二级中医医院评审标准实施细则二.docx

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二级中医医院评审标准实施细则二

第二部分综合服务能力（350分）

第一章基本要求和医院服务（40分）

一、医院设置、功能和任务（7分）

评审指标

评审方法

评审细则

分值

1.1.1坚持公立医院公益性,把维护人民群众健康权益放在第一位（4分）

1.1.1.1医院管理和服务坚持“以病人为中心”,服务宗旨、管理理念和管理措施体现医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。

查阅相关资料。

未体现公益性，不得分。

2

1.1.1.2参加并完成各级卫生、中医药管理部门指定的社会公益项目。

未参加并完成各级卫生、中医药管理部门指定的各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目或未开展、举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐等）等，不得分。

1

1.1.1.3承担政府分配的中医类别全科医师规范化培训等为社区、农村基层培养卫生人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。

无制度，扣0.3分；项目培养资料（包括学员名单、授课课件、学时、考核和评价等）不完整，扣0.4分；无保障措施，扣0.3分。

1

★1.1.2医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，医院编制及实有床位数均≥100张，科室设置、每床建筑面积、人员配备和设备、设施符合二级中医医院基本（设置）村准。

（3分）

查阅相关资料。

不符合要求，不得分。

3

二、医院服务（17分）

评审指标

评审方法

评审细则

分值

1.2.1医院有改善诊疗环境，提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间具体措施，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。

（9分）

1.2.1.1改善诊疗环境，就诊、住院的环境清洁、舒适、安全，有患者饮水、休息、如厕和方便残疾人的无障碍设施。

急诊与门诊候诊区、医技部门、信院病区等均有明显、易懂的标识。

有保护患者的隐私设施和管理措施。

查阅相关资料，并实地考查。

诊疗环境不符合要求，第项扣0.3分；无保护患者隐私的管理措施，扣0.5分。

2

1.2.1.2支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊，完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准。

查阅相关资料，并实地考查。

无支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊的措施，扣1分；无患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，每项扣0.5分。

2

1.2.1.3开展双向转诊，有完善的工作制度和流程。

未制定双向转诊，有完善的工作制度和流程，不得分；执行不力酌情扣分，最少扣0.5分。

2

1.2.1.4医院挂号、缴费、取药、候诊秩序良好。

实地考查。

秩序混乱，每处扣0.5分。

2

1.2.1.5评审前3年，医院平均住院日程下降趋势。

查阅相关资料。

未程下降趋势，扣1分。

1

1.2.2急诊绿色通道管理规范，急危重患者得到及时救治。

（3分）

1.2.2.1加强急诊工作，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。

查阅相关资料，并实地考查。

首诊负责制未落实，或急危重症患者未得到及时救治，不得分。

1

1.2.2.2建立住院和手术的急危重症的“绿色通道”，建立重点病种的急诊服务流程与规范、急危重症优先诊治的相关规定。

未建立“绿色通道”，扣0.5分；未建立重点病种的急诊服务流程与规范、扣0.5分；无急危重症优先诊治的相关规定扣0.5分。

1

评审指标

评审方法

评审细则

分值

1.2.2.3有多部门、多科室的协调机制，保障多发伤、复合伤、疑难病例的抢救治疗，有妥善处理特殊人群、特殊病种、群体性事件患者的工作流程。

查阅相关资料。

未建立协调机制，扣0.5分；无妥善处理特殊人群、特殊病种、群体性事件患者的工作流程。

扣0.5分。

1

1.2.3.维护患者合法权益，加强投诉管理。

（3分）

1.2.3.1公开医疗价格收费标准，公开基本医疗保障支付项目。

查阅相关资料，并实地考查。

未公开医疗价格收费标准，扣0.5分；未公开基本医疗保障支付项目，扣0.5分。

1

1.2.3.2建立相关制度，保障患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利和参保患难对医疗保障制度支付项目的知情同意权利。

尊重患者的民族习惯及宗教信仰。

查阅相关资料。

无制度不得分；制度不完善，扣0.5分。

1

1.2.3.3实行“首诉负责制”设立或指定专门部门，公布投诉地点及方式，加强投诉管理，及时处理并答复投诉人。

查阅相关资料，并实地考查。

未实行“首诉负责制”扣0.5分。

无专门部门，扣0.5分。

未公布投诉地点及方式，扣0.3分。

无处理患者投诉记录，扣0.3分。

1

1.2.4为住院患者提供营养指导、配餐、煎药等相关服务。

实地考查。

不能提提供关服务，每项扣0.5分。

1.5

1.2.5执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。

（0.5分）

查阅相关资料，并实地考查。

无相关计划和具体措施，或无禁止吸烟的醒目标识，不得分。

0.5

三、应急管理（9分）

评审指标

评审方法

评审细则

分值

1.3.1根据《中化人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务，主管部门对传染病管理定期监督检查、总结分析，持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。

（2分）

查阅相关资料

无专门负责传染病管理工作，扣0.3分；未定期监督检查、总结分析，扣0.5分；门诊、住院诊疗信息登记不完整，扣0.2分；发生传染病漏报，扣0.5分；发生管理原因导致传染病播散，扣0.5分。

2

1.3.2遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，认真执行国家中医药管理局关于在卫生应急工作中充分发挥中医药作用的要求，承担突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。

（2分）

1.3.2.1医院明确在应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务，能承担突发公共事件的医疗救援和防控工作。

查阅相关资料

应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务不明确，扣0.5分；参与突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作的资料不完整，扣0.5分。

1

1.3.2.2有主管职能部门负责应急管理工作，相关人员熟悉应急预案以及医院的执行流程。

医院总医院总值班有应急管理的明确职责和流程。

有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。

相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

查阅相关资料，并访谈3名员工（含主管职能部门负责人、科室负责人和总值班各1人）。

无主管职能部门负责应急管理工作，扣0.2分；医院总值班无明确职责和流程，扣0.3分；无各部门、各科室负责人具体职责与任务，扣0.2分；不知晓相关流程或职责，每人扣0.3分。

1

评审指标

评审方法

评审细则

分值

1.3.3加强领导，成立医院应急工作领导小组，建立应急队伍，落实责任，建立并不断完善医院应急管理的机制。

（2分）

1.3.3.1有医院应急工作领导小组,，负责医院应急管理。

院长是医院应急管理的第一责任人。

查阅相关资料

无应急工作领导小组,，不得分；院长不是第一责任人，扣0.3分。

0.5

1.3.3.2有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人。

无协调机制、部门和人员，每项扣0.2分。

0.5

1.3.3.3有应急队伍，人员构成合理，职责明确。

建立以中医药专家为主的应急技术专家队伍。

无应急队伍，或未建立以中医药专家为主的应急技术专家队伍，不得分。

人员构成不合理，职责明确，扣0.5分。

1

1.3.4明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立医院的应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。

（1分）

查阅相关资料

无应急指挥系统或无应急预案，不得分；应急响应机制不完备，扣0.5分；未制定各项专项预案，扣0.5分；未明确应对不同突发公共事件的标准操作程序，扣0.5分。

1

1.3.5开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。

（2分）

1.3.5.1医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行培训。

相关人员掌握主要应急技能和防灾技能。

查阅相关资料,并访谈3名医务人员

无培训及考核计划，或未开展培训，不得分，不掌握主要应急技能和防灾技能，每人扣0.3分。

1.5

1.3.5.2医院每年开展各类突发事件预案应急演练和突发大规模传染病爆发的综合演练。

未开展各类突发事件预案应急演练，不得分；未开展突发大规模传染病爆发的综合演练，扣0.3分。

0.5

四、临床医学教育（7分）

评审指标

评审方法

评审细则

分值

1.4.1承担政府分配的培养基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务机构）中医药人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。

查阅相关资料,并实地考查。

未承担培养基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务机构）中医药人才的指令性任务，扣1分；无相关的制度扣0.5分；无具体措施扣0.5分。

2

1.4.2承担医学院校医学生的中医临床教学和实习任务或承担本地区中医全科医师培养任务。

查阅相关资料。

未承担教学和实习工作，扣1分；无专（兼）职人员负责教学管理工作，扣1分。

2

1.4.3有制度保障开展卫生技术人员的继续医学教育工作。

查阅相关资料。

无制度保障卫生技术人员的继续医学教育工作，不得分。

1

1.4.4有制度支持鼓励医务人员参与，开展与本区域常见病、多发病相关的调查研究，并提供适当的经费、条件与设施。

查阅相关资料。

无制度扣0.5分，未开展调查研究，扣0.5分。

1

1.4.5有鼓励医务人员参与中医药科研工作的制度和办法，并提供适当的经费、条件与设施。

无鼓励医务人员参与科研工作的制度和办法，扣0.5分；无科研经费支持及相应的科研条件与设施，扣0.5分。

1

第二章患者安全（30分）

评审指标

评审方法

评审细则

分值

2.1确立查对制度,识别患者身份.（11分）

2.1.1对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。

查阅相关资料，随机抽查评审前1年至少两个科室归档病历5份。

未制定患者身份标识制度，不得分；病历信息不准确，每份病历扣0.6分。

3

★2.1.2在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。

查阅相关资料，实地考察或模拟两种以上诊疗行为（如医嘱开具与执行、发药、手术等）。

无查对制度，或未使用两项项目核对患者身份，不得分。

4

2.1.3完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿科（室）之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。

查阅相关资料，并抽查两组转科交接登记制度落实情况。

无转科交接登记制度，无交接程序和身份识别措施，或无交接记录，不得分；记录不完整，每项扣1分。

3

2.1.4使用“腕带”作为识别患身份标识。

抽查2名患者（ICU、新生儿科（室），手术室、急诊室以及意识不清、语言交流障碍的患者等）。

未使用“腕带”，每人扣1分。

1

2.2确立手术安全核查制度,防止手术患者、手术部位及术式发生错误。

（6分）

★2.2.1建立手术安全核查、风险评估制度与工作流程。

查阅相关资料，抽查5份三步安全核查记录，并现场考查。

未制定手术安全、风险评估制度与工作流程，或未执行手术安全核查，不得分；记录不完整，每份扣1分。

3

2.2.2建立手术部位识别标示制度与可执行的工作流程，对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记制度，制度中对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。

查阅相关资料，访谈2名不同科室的手术医生。

未制定相关制度与工作流程，或无规范，统一的标记或无规定，不得分；医生不了解相关制度和流程，每人扣0.5分。

3

评审指标

评审方法

评审细则

分值

2.3建立临床“危急值”报告制度，妥善处理医疗安全（不良）事件。

（8分）

2.3.1根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程，相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程，医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。

查阅相关资料，并访谈医师、护士、医技人员各1名。

无制度与工作流程，或无医院“危急值”项目表，不得分；不熟悉相关制度与工作流程，不知晓项目及内容，每人扣1分。

3

2.3.2严格执行“危急值”报告制度与工作流程，接获“危急值”报告的医护人员应记录患者识别信息、“危急值”内容和报告者的信息，复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录，医师接获“危急值”报告后应及时追踪、处置并记录。

抽查5项“危急值”处理记录，并现场追踪考查。

“危急值”处理记录不符合要求，每项扣0.5分。

3

2.3.3建立主动报告医疗安全（不良）事件的制度和工作流程。

查阅评审前3年相关资料，现场访谈2名医师。

无制度和工作流程，不得分；不熟悉相关制度和工作流程，每人扣1分。

2

2.4防范与减少患者跌倒，坠床等意外事件和压疮发生。

（5分）

2.4.1制定患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案和工作流程。

查阅相关资料。

无报告制度、处理预案及工作流程，不得分。

3

2.4.2制定压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。

查阅相关资料，现场访谈2名护士。

无风险评估与报告制度，不得分；不了解诊疗及护理规范，每人扣1分。

2

第三章医疗质量（170分）

一、医疗质量管理组织与制度（10分）

评价指标

评价方法

评分细则

分值

3.1.1建立医院、科室的医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一责任人，科主任全面负责科室医疗质量管理工作。

（3分）

查阅评审前3年相关资料。

未建立医院质量管理责任体系，不得分；院长非医疗质量管理第一责任人；扣1分；科室未成立以科主任为负责人的质量管理小组，扣1分。

3

3.1.2合理设置医院质量管理组织，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。

（3分）

查阅评审前3年相关资料。

医疗质量与安全管理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会，每少1个，扣0.3分；质量管理委员会未定期研究医疗质量管理等相关问题，每个扣0.3分。

3

3.1.3医疗、护理等职能部门负责实施全面医疗质量与安全管理和持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作。

（4分）

查阅评审前3年相关资料。

无医疗质量管理和持续改进实施方案，不得分；未建立考核标准、考核办法、质量指标等，每项扣1分；考核评价记录不详实，扣1分。

4

二、医疗技术管理（15分）

评价指标

评价方法

评分细则

分值

3.2.1依据法律法规开展医疗技术服务,有指定部门负责医疗技术管理工作,有完整的管理资料,有统一的审批,管理流程。

（7分）

查阅评审前3年相关资料，并实地考查。

发现违法，违规开展医疗技术，不得分；无指定部门，扣2分；管理资料不完整，扣1分；无统一流程，扣1分。

7

3.2.2医疗技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》规定，制定医疗技术管理制度，实行分级分类管理，监督评价与档案管理制度，临床应用新技术规定报批。

（3分）

查阅相关资料。

无制度，不得分；发现应用未经批准或已经废止和淘汰的技术，不得分；未落实分级分类管理，扣2分；二、三类医疗技术未提交年度临床应用情况报告，每项技术扣0.3分；未建立二、三类医疗技术管理档案，每项技术扣0.3分。

3

3.2.3制定医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。

对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行管理和评价，及时发现并采取相应措施降低医疗技术风险。

（5分）

3.2.3.1有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案,在新技术准入风险管理中,有保障患者安全措施和风险处置预案。

查阅相关资料。

无预警机制和处置预案，不得分。

2

3.2.3.2制定新技术、新项目准入管理制度，包括立项、论证、审批等管理程序，对新技术、新项目进行全程追踪管理与随访评价。

无制度，不得分；制度不完善，扣1分；新技术档案资料不完整，扣1分。

3

三、医技科室质量管理（40分）

（一）临床检验质量管理（20分）

评价指标

评价方法

评分细则

分值

3.3.1.1临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》，服务项目满足临床诊疗需要，能提供24小时急诊检验服务。

（5分）

3.3.1.1.1符合《医疗机构临床实验室管理办法》的要求，全院临床实验室集中设置、统一管理、资源共享。

查阅相关资料并实地考查、抽查临检、微生物、免疫、生化等专业项目。

未集中设置、统一管理，不得分。

1

3.3.1.1.2临床检验项目满足临床需要，对本院临床诊疗临时需要，而不能提供的特殊检验项目，可委托其他机构提供服务或多院联合开展服务，但应签署医院之间的委托服务协议，有质量保证条款。

查阅相关资料并实地考查。

临床检验项目不能满足临床需要，不得分；委托服务不符合要求，扣0.5分；微生物检验项目对院感控制及合理用药不能提供充分支持，扣0.5分。

1

3.3.1.1.3提供24小时急诊检验服务，明确急诊检验报告时间，临检项目≤30分钟出报告，生化、免疫项目≤2小时出报告。

实地考查，并抽查3个检验项目（临检、生化、免疫各1项）。

不能提供24小时急诊检验服务，不得分；检验报告时间不符合要求，每项扣0.5分。

2

3.3.1.1.4检验项目、设备、试剂及校准品管理符合现行法律法规及卫生行政部门标准的要求。

查阅相关资料并实地考查。

检验项目不符合卫生行政部门准入范围，检验设备、试剂三证不齐全或不在有效期内，或校准品不符合法规规定的标准，不得分。

1

3.3.1.2有实验室安全流程，制度及相应的标准操作流程，遵照实施并记录。

（7分）

3.3.1.2.1有实验室安全管理制度和流程。

查阅相关资料。

无制度和流程，或无安全记录，不得分。

1

3.3.1.2.2实验室进行生物安全分区并合理安排工作流程以避免交叉污染。

查阅相关资料并实地考查。

分区不合理，扣1分；无明确的实验室生物安全等级标志，扣0.5分；工作流程不合理，扣0.5分。

2

评价指标

评价方法

评分细则

分值

3.3.1.2.3实验室根据工作人员的不同性质，按照行业规范，进行充分的个人防护。

实验室制订各种传染病职业暴露后的应急措施，并详细记录处理过程。

查阅相关资料，并实地考查。

实验室设施、个人防护、警示标识不符合要求或未制定应急预案，不得分；无职业暴露处置登记及随访记录，扣0.5分。

2

3.3.1.2.4实验室制定针对不同情况的消毒措施，并保留各种消毒记录。

定期监控各种消毒用品的有效性。

查阅相关资料。

无消毒记录，不得分；未定期监控各种消毒用品的有效性，扣0.5分。

1

3.3.1.2.5实验室废弃物、废水的处置符合要求。

查阅相关资料，并实地考查。

无实验室废弃物、废水的处理流程或登记记录，不得分；记录不完善，扣0.5分。

1

3.3.1.3由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动。

（1分）

查阅相关资料。

资质不符合要求，每人扣0.2分。

1

3.3.1.4检验报告及时、准确、规范、严格审核制度。

（5分）

查阅相关资料，实地考查并抽查10份检验报告单。

未采用量值溯源、校准验证、能力验证、室内质控或室间质评进行质控，扣2分；未按照检验结果报告时间（临检常规项目≤30分钟，生化、免疫常规项目≤1个工作日出报告，微生物常规项目≤4个工作日）出具报告，每份扣0.5分；报告格式不规范，每份扣0.2分；检验报告单未经审核并执行双签字（急诊除外），每份扣0.5分。

5

3.3.1.5成立质量与安全管理小组，制定质量与安全管理计划和质量控制指标，开展质量管理工作。

所有POCT项目均应开展室内质控和院内比对实验，并参加室间质评。

（2分）

查阅评审前3年相关资料。

无管理小组，扣1分；未制定管理计划和质量控制指标，扣1分；无POCT项目室内质控和室间质评记录，每少一项扣0.5分；未对超出允许范围的项目及时进行校准和纠正，扣0.5分。

2

（二）医学影像质量管理（20分）

评价指标

评价方法

评分细则

分值

3.3.2.1医学影像（普通放射、CT、超声等）部门设置、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》，服务项目满足临床诊疗需要，提供24小时急诊影像服务。

（6分）

3.3.2.1.1医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合《放射诊疗管理规定》，取得《放射诊疗许可证》，服务满足临床需要，提供24小时急诊影像服务。

查阅相关资料，并实地考查。

未取得《放射诊疗许可证》，不得分；X线影像、超声检查、CT不能提供24小时急诊（包括床边急诊）检查服务，每项扣1分。

3

3.3.2.1.2根据医院规模和任务配备医疗技术人员，人员梯队结构合理。

查阅本年度人事档案。

医师、技术人员和护士配备与医院规模和任务不相符，每类扣1分；科主任不具备主治医师以上专业技术任职资格，扣0.5分；其他人员资质不合格，每人扣0.2分。

2

3.3.2.1.3科室有必要的紧急意外抢救药品器材，相关人员具备紧急抢救能力，有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。

查阅相关资料，并实地考查。

科室无紧急意外抢救预案，不得分；缺少必要的紧急意外抢救药品器材，扣0.5分；无与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程，扣0.5分。

1

3.3.2.2建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，实行质量控制，定期进行图像质量评价。

（6分）

3.3.2.2.1建立健全各项规章制度和技术操作规范，落实岗位职责，开展质量控制。

查阅相关资料，并访谈1名员工。

无规章制度和技术操作规范，不得分；员工不知晓本岗位职责，扣1分；无质量控制记录，扣1分。

2

3.3.2.2.2定期校正放射诊疗设备及其相关设备的技术指标和安全、防护性能，并符合有关标准与要求。

查阅相关资料，并实地考查。

无定期校正和维护记录，扣0.5分；设备运行完好率﹤95%，扣0.5分。

1

3.3.2.2.3采有多种形式，开展图像质量评价活动。

查阅相关资料，并实地考查。

未开展，不得分。

1

3.3.2.2.4大型影像设备检查阳性率符合要求，有统计与分析记录。

查阅上年度相关资料。

大型X线设备检查阳性率﹤50%，CT检查阳性率﹤60%，医学影像诊断与手术后符合率﹤70%，每项降低5个百分点，扣1分；无分析，扣1分。

2

评价指标

评价方法

评分细则

分值

3.3.2.3提供规范的医学影像诊断报告,有审核制度,有疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度.（4分）

3.3.2.3.1医学影像诊断报告及时、规范，有审核制度与流程。

抽查近一年X线影像、超声检查、各5份报告。

出具报告医师资质、报告时间、报告流程不符合要求