护理文书书写细则.docx

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护理文书书写细则

护理文书书写细则

为切实减轻临床护士书写护理文书的负担，使护士有更多时间和精力为患者提供直接护理服务，密切护患关系，提高护理质量，根据《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》（卫医政发〔2010〕7号）、《卫生部关于印发<病历书写基本规范>的通知》（卫医政发〔2010〕11号）、《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫医政发〔2010〕125号）的要求制定。

并结合浙江省护理病历书写规范要求，结合本院实际情况，制定有关护理文书书写的具体细则和要求，请遵照执行。

（一）护理文书书写基本要求

1.书写的内容。

主要包括体温单、医嘱单、手术清点记录单和护理记录单，另外根据实际情况包括手术患者交接核对单、转科交接核对单等，另外压疮、跌倒高危评估表按原书写要求进行，不归入病历。

2.质量要求。

客观、真实、准确、及时、完整、规范。

3.书写人员要求:

3.1须为正式注册护士。

3.2实习期或试用期护士（未取得执业资格并注册）书写的病历，应当经过本医疗机构注册的护理人员审阅、修改并签名。

3.3具有执业资格并注册的进修护士，应当由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

4.文字及语言要求。

病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

5.书写工具要求。

病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，同一病房记录书写用同色笔。

6.修改方法。

病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

7.记录时间要求。

病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

（二）各种护理记录单书写要求

1.体温单。

体温单为表格式，以护士填写为主。

内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、页码等。

1.1日期填写格式：

体温单的日期为年－月－日。

1.2手术日数填写格式：

1.2.1手术次日为术后第1日，用阿拉伯数字连续填写10日。

1.2.2手术10日内行第二次或第三次手术，以分数形式表示，将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。

1.2.3若在第一次手术后10日行第二次手术，则记作1/2，2/2……依次类推。

1.340－42℃之间的相应时间里，可用红色水笔填写以下相应项：

1.3.1入院；

1.3.2转入；

1.3.3手术；

1.3.4分娩；

1.3.5出院；

1.3.6机械通气；

1.3.7死亡；

1.3.8除手术、出院不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。

转科病人由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。

1.4体温表示法:

1.4.1体温符号：

口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示。

每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃－42℃之间，相邻温度用蓝线相连。

物理降温后测量的体温以红圈“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。

体温不升时，可将“不升”二字写在35℃线以下。

1.4.2测体温的频率:

a.一般患者1次/日（14：

00）；

b.新入院患者2次/日，连续测2日；

c.术后3日内的患者3次/日；

d.37.5℃以上的患者3次/日；

e.38℃以上的患者4次/日；

f.39℃以上的患者6次/日；

g.降温后30分钟-1小时需测体温；

h.发热患者，体温正常后2次/日，连续测2日；

i.10岁以下小儿2次/日，38℃以上6次/日。

1.5脉搏表示法:

1.5.1脉搏符号：

以红点“●”表示，每小格为4次/分，相邻的脉搏以红直线相连。

心率用红“○”表示，两次心率之间也用红直线相连。

1.5.2脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“○”。

1.5.3房颤病人画心率，用红圈表示，脉搏不画。

房颤心率可以连线。

1.5.4脉搏必须来自于手测，不能用SPO2机器代替。

1.6呼吸表示法:

1.6.1用蓝色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。

1.6.2如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录，第1次呼吸应当记录在上方。

1.7体温单底栏：

主要记录体重、血压、大便次数、入量、出量（尿量）、腹围等。

1.7.1体重记录：

入院日应有体重记录；根据医嘱和病情测体重并记录；无医嘱至少每周测体重1次并记录；患者无法测体重时，可填写“卧床”等表示法。

1.7.2血压记录:

入院日应有血压记录；根据医嘱测血压并记录；无医嘱每周测血压一次，并记录。

测血压≤2次/日的，可以记录在体温单上，≥3次/日的，记录在护理记录单上。

1.7.3大便记录:

患者无大便，以“0”表示；大便失禁用“※”表示；“△”表示人工肛门；灌肠后大便次数用“E”分之几表示。

例：

1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；1-1/E表示自行排便1次，灌肠后又排便1次。

1.7.4入量。

记录频次：

应当将前一日24小时总入量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。

单位：

毫升（ml）。

1.7.5出量。

记录频次：

应当将前一日24小时总出量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。

单位：

毫升（ml）。

1.8测量体温时遇患者不在（外出或拒测）的记录要求。

1.8.1测量体温时遇患者不在（外出），患者返回病房后（24小时内）护士要应予以补测、画（按实测时间绘制）。

1.8.2患者外出24小时内未返回或拒测体温等，应在体温单相应的测温时段做空项处理，并在护理记录单上真实记录。

2.医嘱单书写要求

2.1医嘱执行的法律性。

2.1.1医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。

医师应当及时在电脑中录入医嘱，护士负责处理和执行相关医嘱。

2.1.2医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。

长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。

2.1.3临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。

医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。

医嘱不得涂改。

需要取消时，由医生使用红色标注“取消”字样并签名。

2.1.4护士对医师下达的医嘱，执行前要先检查确认医嘱的合法性，格式是否符合要求，日期、医师签名等项目是否完整。

一般情况下要严格执行；当发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范的，应当及时向开具医嘱的医师提出疑义；必要时，应当向该医师所在科室的科主任、护士长或者医务科、护理部报告。

2.1.5一般情况下，医师不得下达口头医嘱。

因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。

抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。

其他时间护士一律不执行口头医嘱。

2.2执行医嘱的时限性。

2.2.1临时医嘱有效时间在24小时以内，指定执行的临时医嘱，应严格在指定时间内执行。

临时备用医嘱（SOS医嘱）仅在12小时内有效，过期尚未执行的则失效。

每项临时医嘱执行后均应及时注明执行时间并签名。

2.2.2临时医嘱单上的执行时间和护士签名，为实际执行该医嘱开始时间和护士签名。

2.2.3长期医嘱单的执行时间和护士签名，为首次接到该医嘱指令、着手处理该医嘱内容的开始时间和护士签名。

2.2.4护士如需执行长期备用医嘱（PRN），应由医师在临时医嘱单上开具1次，护士注明执行时间并签名。

2.3有关医嘱执行签名的一些规定。

2.3.1对非以护士为主要操作者的各种临时医嘱（如：

心电图、各项化验检查、腰椎穿刺术等）护士不必签名。

2.3.2输血医嘱：

须双人核对，在输血单上核对/输注者均应双签名，并注明核对时间（无其他护士时可由在岗医师核对签名）。

2.3.3药物过敏试验结果由护士直接记录在临时医嘱单上，执行者与复核者双签名（无其他护士时可由在岗医师协助判断结果并签名）。

若为阳性结果，“+”用红笔书写表示。

皮试结果必须在相应的注射、输液单上注明。

3.护理记录单。

护理记录以护理记录单或表格的形式记录，内容包括患者科别、床号、姓名、住院号（或病案号）、诊断、记录日期和时间，根据专科特点需要观察、监测的项目以及采取的治疗和护理措施、护士签名、页码等。

护理记录以简化、实用为原则，记录时间应当具体到分钟，采用时点记录法，记录频次视病情需要而定。

3.1适用范围。

护理记录单适用于所有病重、病危患者，以及病情发生变化、需要监护的患者（包括特级/Ⅰ级护理患者、新入院患者、有病情变化的患者、手术患者、有特殊治疗或处理的患者、出院患者等需要护理记录）。

3.2楣栏部分。

楣栏项目包括：

科别、床号、姓名、住院号、诊断。

3.3填写内容:

3.3.1体温:

单位为℃，直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。

3.3.2脉搏:

单位为次/分，直接在“脉搏”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。

3.3.3呼吸:

单位为次/分，直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。

3.3.4血压:

单位为毫米汞柱（mmHg），直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。

3.3.5出入量:

a.入量。

单位为毫升（ml），入量项目包括：

使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。

根据底栏项目填写相应的字母和量。

b.出量。

单位为毫升（ml），出量项目包括：

尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、性状。

根据底栏项目填写相应的字母和量。

3.3.6意识:

根据患者实际意识状态选择填写：

清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。

3.3.7血氧饱和度:

根据实际填写数值。

3.3.8疼痛：

根据疼痛评估标准，由患者自评，将结果记录在护理记录单内，不需要填写单位。

3.3.9压疮、跌倒评分：

首班须进行评估，记录相应的分值，以后根据患者病情、用药情况等有变化时记录。

3.3.10切口敷料：

记录是否干燥、渗血、渗液等，如有渗血、渗液应详细记录。

3.3.11管道情况:

主要记录管道是否通畅、固定是否妥当、标识是否清晰，并在相应栏内填写，如有异常，在护理记录中用文字体现。

3.3.12基础护理：

根据底栏项目分别填入相应的字母。

3.3.13病情观察及护理措施。

简要记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施及效果评价。

空栏可根据专科特点填写评估项目。

特殊病人可制定专科评估记录单，如血糖监测记录单、骨科患者肢体血液循环情况记录单等。

3.4护理记录的书写频率。

3.4.1尽量采用时点记录法，记录频次视病情需要而定，重症监护、特别护理患者班班记录；一级护理患者每天至少记录1次，遇病情有变化，应随时记录。

3.4.2生命体征记录要求：

原则上按医嘱要求进行监测和记录，有病情变化随时记录。

手术患者入室前必须记录生命体征1次；输血前记录1次生命体征。

3.4.3书写应在班内完成。

3.4.4如因抢救病人而没有及时记录，应在6小时内据实补记。

（三）各时段护理记录书写要求

1、首次护理记录内容。

首次护理记录内容包括入院诊断、过敏史、跌倒和压疮评分、入院时的主要症状和体征、主要治疗和护理处置、健康宣教、效果评价等。

2.手术患者护理记录内容。

2.1手术前护理记录。

术前若有特殊准备、特殊用药和特殊病情变化（如发热、月经来潮）等也应予以记录，并记录送手术室的时间，认真核对患者身份、手术部位及术前准备情况，填写手术患者核对交接单。

2.2手术清点记录单。

手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。

手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对，输血的病人还应对血型、用血量进行核对，并巡回护士和手术器械护士签名。

2.3手术安全核查表。

手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录。

应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。

2.4手术后护理记录。

重点记录患者返回病室时间、麻醉方式及术式、术后诊断、麻醉清醒状态、生命体征、伤口疼痛和敷料情况、管道情况、主要治疗和护理措施等。

以后根据需要记录。

3.转入护理记录内容。

记录转科时间，入科后的护理评估、措施等。

4.转出护理记录内容。

记录将要转入的科室名称，转科患者根据病情填写转科交接核对单。

5.抢救及死亡护理记录内容。

如实记录配合抢救情况及死亡时间等。

6.出院病人记录出院宣教。

（四）其他相关内容书写要求说明

1.实验室检查结果记录。

一般情况不需记录，但与治疗护理措施密切相关的阳性结果应记录尤其是危急值必须记录。

2.出入量的记录要求。

2.1根据医嘱要求记录24小时出入量，如无医嘱病重、病危患者应记录24小时出入量；有引流管道的患者必须记录引流量。

大面积烧伤休克期出入量记录按省护理中心（2009.9）要求执行。

2.2出入量随时记录，总量每24小时进行总结，为7时至次日7时，并记录于体温单上。

2.3一般患者要求记录24小时尿量者可记录在专用出入量记录单上（不存档）。

总量记录在体温单上。

2.4护理记录总结24小时出入量时，不能用代码或简称，必须用中文全称，时间段为7:

00-次日7:

00。

3.各种导管评估记录。

3.1记录置入时间和导管置入长度，做好标识。

3.2拔除各类导管必须及时记录。

发生导管滑脱应按相应处理流程处理并记录处理经过。

3.3每班评估管道部位、留置时间、深度（根据导管特点）、固定情况、是否通畅、局部情况、护理措施（包括健康宣教）等，有异常及时记录。

4.跌倒/坠床危险因素评分记录（不存档）。

入院时立即进行评分，有高危情况，填写高危评估表，实施相关预防措施，每周评估一次，并记录。

5.压疮危险因素评估记录的要求按护理部相关规定执行（不存档）。

5.1入院时立即进行评分，有危险需每周评估一次；有高危情况，填写高危申报表，实施相关预防措施，每班交接皮肤情况，有异常及时记录。

5.2病情变化时及时评估。

6.药物医嘱执行单记录要求。

药物医嘱执行单包括输液、口服药、皮下注射、肌内注射、静脉注射等用药执行记录，应严格按医嘱时间执行用药，准确记录实际执行的时间并签全名，输液及巡视时间可记录在输液卡上。

执行单按年-月-日整理保管，保存半年。

7.有关儿科患者监测血压的问题：

建议≤5岁的小儿，在没有血液动力学改变的情况下，可免去常规每周测血压1次，病情变化随时测量并记录。

8.急诊患者直接送手术室进行手术后回病房的患者，入院时间以进手术室时间为准，首班护理记录以回病房时间为准。

9.临床路径、单病种管理病历按相关要求记录。

10.三级查房、教学查房及有关护理的讨论分析等，另立专册记录，一般不归入病历。

11.急诊留观患者的护理记录参照病房患者护理记录执行。

急诊抢救患者的护理记录按照急诊护理记录要求执行，记录单随患者送入病房。

附：

需随时记录的内容:

1.病情变化：

记变化的时间，变化的表现（症状和体征，包括伴随症状）、经过的处理、结果如何。

2.不良事件：

记不良事件的时间、经过，伴随病情变化、处理措施、结果如何。

（走失、跌倒、自杀、输液反应、输血反应、管道滑脱等）。

3.特殊检查、治疗：

如胃镜、肠镜、纤维支气管镜、ERCP、各种介入治疗、深静脉插管、PICC等。

4.饮食：

饮食更改后第一次进食后的情况。

5.肺部呼吸音:

昏迷病人、气管插管及切开病人、心胸外科及呼吸内科疾病病人、ICU患者根据病情随时记录肺部呼吸音听诊情况。

非胸部全麻手术病人至少记录1天，有异常随时记录。

6.输血记录：

按输血规范要求记录，输时、输血后15分钟，结束时均要记录。