广东老年人能力评估表0418223807.docx
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广东老年人能力评估表0418223807
附件5
广东省社会福利服务中心
老年人能力评估报告
Abilityassessmentforolderadults
2016-09-01实施
〈一〉老年人能力评估基本信息表
1、评估基本信息表
1评估编号
□□□□□□□□
2评估基准日期
□□□□□□□□
3评估原因
1接受服务前初评2接受服务后的常规评估3状况发生变化后的即时评估
4因评估结果有疑问进行的复评□
2、被评估者的基本信息表
1姓名
2性别
4身份证号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
5社保卡号
□□□□□□□□□
6民族
1汉族2少数民族
□
7文化程度
1文盲2小学3初中4咼中/技校/中专5大学专科及以上
6不详
□
8宗教信仰
0无1有
□
9婚姻状况
1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况
□
1独居2与配偶/伴侣居住3与子女居住4与父母居住5与兄弟姐妹居住
10居住情况
6与其他亲属居住7与非亲属关系的人居住8养老机构
□
1城镇职工基本医疗保险
2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗
11医疗费用支付方
4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他
式
□□□□
12经济来源
1退休金/养老金2子女补贴3亲友资助4其他补贴
□□□□
13
13.1痴呆
0无1轻度2中度
3重度
□
疾
13.2
0无1精神分裂症
2双相情感障碍3偏执性精神障碍
4分裂情感性障碍
病
精神疾病
5癫痫所致精神障碍
6精神发冃迟滞伴发精神障碍
□
诊
13.3
断
慢性疾病
14
跌倒
0无1发生过1次
2发生过2次3发生过3次及以上
□
近
走失
0无1发生过1次
2发生过2次3发生过3次及以上
□
30
噎食
0无1发生过1次
2发生过2次3发生过3次及以上
□
天
自杀
0无1发生过1次
2发生过2次3发生过3次及以上
□
内
其他
意
外
事
件
3、信息提供者及联系人信息表
1信息提供者的姓名
2信息提供者与老人
的关系
1配偶2子女3其他亲属4雇佣照顾者5其他
□
3联系人姓名
4联系人电话
〈二〉老年人能力评估表
1、日常生活活动能力评估表
1.1进食:
指用餐具将食物由容器送到口中、咀嚼、吞咽等过程
10分，可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食物）
5分，需部分帮助（进食过程中需要一定帮助，如协助把持餐具）
0分，需极大帮助或完全依赖他人，或有留置营养管
1.2洗澡
5分，准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程
0分，在洗澡过程中需他人帮助
1.3修饰：
指洗脸、刷牙、梳
头、刮脸等
5分，可自己独立完成
0分，需他人帮助
1.4穿衣：
指穿脱衣服、系扣、
拉拉链、穿脱鞋袜、
系鞋带
□>
10分，可独立完成
5分，需部分帮助（能自己穿脱，但需他人帮助整理衣物、系扣/鞋带、拉拉链）
0分，需极大帮助或完全依赖他人
1.5
大便控制
□>
10分，可控制大便
5分，偶尔失控（每周＜1次），或需要他人提示
0分，完全失控
1.6
小便控制
□>
10分，可控制小便
5分，偶尔失控（每天＜1次，但每周＞1次），或需要他人提示
0分，完全失控，或留置导尿管
1.7如厕：
包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水
□>
10分，可独立完成
5分，需部分帮助（需他人搀扶去厕所、需他人帮忙冲水或整理衣裤等）
0分，需极大帮助或完全依赖他人
1.8
床椅转移
□>
15分，可独立完成
10分，需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖）
5分，需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助）
0分，完全依赖他人
1.9
平地行走
□>
15分，可独立在平地上行走45m
10分，需部分帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在一定程度上需他人搀扶或使用拐杖、助行器等辅助用具）
5分，需极大帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在较大程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行移动）
0分，完全依赖他人
1.10
上下楼梯
□>
10分，可独立上下楼梯（连续上下10-15个台阶）
5分，需部分帮助（需扶着楼梯、他人搀扶，或使用拐杖等）
0分，需极大帮助或完全依赖他人
日常生活
活动总分
□>
上述10个项目得分之和
日常生活
活动分级
□级
0能力完好：
总分100分
1轻度受损：
总分61-99分
2中度受损：
总分41-60分
3重度受损：
总分W40分
2.精神状态评估表
“我说三样东西，请重复一遍，并记住，一会儿会问您”：
苹果、手表、国旗
（1）画钟测验：
"请在这儿画一个圆形时钟，在时钟上标出10点45分”
测验
2.1
认知功能
（2）回忆词语：
“现在请您告诉我，刚才我要您记住的三样东西是什么？
”
答：
、、（不必按顺序）
评分0分，画钟正确（画出一个闭锁圆，指针位置准确），且能回忆出2-3个词
1分，画钟错误（画的圆不闭锁，或指针位置不准确），或只回忆出0-1个词
□分
2分，已确诊为认知障碍，如老年痴呆
0分，无身体攻击行为（如打/踢/推/咬/抓/摔东西）和语言攻击行为（如骂人、语
2分，每周有几次身体攻击行为，或每日有语言攻击行为0分，无
2.3
□分
1分，情绪低落、不爱说话、不爱梳洗、不爱活动
抑郁症状
2分，有自杀念头或自杀行为
精神状态总分
□分
上述3个项目得分之和
0能力完好：
总分为0分
精神状态分级
1轻度受损：
总分为1分
□级
2中度受损：
总分2-3分
3重度受损：
总分4-6分
3.感知觉与沟通评估表
0分，神志清醒，对周围环境警觉
1分，嗜睡，表现为睡眠状态过度延长。
当呼唤或推动患者的肢体时可唤醒,
3.1
□分
意识水平
并能进行正确的交谈或执行指令，停止刺激后又继续入睡
2分，昏睡，一般的外界刺激不能使其觉醒，给予较强烈的刺激时可有短时的意识清醒，醒后可简短回答提问，当刺激减弱后又很快进入睡眠状态
3分，昏迷，处于浅昏迷时对疼痛刺激有回避和痛苦表情；处于深昏迷时对刺激无反应（若评定为昏迷，直接评定为重度失能，可不进行以下项目的评估）
3.2视力：
若平日带老花
镜或近视镜，□分
应在佩戴眼镜
的情况下评估
0分
「，能看清书报上的标准子体
1分
〔能看清楚大字体，但看不清书报上的标准字体
2分
〔视力有限，看不清报纸大标题，但能辨认物体
3分
〔辨认物体有困难，但眼睛能跟随物体移动，只能看到光、颜色和形状
4分
「，没有视力，眼睛不能跟随物体移动
3.3听力：
若平时佩戴助
听器，应在佩□分
戴助听器的情
况下评估
3.4
沟通交流：
包括非语言沟□分
通
1分
'，在轻声说话或说话距离超过
2米时听不清
2分
、，正常交流有些困难，需在安静的环静或大声说话才能听到
3分
'，讲话者大声说话或说话很慢，
才能部分听见
4分
、，完全听不见
0分，可正常交谈，能听到电视、电话、门铃的声音
0分，无困难，能与他人正常沟通和交流
1分，能够表达自己的需要及理解别人的话，但需要增加时间或给予帮助
2分，表达需要或理解有困难，需频繁重复或简化口头表达
3分，不能表达需要或理解他人的话
感知觉与沟通□分上述4个项目总分之和
总分
感知觉与沟通
评级
□级
0能力完好：
意识清醒，且视力和听力评为0或1，沟通评为0
1轻度受损：
意识清醒，但视力或听力中至少一项评为2，或沟通评为1。
2中度受损：
意识清醒，但视力或听力中至少一项评为3，或沟通评为2；
或嗜睡，视力或听力评定为3及以下，沟通评定为2及以下。
3重度受损：
意识清醒或嗜睡，但视力或听力中至少一项评为4，或沟通评为
3;或昏睡/昏迷
4.社会参与评估表
4.1
生活能力
□分
0分，除个人生活自理外（如饮食、洗漱、穿戴、二便），能料理家务（如做饭、洗衣）或当家管理事务
1分，除个人生活自理外，能做家务，但欠好，家庭事务安排欠条理
2分，个人生活能自理；只有在他人帮助下才能做些家务，但质量不好
3分，个人基本生活事务能自理（如饮食、二便），在督促下可洗漱
4分，个人基本生活事务（如饮食、二便）需要部分帮助或完全依赖他人帮助
4.2
工作能力
□分
0分，原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作可照常进行
1分，原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作能力有所下降
2分，原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作明显不如以往，部分遗忘
3分，对熟练工作只有一些片段保留，技能全部遗忘
4分，对以往的知识或技能全部磨火
4.3
时间/空
间定向
□分
0分，时间观念（年、月、日、时）清楚；可单独出远门，能很快掌握新环境的方位
1分，时间观念有些下降，年、月、日清楚，但有时相差几天；可单独来往于近街，知道现住地的名称和方位，但不知回家路线
2分，时间观念较差，年、月、日不清楚，可知上半年或下半年；只能单独在家附近行动，对现住地只知名称，不知道方位
3分，时间观念很差，年、月、日不清楚，可知上午或下午；只能在左邻右舍间串门，对现住地不知名称和方位
4分，无时间观念；不能单独外出
4.4
人物定向
□分
0分，知道周围人们的关系，知道祖孙、叔伯、姑姨、侄子侄女等称谓的意义；可分辨陌生人的大致年龄和身份，可用适当称呼
1分，只知家中亲密近亲的关系，不会分辨陌生人的大致年龄，不能称呼陌生人
2分，只能称呼家中人，或只能照样称呼，不知其关系，不辨辈分
3分，只认识常冋住的亲人，可称呼子女或孙子女，可辨熟人和生人
4分，只认识保护人，不辨熟人和生人
4.5
社会交往
能力
0分，参与社会，在社会环境有一定的适应能力，待人接物恰当
1分，能适应单纯环境，主动接触人，初见面时难让人发现智力问题，不能理解隐喻语
2分，脱离社会，可被动接触，不会主动待人，谈话中很多不适词句，容易上当受骗
3分，勉强可与人交往，谈吐内容不清楚，表情不恰当
□分
4分，难以与人接触
社会参与
总分
□分
上述5个项目得分之和
社会参与
分级
□级
0能力完好：
总分0-2分
1轻度受损：
总分3-7分
2中度受损：
总分8-13分
3重度受损：
总分14-20分
（三）老年人能力评估报告
一级指标分级
1日常生活活动：
□级
2精神状态：
□级
3感知觉与沟通：
□级
4社会参与：
□级
老年人能力
初步等级
0能力完好1轻度失能2中度失能3重度失能□
等级变更条款
1有认知障碍/痴呆、精神疾病者，在原有冃匕力级别上提冋个等级，
2近30天内发生过2次及以上跌倒、噎食、自杀、走失者，在原有能力级别上提高一个等级；
3处于昏迷状态者，直接评定为重度失能；
4若初步等级确定为“3重度失能”，则不考虑上述1-3中各情况对最终等级的影响，等级不再提咼。
□
老年人能力
最终等级
0能力完好1轻度失能2中度失能3重度失能□
护理建议
1.轻度失能或能力完好：
自理或轻度依赖需一般照顾护理□
2.中度失能：
半自理需介助护理□
3.重度失能：
不能自理需介护护理或专护护理□
评估员签名日期年月日
以上评估结果及护理建议清楚，同意入住。
信息提供者（法定监护人）签名日期年—月—日
注：
老年人能力初步等级划分标准0能力完好：
日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通分级均为0，社会参与分级为0或1。
1轻度失能：
日常生活活动分级为0，但精神状态、感知觉与沟通中至少一项分级为1及以上，或社会参与的
分级为2；
或日常生活活动分级为1，精神状态、感知觉与沟通、社会参与中至少有一项的分级为0或1。
2中度失能：
日常生活活动分级为1，但精神状态、感知觉与沟通、社会参与均为2，或有一项为3；
或日常生活活动分级为2，且精神状态、感知觉与沟通、社会参与中有1-2项的分级为1或2。
3重度失能：
日常生活活动的分级为3；
或日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通、社会参与分级均为2或以上；
或日常生活活动分级为2，且精神状态、感知觉与沟通、社会参与中至少有一项分级为3。
（资料性附录）
老年人能力等级结果判定卡
能力等级
日常生活
活动
精神认知
感知觉与沟通
社会适应
0
1
2
3
0
1
2
3
0
1
2
3
0
0
升级会员 