《中国冠状动脉血运重建适宜性标准的建议》要点.docx
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《中国冠状动脉血运重建适宜性标准的建议》要点
《中国冠状动脉血运重建适宜性标准的建议》要点
1背景
药物治疗、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和外科手术治疗是冠心病的主要治疗手段。
近年来,随着我国医疗卫生技术的快速发展,基本医疗保障制度的推进，我国PCI治疗数量仅次于美国，位居世界第二。
然而，我国冠心病治疗领域也有一些问题，如可能同时存在PCI过度使用和应用不足的现象；有些医生片面强调PCI的作用，忽视药物治疗；部分冠心病患者或家属对PCI抱有过高的期望，一旦不能达到预期，对出现的不良后果往往难以接受；而且与PCI的发展相比，我国冠状动脉旁路移植术（CABG）的晋及程度与欧美发达国家有较大差距，有些医生可能在血运重建方式的选择上倾向于PCI等。
由此，新闻媒体不时反映我国有PCI"不规范”问题，如何结合我国国情评价我国PCI的规范化，是否存在过度应用？
在哪些方面有所欠缺?
患者接受PCI后,是否真正得到获益?
这些问题是我国PCI发展迫切需要解决的问题。
医生在临床工作中的诊疗行为，不可能完全按照指南的推荐。
一则，患者的临床情况非常复杂，患者的诊断、病情严重程度和并存疾病等等都不尽相同。
另一方面，每种冠心病［包括急性ST段抬高型心肌梗死（STEMIX急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）/不稳定性心绞痛
（UA）和慢性稳定性心绞痛］都有自己的指南,很多临床情况缺乏明确的循证医学证据,有些推荐比较模糊”不同指南的推荐还可能存在表述不一致的情况。
应用指南来评价PCI的规范性问题尚有困难。
2015年初受国家卫生计生委的委托，国家心血管病中心起草了《中国冠状动脉血运重建的适宜性标准的建议（试行）》，主要目的有二，一是希望能够指导临床医生合理选择PCI和CABG。
另一方面，也希望能够一定程度上评价医院对PCI指证的选择情况，以判断医院是否存在应用不适宜的问题。
2美国经验
美国冠状动脉血运重建适宜性标准（以下简称"美国适宜标准"）的制订方法和思路为我们提供了借鉴。
3借鉴美国适宜标准，结合国情，制定中国适宜性标准的建议
经过多轮讨论，专家组认为，可以借鉴美国适宜标准的制订方法，使用RAND专家小组评价法，有代表性的聘请国内PCI、心外科、临床、科研设计/统计以及管理专家结合国情制定中国冠状动脉血运重建的适宜性标准的建议。
但因为中美国情不同，中国适宜性标准的建议中需要考虑的因素和美国适宜标准也略有不同：
（1）根据中国的情况，负荷试验分为未进行负荷试验、负荷试验阴性和阳性三类。
（2）参考2012年美国适宜性标准、2012年中国经皮冠状动脉介入治疗指南和2014年欧洲冠状动脉血运重建指南，对于多支血管病变患者，在考虑血运重建方式时使用SYNTAX评分。
（3）心绞痛严重程度的评价采用CCS。
（4）本指南是血运重建适应证的指导性文件和质量改进工具,而非强制性标准。
（5）预计超过3枚支架的临床情况需要心脏团队讨论，家属同意签字。
（6）由于中国地域宽广，适当扩大参与评分的专家组成员。
最终专家委员会包括了6位介入医生、6位外科医生、12位有代表性的心血管科医生、其他治疗心血管病患者的医生和卫生评价研究人员。
（7）对于非急诊、无明确缺血证据、用药不充分，且临床或影像学检查没有明确证据提示为左主干病变的患者，专家组鼓励进行无创负荷检查。
4中国血运重建适宜性标准的建议需要的假定如下
（1）每项适应证包括患者的临床情况（诊断），症状的严重程度，是否存在无创检查证实的缺血，血管造影检查发现的冠状动脉病变程度以及治疗情况。
（2）不考虑冠状动脉造影的适宜性问题。
（3）除非特别指出，否则不存在冠状动脉左主干狭窄（>50%的管腔直径狭窄）或左前降支近段狭窄（>70%的管腔直径狭窄X除非特别指出，也没有其他部位的严重冠状动脉狭窄病变。
（4）不考虑特殊临床情况，如：
高龄，能否接受抗血小板药物，是否存在其他终末期疾病，患者不同意血运重建，技术上实施血运重建不可行，或可能存在其他增加手术风险的并发症等。
（5）冠状动脉狭窄的定义为：
冠状动脉造影显示的最严重的非左主干病变血管>70%管腔直径狭窄。
冠状动脉造影显示的最严重的左主干病变血管>50%管腔直径狭窄。
非左主干的冠状动脉临界病变指管腔直径的狭窄>50%且<70%。
（6）所有患者均接受了标准的治疗，包括基于指南的一级或二级预防措施。
（7）抗缺血药物治疗包括硝酸酯类、P受体阻滞剂和钙拮抗剂三类。
对于稳定性心绞痛患者，最大的抗心肌缺血的药物是指工2种。
（8）冠状动脉介入医生和外科手术医生都经过了适当的临床培训并具有临床经验。
（9）PCI和CABG都与已经建立的治疗标准一致。
5适宜性的判断标准
5.1适宜（A）:
血运重建通常是适宜的，血运重建的获益大于风险，可
改善患者的预后，提高生活质量。
评分7~9分。
5.2可能适宜（U）:
血运重建可能是适宜的，但不能完全确定，血运重
建的获益可能大于风险，可能改善患者的预后。
评分4~6分。
5.3偶尔适宜（I）:
—般情况下血运重建风险大于获益,少数情况下可能
获益。
评分1~3分。
6中国冠状动脉血运重建适宜性标准的建议采用的定义和标准
6.1冠状动脉狭窄：
（1）左主干病变：
冠状动脉造影显示的最严重的左主干狭窄病变n
50%管腔直径狭窄。
（2）非左主干病变：
冠状动脉造影显示的最严重的非左主干狭窄病变n
70%管腔直径狭窄。
（3）临界病变：
冠状动脉造影显示的最严重的冠状动脉狭窄病变狭窄n
50%且<70%。
6.2NSTEMI/UA患者的危险分层：
NSTEMI/UA患者有以下任一表现，其短期内死亡和非致死性心肌梗死风险将明显升高：
（1）48h内缺血性胸痛频繁发作。
（2）持续时间长（>20min）的静息性胸痛。
（3）肺水肿、二尖瓣反流杂音新发或加重、策三心音、低血压、心动过缓、心动过速、年龄大于75岁。
（4）心电图：
静息心绞痛伴ST段改变超过0.5mm、新发束支传导阻滞、持续性室性心动过速。
（5）肌钙蛋白或肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高。
6.3心肌梗死溶栓治疗临床试验（TIMI）血流危险分层：
可疑ACS患者也可以进行TIMI血流危险分层:
（1）年龄》65岁o
（2）>3个危险因素。
（3）既往确诊冠心病（冠状动脉狭窄>50%）>（4）既往7天服用阿司匹林o（5）严重的心绞痛（24h内发生次）.（6）心电图ST段改变n0.5mm。
（7）心肌标记物升高。
有以上任意一条记1分。
低危：
0~2分（事件发生率<8.3%）;中危3~4分（事件发生率v19.3%）;高危5~7分（事件发生率41.0%X
6.4根据无创性检查方法进行的危险分层无创性检查方法包括心电图运动试验、心肌核素扫描、静息和负荷超声心动图、心功能测定等。
根据患者无创性检查的结果可以进行初步的危险分层（表1L
6.5冠状动脉病变严重程度和预后的关系（表2）
6.6加拿大心血管学会劳力型心绞痛分级
—级：
平常的体力活动不会引起心绞痛，例如步行和上楼梯。
心绞痛在紧张、剧烈运动，或者长时间的工作或娱乐时发生。
二级：
日常体力活动稍受限制，快步行走或上楼、登高、饭后行走或上楼、寒冷或风中行走、情绪激动可发作心绞痛或仅在睡醒后数小时内发作。
在正常情况下以一般速度平地步行200m以上或登一层以上的楼梯受限。
三级：
日常体力活动明显受限，在正常情况下，以一般速度平地步行100~200m或登一层楼梯时可发作心绞痛。
四级：
轻微活动或休息时即可以出现心绞痛症状。
7中国冠状动脉血管重建适宜性标准
结合美国适宜标准的制定方法，经过两轮专家投票，中国冠状动脉血管重建适宜性标准见表3〜6。
表3急性冠脉综合征
序号适应证
适宜性评分（1〜9）
1ST段抬高型心肌梗死;症状出现s12h;罪犯血管进行血运重建A（9）
2ST段抬高型心肌梗死；症状出现s12h；非罪犯血管进行血运重建I⑶
3ST段抬高型心肌梗死；症状出现后12~24h;存在严重心力衰竭、缺血症状持续不缓解、血流动力学或电活动紊乱A（8）
4ST段抬高型心肌梗死；症状出现＞12h;无症状，亦无血流动力学和电活动紊乱1（3）
5ST段抬高型心肌梗死，溶栓治疗成功；有心衰证据,持续的缺血症状或不稳定的室性心律失常；单支病变，可能为罪犯血管A（8）
6ST段抬高型心肌梗死，溶栓治疗成功；无心衰或缺血症状,无不稳定的室性心律失常；LVEF正常;单支病变，可能为罪犯血管U（6）
7ST段抬高型心肌梗死，溶栓治疗成功；无症状，无心衰或持续缺血症状,无不稳定的室性心律失常；LVEF下降；三支病变;择期/半择期血运重建A（8）
8ST段抬高型心肌梗死，罪犯血管已接受急诊PCI或溶栓治疗成功;无症状，住院期间无心衰，无持续的或可诱发的缺血症状，无不稳定的室性
心律失常；LVEF正常；住院期间非梗死相关血管接受血运重建治疗A（7）
9ST段抬高型或非ST段抬高型心肌梗死,住院期间罪犯血管成功接受PCI治疗；心肌缺血症状再发，和（或）住院后无创检查有缺血证据/高危特征；1支或多支血管进行血运重建A（8）
W不稳定型心绞痛或非ST段抬高型心肌梗死患者,有短期内死亡或非致命性心肌梗死高危特征；对可能的罪犯血管进行血运重建A（9）
11有短期内死亡或非致命性心肌梗死高危特征的不稳定性心绞痛或非ST段抬高型心肌梗死患者;当不能明确罪犯血管时对多支冠状动脉进行血运重建A（8）
12急性心肌梗死患者（ST段抬高型心肌梗死或非ST段抬高型心肌梗死）;有证据的心原性休克；1支或多支血管进行血运重建A（8）
13UA/NSTEMI,短期内死亡或致命性心肌梗死低危（如TIMI评分s2分）；对罪犯血管进行血运重建A（7）
14UA/NSTEMI，短期内死亡或非致命性心肌梗死中危（如TIMI评分3~4分）A⑺
注：
A;适宜，U:
可能适宜，1:
偶尔适宜，括号内为分数，LVEF:
左心室射血分数,UA/NSTEMI:
不稳定性心绞痛/急性非ST段抬高型心肌梗死，TIMI:
心肌梗死溶栓治疗临床试验，PCI:
经皮冠状动脉介入治疗
表4之前未行冠状动脉移植术治疗的患者[适宜性评分（1〜9分）]
序号适应证CCS（无
症状I或□m或iv）
15未累及前降支近段的单支或双支病变；未接受无创检查；未接受或仅
接受1种抗缺血药物1
（1）U（4）U（6）
16未累及前降支近段的单支或双支病变；未接受无创检查；接受n2种抗
缺血药物1（3）U⑸A⑺
17未累及前降支近段的单支或双支病变；无创检查没有发现缺血证据；未接受或仅接受1种抗缺血药物1
（1）1（3）U（4）
18未累及前降支近段的单支或双支病变；无创检查没有发现缺血证据；接受种抗缺血药物I
（2）1（3）U（6）
19未累及前降支近段的单支或双支病变；无创检查发现缺血证据；未接受或仅接受1种抗缺血药物1（3）U（6）A（7）
20未累及前降支近段的单支或双支病变；无创检查发现缺血证据；接受n2种抗缺血药物55）A®A（8）
21冠状动脉临界狭窄病变；未接受无创缺血检测；未接受进一步有创检测（如：
FFR和IVUS）;未接受或仅接受1种抗缺血药物1
（1）1（3）U（4）
22冠状动脉临界狭窄病变；未接受无创缺血检测；未接受进一步有创检
测（如：
FFR和IVUS）;接受种抗缺血药物1
（2）1（3）U（6）
23冠状动脉临界狭窄病变；未接受无创缺血检测或检测结果不确定；FFR<0.8或》VUS发现严重狭窄;未接受或仅接受1种抗缺血药物1（3）
U（6）A（8）
24冠状动脉临界狭窄病变；未接受无创缺血检测或检测结果不确定；FFR
<0.8和（或IVUS发现严重狭窄；接受种抗缺血药物U（6）A（7）A（9）
25冠状动脉临界狭窄病变；未接受无创缺血检测或检测结果不确定；
FFR>0.8或IVUS未提示严重狭窄沬接受或仅接受1种抗缺血药物1
（1）
1（3）1（3）
26冠状动脉临界狭窄病变；未接受无创缺血检测或检测结果不确定；
FFR>0.8或IVUS未提示严重的狭窄；接受种抗缺血药物1
（1）1（3）
54）
27冠状动脉临界狭窄病变；无创检查发现缺血证据；未接受或仅接受1种抗缺血药物1（3）U（4）U（6）
28冠状动脉临界狭窄病变；无创检查发现缺血证据；接受种抗缺血药
物U（5）U（6）A（7）
29单支主要冠状动脉为慢性完全闭塞性病变，其他冠状动脉无狭窄；未
接受无创缺血检测；未接受或仅接受1种抗缺血药物1（3）U⑷A⑺
30单支主要冠状动脉为慢性完全闭塞性病变，其他冠状动脉无狭窄；未
接受无创缺血检测；接受n2种抗缺血药物1（3）U（6）A（8）
31单支主要冠状动脉为慢性完全闭塞性病变，其他冠状动脉无狭窄；无创检查没有缺血证据；未接受或仅接受1种抗缺血药物1
（2）U（4）U（6）
32单支主要冠状动脉为慢性完全闭塞性病变,其他冠状动脉无狭窄；无创检查没有缺血证据；接受n2种抗缺血药物1（3）U（6）A（7）
33单支主要冠状动脉为慢性完全闭塞性病变,其他冠状动脉无狭窄；无创检查有缺血证据；未接受或仅接受1种抗缺血药物1（3）A（7）A（8）
34单支主要冠状动脉为慢性完全闭塞性病变，其他冠状动脉无狭窄；无创检查有缺血证据；接受n2种抗缺血药物56）A（7）A（8）
35累及前降支近段的单支病变；未接受无创缺血检测；未接受或仅接受1种抗缺血药物U（5）U（6）A（8）
36累及前降支近段的单支病变；未接受无创缺血检测；接受n2种抗缺血药物55）A（7）A（8）
37累及前降支近段的单支病变；无创检测没有缺血证据；未接受或仅接
受1种抗缺血药物1（3）U⑸A⑺
38累及前降支近段的单支病变；无创检测没有缺血证据；接受n2种抗缺
血药物54）U（6）A（8）
39累及前降支近段的单支病变；无创检测有缺血证据；未接受或仅接受1种抗缺血药物U⑸A⑺A（8）
40累及前降支近段的单支病变；无创检测有缺血证据；接受种抗缺血药物A⑺A（8）A（9）
41累及前降支近段的双支病变；未接受无创缺血检测；未接受或仅接受1种抗缺血药物U（4）U（6）A（8）
42累及前降支近段的双支病变；未接受无创缺血检测；接受n2种抗缺血药物56）A（7）A（9）
43累及前降支近段的双支病变；无创检测没有缺血证据；未接受或仅接受1种抗缺血药物U⑷U⑹A（7）
44累及前降支近段的双支病变；无创检测没有缺血证据；接受n2种抗缺血药物U（4）U（6）A（8）
45累及前降支近段的双支病变；无创检测有缺血证据；未接受或仅接受1种抗缺血药物A⑺A（8）A（9）
46累及前降支近段的双支病变；无创检测有缺血证据；接受种抗缺血药物A（7）A（8）A（9）
47三支病变（未累及左主干）；未接受无创缺血检测，左心室收缩功能正常；未接受或仅接受1种抗缺血药物U（5）A（7）A（8）
48三支病变（未累及左主干）;未接受无创缺血检测，左心室收缩功能正常；接受n2种抗缺血药物56）A（7）A（8）
49三支病变（未累及左主干）;无创检测没有缺血证据；未接受或仅接受1种抗缺血药物U（5）U（6）A（7）
50三支病变（未累及左主干）;无创检测没有缺血证据；接受种抗缺血药物U（5）A（7）A（8）
51三支病变（未累及左主干）；无创检测有缺血证据；未接受或仅接受1种抗缺血药物A⑺A（8）A（9）
52三支病变（未累及左主干）;无创检测有缺血证据；接受n2种抗缺血药物A（7）A（8）A（9）
53三支病变（未累及左主干）;左心室收缩功能障碍A⑺A（8）A（9）
54左主干病变A（7）A（9）A（9）
注：
A;适宜，U:
可能适宜，1:
偶尔适宜，括号内为分数，FFR:
血流储备分数，IVUS:
血管内超声，CCS:
加拿大心血管学会劳力型心绞痛分级
表5曾行冠状动脉旁路移植术的患者（无急性冠脉综合征）
序号适应证适宜性评分CCS（无症状
I或口m或iv）
55—处或多处静脉桥血管狭窄；未接受无创缺血检测；未接受或仅接受1种抗缺血药物1（3）U（5）U（6）
56—处或多处静脉桥血管狭窄；未接受无创缺血检测；接受n2种抗缺血
药物I⑸U（6）A（8）
57—处或多处静脉桥血管狭窄；无创检测没有缺血证据；未接受或仅接受1种抗缺血药物1（3）U（5）U（6）
58—处或多处静脉桥血管狭窄；无创检测没有缺血证据；接受n2种抗缺
血药物54）U（6）A（7）
59—处或多处静脉桥血管狭窄；无创检测有缺血证据；未接受或仅接受1种抗缺血药物U（5）U（6）A（8）
60—处或多处静脉桥血管狭窄；无创检测有缺血证据；接受n2种抗缺血药物56）A（8）A（9）
61所有桥血管通畅，无显著狭窄；一处或多处未行CABG治疗的原位血管病变，未接受无创缺血检测;未接受或仅接受1种抗缺血药物1（3）55）U（6）
62所有桥血管通畅,无显著狭窄；一处或多处未行CABG的原位血管病变，未接受无创缺血检测；接受二2种抗缺血药物1（3）U（6）A（7）
63所有桥血管通畅，无显著狭窄；一处或多处未行CABG的原位血管病
变，无创检测没有缺血证据；未接受或仅接受1种抗缺血药物1（3）55）
U（6）
64所有桥血管畅通，无显著狭窄；一处或多处未行CABG的原位血管病变；无创检测没有缺血证据；接受种抗缺血药物1（3）U（5）A（7）
65所有桥血管畅通，无显著狭窄；—处或多处未行CABG的原位血管病变，无创检测有缺血证据；未接受或仅接受1种抗缺血药物U（5）U（6）A（8）
66所有桥血管畅通，无显著狭窄；一处或多处原位血管病变，未行CABG治疗；无创检测有缺血证据；接受n2种抗缺血药物56）A（7）A（8）
注：
A;适宜，U:
可能适宜，1:
偶尔适宜，括号内为分数，CABG:
冠状动脉旁路移植术,CCS:
加拿大心血管学会劳力型心绞痛分级
表6血运重建方式选择：
针对已有严重的冠状动脉疾病，NDI级心功能,
和/或无创检查提于局危的患者
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
累及前降支近端的双支病变，无糖尿病LVEF正常A（8）A（8）
双支病变且前降支近端狭窄；糖尿病A（7）A（9）
双支病变且前降支近端狭窄；LVEF减低A（8）A（9）
三支病变；SYNTAX>33;无糖尿病，LVEF正常54）A（9）
三支病变；SYNTAX23-32;无糖尿病，LVEF正常®6）A（8）
三支病变；SYNTAX<22;无糖尿病，LVEF正常A（8）A（7）
三支病变；SYNTAX>33;糖尿病1（3）A（9）
三支病变；SYNTAX23-32;糖尿病54）A（8）
三支病变；SYNTAX<22;糖尿病A⑺A（8）
三支病变；SYNTAX>33;LVEF减低1（3）A（9）
三支病变；SYNTAX23-32;EF减低55）A（9）
78三支病变；SYNTAX<22;LVEF减低A（7）A（8）
79左主干狭窄；无糖尿病，LVEF正常A⑺A（9）
80左主干狭窄；糖尿病A（7）A（9）
81左主干狭窄；LVEF减低A⑺A（9）
82累及左主干的单支或多支病变；SYNTAX>33;无糖尿病，LVEF正
常1（3）A（9）
83累及左主干的单支或多支病变；SYNTAX23~32;无糖尿病丄VEF正
常A（7）A（9）
84累及左主干的单支或多支病变；SYNTAX<22;无糖尿病，LVEF正
常A（8）A（8）
85累及左主干的单支或多支病变；SYNTAX>33;糖尿病1（3）A（9）
86累及左主干的单支或多支病变；SYNTAX23〜32;糖尿病1^5）A（9）
87累及左主干的单支或多支病变；SYNTAX<22;糖尿病A⑺A（8）
88累及左主干的单支或多支病变;SYNTAX>33;LVEF减低1（3）A（9）
89累及左主干的单支或多支病变；SYNTAX23-32;LVEF减低U（6）
A（9）
90累及左主干的单支或多支病变;SYNTAX<22;LVEF减低A⑺A（8）
91三支原位CABG,且多支桥血管病变；左乳内动脉桥通畅；LVEF减低
A（7）U（6）
92三支原位CABG,旦多支桥血管病变；左乳内动脉桥已无功能；LVEF减低A⑺A⑺
注：
A;适宜，U:
可能适宜，I:
偶尔适宜，括号内为分数，LVEF:
左心室射血分数，PCI:
经皮冠状动脉介入治疗，CABG:
冠状动脉旁路移植术
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