医院病历书写细则最新版.docx

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医院病历书写细则最新版

医院病历书写细则

一、基本要求

1.病历书写应当客观、及时、真实、准确、完整。

2.书写病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写。

门、急诊病历可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

3.病历书写应当文字工整，字迹清楚，表达准确,语句通顺，文字语言应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。

4.书写过程中出现错字时，应当用双线划去错误处，杜绝采用刮、粘、贴、涂等方法掩盖或去除原来字迹。

书写病历者本人可用蓝笔划双线，之后接写正确内容；上级医师阅改发现之错误用红笔划双线，在横线上写正确部分；无论因何故修改病历，每页病历纸最多两处，超出者需重新抄写。

上级医师阅改病历需在48小时内完成，并签字。

原则错误，均需立即重抄。

5.病历书写者应是在本医疗机构合法执业的医务人员，实习、进修、试用期的医务人员书写的病历，均要经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签字确认。

6.因抢救危急患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束6小时内据实补记，并加以注明。

7.下列情况应当由医务人员向患者或其家属交待其必要性和相关的危险性，由病人或家属签字认可。

如患者本人有能力签字时，最好由本人签名确认。

患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字。

一是按照有关规定须患者书面同意方可进行医疗活动，如特殊检查、特殊治疗、特殊用药等；

二是手术、实验性临床治疗等；

三是患者或其家属拒绝检查、拒绝治疗、拒绝抢救、自动出院等。

8.因实施保护性医疗措施不宜向患者说明的情况，应当将有关情向其家属交待，并由其家属签字确认。

如患者无亲属或亲属无法签字的，可由患者的法定代理人或关系人签字确认。

9.患者在住院过程中，如有补充、修改诊断，必须在补充、修改诊断当天的病程中，详细写明补充、修改诊断的病名和相关依据，并在出院记录和病历首页的出院诊断内写入此诊断。

10.病历中的药物名称均应以药典为准，不能随意编造、简化或使用一般医务人员不熟悉的名称；药物注明使用剂量及给药途径。

在病程中同一处方使用3次者，从第4次起应将原方再记入病程。

11.专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。

12.病历内凡涉及数字者，均应采用阿拉伯数字书写。

13.诊断病名应采用国家标准，以国家编制出版的《实用内科学》、《实用外科学》、《妇产科学》等最新版本为参考。

14.诊断标准采用的原则是首选国际公认的诊断标准或国内公认的诊断标准。

其次，可采用行业（地方）、学术会议诊断标准，如没有明确诊断标准的疾病，以国家统一教材为依据。

二、门急诊病历

1.门急诊病历内容包括：

门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。

2.门、急诊病历首页内容应当包括：

患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

门诊手册封面内容应当包括：

患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。

3.门、急诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

初诊病历记录书写内容应当包括：

就诊时间、性别、主诉、现病史、既往史，阳性体证、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名等。

复诊病历记录书写内容应当包括：

就诊时间、性别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

4.门、急诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

5.抢救危重患者时，应当书写抢救记录，内容应包括：

病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及技术职务。

对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录（格式及要求同急诊初诊记录）。

三、病历首页

住院病历首页应当按照《国家中管局关于修改印发中医住院病历首页的通知》的规定书写，要求患者住院时应填写的项目要即刻填写，其余各项在出院时填写齐全，字迹工整，表达准确，除过敏物一栏（有过敏物时）用红笔填写外其余一律用蓝、黑笔填写。

无法填写的内容一律由左下至右上划斜线，不得空项或写无。

患者未诉有过敏物时，应用蓝、黑笔填写“否认”。

首页三级医师签名，必须是在本单位注册的执业医师。

其他医务人员（如聘请人员、见习人员、进修人员、实习人员等）均不得代替签名。

四、住院记录

1.住院记录、再次入院记录和多次入院记录，应当于患者入院后的24小时内完成。

24小时内入出院记录和24小时内入院死亡记录，应当在患者出院后或死亡后24小时内完成。

2.患者一般情况包括：

姓名、性别、年龄、民族、婚况、出生地、职业、入院时间、发病节气、记录时间、病史陈述者、病史提供者（签字）。

3.主诉是病人入院时的主要症状或体证及持续时间，要求语言简洁、准确，主诉内容应与患者住院时的第一诊断相符合。

4.现病史是患者本次疾病（第一诊断）的发生、演变、诊疗经过等方面的详细情况，记录要求准确、系统，与主诉相一致，必须有患者住院当时的临床表现。

内容包括：

发病情况，主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过、结果和与鉴别诊断相关的有关资料。

非第一诊断仍需治疗的疾病在既往史中应注明“仍需继续治疗”字样。

5.既往史记录患者过去的健康及疾病情况，内容包括：

既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、过敏史等。

6.其他情况记录患者的个人史、婚育史、女性患者的月经史、家族史。

7.体格检查应按系统循序书写，包括体温、脉搏、呼吸、血压、及其他检查情况，无论何种疾病，心肺肝脾等检查情况必须记录。

除大内科外，其他各科均要有专科检查记录。

在西医查体后，另起一段书写中医四诊内容，包括中医四诊的神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等。

8.辅助检查记录患者入院前的与本次疾病相关的检查结果，应当记录检查时间，如在其他医院所做的检查，应当注明检查机构名称及检查日期。

9.初步诊断为患者入院时，医师根据收集的病史、体格检查、辅助检查的结果，经综合分析得出的诊断，如为多个诊断依主次程度书写。

10.住院记录书写完毕医师必须签名，签名要求用正楷写明职称、姓名。

五、再次或多次入院记录

再次或多次入院记录的书写，凡同一疾病再次或多次在同一医疗机构住院治疗可写再次或多次入院记录。

格式内容基本同入院记录，现病史中要求首先对历次住院诊疗经过进行小结，然后再记录此次病史内容。

六、24小时内出入院记录、24小时内入院死亡记录

患者入院不足24小时出院的，可写24小时内入出院记录，内容包括：

姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱等，须由医师签名。

患者入院不足24小时死亡的，可写24小时内入院死亡记录，内容包括：

姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗及抢救经过、死亡原因、死亡诊断等，须由医师签名。

凡入院不足24小时出院或死亡的患者，其住院时间已超过8小时的必须有首次病程记录。

七、首次病程记录

1.首次病程记录需在患者住院后8小时内完成。

2.内容包括病例特点、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划。

病例特点应包括：

主诉、病史、辅助检查和专科检查等内容。

西医诊断依据应包括：

症状、体征、实验检查等方面的内容。

中医诊断依据即辨病辩证依据，要认真分析四诊资料，准确体现中医辨证思维。

鉴别诊断包括中、西两部分内容，对某些诊断十分明确且不易再做鉴别的疾病可从简书写。

诊疗计划要求有护理级别、饮食类别、进一步检查内容及治疗内容，治疗要求写明用药名称、剂量、给药途径等；中药要写治则、方药、剂量，针灸要写明穴位名（并在右下角注明是左侧、右侧或双侧）及手法、留针时间等。

八、病程记录

病程记录是详尽记录患者生命体征及病情变化，医嘱变更及用药的依据、实验室检查结果及病情分析，上级医师查房及会诊意见、所采取的诊疗措施、效果及医师分析讨论意见，与患者家属及单位负责人的谈话记录等医务人员医疗责任及法律责任的重要证据。

1.病程记录的内容应当有记录时间、病情演变变化过程、治疗情况及结果、再次查体情况、已做完的检查结果和建议进一步检查的内容、对结果的分析、进一步检查必要性的说明、申请会诊的原因及会诊后的意见、当天对患者进行的治疗措施、医师向患者及家属交待的重要事项、上级医师查房记录、医师分析讨论意见等。

使用中成药要针对患者症状进行辨证分析，辨证分析的内容要记录在病程记录中。

抗生素使用要写明依据。

2.病程记录的格式应先写年、月、日、时，再另起一行写具体内容。

病程记录的间隔时间依据病情而定，病情变化要随时记录。

病危病人每天至少一次，一般患者每周不少于2次。

3.病程记录可由医师、实习医师及试用期医师书写。

凡实习及试用期医师书写的病程，需本院执业医师审核同意并签字确认。

4.诊断困难或疗效不确切的病例，要在科主任或副主任医师以上专业技术人员主持下召开疑难病例讨论记录。

要求记录讨论日期、主持人及参加人的姓名、技术职称、讨论意见。

5.交接班记录是病程的组成部分。

交班记录应当在交班前由交班医师书写完成，接班记录应当在接班医师接班24小时内完成。

其内容包括：

入院日期、交接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项和接班诊疗计划等，须由医师签名。

6.转出记录包括转科记录和转院记录。

转科记录需经转入科室医师会诊并同意接收后方可进行。

转出记录应当在病人转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录应当在转入后24小时内完成，内容应包括：

入院日期、转出或转入日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项和转入诊疗计划，转科后48小时内需有主治查房、一周内有主任查房。

转院记录应包括：

转出时间、转院原因、建议转往医院、是否护送及注意事项。

病情危重的，医务人员应在转院前向患者家属交待病情及危险性，并由患者家属签字确认，最后由医师签字。

7.阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师治疗满1个月后所作的病情及诊疗情况的总结。

内容应包括：

入院日期，小结日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、下一步诊疗计划，须由医师签名。

交接班记录，转科记录可代替阶段小结。

8.抢救记录需在抢救结束后立即记录，内容应包括：

病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及技术职务，时间要求记录到分钟。

9.会诊记录应填写会诊申请单，申明会诊理由及参加会诊单位、科室，会诊医师在会诊单上须书写会诊意见。

申请会诊科室应将会诊意见记录在病程中。

会诊应分院内会诊、院外会诊。

院内急会诊应立即执行，一般会诊在24小时内执行，院外急会诊当天执行，一般会诊不超过48小时。

10.术前小结及术前讨论记录。

术前小结由经治医师在患者手术前完成。

凡手术病历均应有术前小结，内容应包括：

摘要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、麻醉方式及术中注意事项。

术前讨论依手术具体情况而定。

认为病情较重或手术难度较大的，应在上级医师主持下进行术前讨论，对于实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施进行讨论。

记录包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论的医师资格及技术职务、讨论日期，须由记录者签名。

术前讨论可代替术前小结。

11.麻醉记录由麻醉科医师书写，需另页书写，内容应包括：

患者一般情况、麻醉用药、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、麻醉期间用药及处理、手术起止时间，须由麻醉师签名。

12.手术记录应由主刀或第一助手书写，须术后24小时内完成。

由第一助手书写的，要有手术主刀签字，另页书写。

内容包括：

一般项目、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。

13.手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，须在手术结束后即时完成。

手术护理记录应当另页书写，内容包括：

患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中护理情况、所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。

14.术后首次病程记录由手术医师术后即时完成，另起一页记录，连续三天记病程。

内容包括：

手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应特别注意观察的事项等。

15.手术同意书需在术前完成。

由医师将手术的相关情况向患者或家属交代后由患者（或家属）及医师双方签字确认。

内容包括：

术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险等。

16.特殊检查、特殊治疗需依病情而定。

由经治医师向家属交代相关情况后，并由患者或其家属签字确认。

内容应包括：

特殊检查或治疗项目名称及其目的、可能出现的并发症及风险。

17.上级医师查房记录

主治医师查房记录需在患者住院48小时内完成，首次主治查房记录应由主治医师亲自书写，如首次病程记录为本组主治医师亲自书写的，首次主治查房可由下级医师书写，由主治签字，主任医师查房应在患者住院一周内完成。

主任、主治对住院患者第一次查房应该对病情进行必要的分析，对诊断、治疗提出指导性意见，对诊断依据、鉴别诊断进行补充和审定。

要体现上级医师的指导作用。

主任医师查房可由住院医师书写。

主任医师必须在24小时内审阅、修改、须签字确认。

九、出院或死亡记录

1.出院记录需在患者出院后24小时完成。

内容应包括：

姓名、性别、年龄、住院天数、入院日期、出院日期、入院时情况、入院诊断、住院治疗经过、出院诊断、出院情况、出院带药、出院医嘱，须由医师签字。

2.死亡记录在患者死亡24小时完成，内容包括：

一般项目、入院时间、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过及抢救经过、重点记录病情演变经过、死亡原因、死亡诊断等。

死亡时间记录到分，须由经治医师记录。

抢救应记录参加抢救人员及技术职称等。

十、死亡病例讨论记录

此记录在患者死亡1周内完成，由科主任或副主任医师以上技术人员主持。

内容包括：

讨论日期、主持人、参加人姓名、技术职务、讨论意见等。

十一、辅助检查单

辅助检查单粘贴应整齐，眉批凡阳性结果应用红笔写，阴性结果用蓝笔写。

内容应包括：

检查日期、检查项目名称。

住院记录

姓名性别

年龄民族

婚况出生地

职业入院时间

发病节气记录时间

病史陈述者病史提供者

主诉：

现病史：

既往史：

过敏史：

家族史：

其他情况：

体格检查：

T:

P:

R:

BP:

西医查体：

中医查体：

专科检查：

辅助检查：

初步诊断：

中医诊断：

证候诊断：

西医诊断：

住院医师：

×××

主治医师：

×××

首次病程记录

姓名：

性别：

年龄：

入院时间：

病例特点：

既往史及过敏史：

必要查体及功能化验检查：

辨病辩证依据：

西医诊断依据：

中医鉴别诊断：

西医鉴别诊断：

初步诊断：

中医诊断：

证候诊断：

西医诊断：

诊疗计划：

住院医师：

主治医师：

出院记录

姓名：

性别：

年龄：

住院天数：

入院日期：

出院日期：

入院时情况：

（主要病史、症状、体征及辅助检查）

入院诊断：

中医诊断：

证候诊断：

西医诊断：

住院治疗经过：

出院诊断：

中医诊断：

证候诊断：

西医诊断：

出院情况：

出院带药：

出院医嘱：

住院医师：

主治医师：