痛、腹胀、肛门停止排气排便、伤口红肿、热、痛不适，应及时到医院就诊。

1、宣传劳动保护、遵守交通规则等知识，避免意外损伤。

2、无论损伤轻重，都应由专业业务人员检查，以免误诊。

3、普及急救知识在意外事故发生时，能进行简单的急救或自救

4、注意休息，增强营养，适度锻炼。

如出现不适，应及时到医院就诊。

***

2020年9月28日