水肿消失后,宜维持低盐饮食,即<2g/d。
心源性水肿者,应限制水分的摄人,一般患者摄入量为1.5~2.OL/d,夏季可增加至2~3L/d。
3.轻度水肿患者应适当限制活动,重度水肿者应卧床休息。
4.注意更换体位,避免局部长期受压。
必要时用气垫床,并给以适当按摩.避免皮肤破溃。
5.保持患者床单位清洁、干燥、平整、松软,宜穿质地柔软、吸汗性强的衣服。
6.保持皮肤、黏膜的清洁,特别是口腔、眼睑、会阴等部位的清洁。
7.水肿与药物有关者,遵医嘱停用药物;水肿并有呼吸困难者,给予氧气吸入。
十、压疮护理常规
按系统专科疾病一般护理常规。
【护理评估】
1.评估患者有无长期卧床、肥胖、营养不良、水肿、大小便失禁、活动受限、感觉障碍、意识障碍等压疮发生的高危因素。
2.观察患者局部有无红、肿、热、触痛,特别是压疮易发部位,如骶尾部、股骨大转子、髋部、肩胛部、肘部、内外踝部、足跟部、耳廓、枕部,或是否已有皮肤完整性受损的情况。
3.评估患者压疮预防措施的应用情况,如更换体位、使用气垫床等。
4.根据压疮的分期,科学评估压疮的病变程度。
【护理措施】
1.改善营养状况,纠正低蛋白血症,给予高热量、高蛋白、高维生素饮食。
对进食困难者,采取胃肠外营养、深静脉营养等措施。
2.避免局部长时间受压
(1)对于长期卧床、大手术后、年老等不便翻身的患者应睡气垫床,以缓解局部压力。
(2)定时变换体位,每2小时1次翻身,避免骨隆突处长时间受压。
(3)促进局部血液循环,给予温水擦浴和局部按摩。
3.避免皮肤受潮湿、摩擦等不良刺激
(1)保持床单位平整、干燥、无屑。
(2)翻身时,动作应轻巧,避免推、拉、拖等动作产生摩擦力和剪切力。
(3)及时擦干汗液、尿液,更换潮湿衣服。
4.根据压疮的分期给予护理
(1)Ⅰ期,以缓解局部压力和保持皮肤清洁、干燥为主,切勿按摩。
(2)Ⅱ期,用生理盐水清创后,保持创面无菌、湿润,避免受压。
(3)Ⅲ期,以清除坏死组织,促进组织生长为主。
(4)Ⅳ期,护理的关键是清除坏死组织,保持瘘管内渗出物引流通畅。
十一、疼痛护理常规
按系统专科疾病一般护理常规。
【护理评估】
1.评估疼痛的部位、发作的特点、性质与强度、有无牵涉痛等。
2.了解诱发疼痛或加重疼痛的因素。
3.观察疼痛时有无伴随症状,如发热、寒战、呕吐、吞咽困难、咳嗽、皮疹、血尿、视力障碍、呼吸困难等。
4.监测生命体征。
5.询问疼痛史或疾病史,如脑部疾病、腹部化脓性感染、手术、心脏病史等。
6.检查疼痛部位有无红、肿、热,有无外伤,有无颈、锁骨上、腋窝淋巴结肿大。
评估腹痛者腹部有无包块、压痛、反跳痛;有无机体活动受限、关节功能障碍等。
7.评估患者精神心理状态,有无紧张、焦虑、睡眠障碍等。
【护理措施】
1.保持病室安静,帮助患者采取舒适体位,减轻疼痛。
2.积极做好心理疏导,指导患者分散注意力、自我放松。
给予心理支持.缓解疼痛。
3.给予任何有创性检查或治疗之前,应评估患者的耐受程度,向患者说明检查或治疗目的、操作过程及配合要求等,提高患者对疼痛的耐受力,增强患者的安全感。
4.遵医嘱给予缓解疼痛药物,并及时评估疼痛缓解的程度。
十二、高热护理常规
按系统专科疾病一般护理常规。
【护理评估】
1.评估体温、脉搏、呼吸、血压。
注意发热的特点及伴随症状,观察皮肤有无皮疹、出血点、麻疹、瘀斑、黄染等。
2.评估患者的意识状态。
3.评估患者皮肤的温度、湿度及弹性。
【护理措施】
1.疑似传染病时,先行一般隔离,确诊后按传染病隔离要求隔离。
2.患者绝对卧床休息。
对于烦躁不安、神志不清、谵妄、惊厥者,加床栏,防止坠床,必要时使用约束带。
3.给予高蛋白、高热量、丰富维生素的易消化食物,少食多餐。
鼓励患者多饮水,出汗多时注意补充含盐饮料。
4.对体温在39℃以上者,可施行物理降温。
在头部、腋下与腹股沟等大血管处置冰袋.或采用32~36~C的温水擦浴(血液病患者除外),或采用冷盐水灌肠。
如患者出现颤抖,应停止降温。
5.经物理降温无效者.遵医嘱给予药物降温。
但对原因不明的高热,慎用药物降温。
对年老、体弱及婴幼儿应注意药物剂量。
6.高热期间,监测体温、脉搏、呼吸、血压每4小时1次,必要时随时测量。
物理降温后半小时,及时测量体温并记录。
7.保持衣着及被盖适中。
大量出汗时,及时更换衣服。
体温骤降时,应给予保暖,避免直接吹风,防止着凉。
8.保持口腔和皮肤清洁。
9.及时采集各种标本。
十三、休克护理常规
按系统专科疾病一般护理常规。
【护理评估】
1.严密观察患者的生命体征、神志等变化。
2.评估患者精神状态、皮肤的色泽、温度、湿度、是否有出血点、瘀斑,口唇、甲床有无发绀,四肢是否厥冷,了解微循环灌流情况。
3.评估水、电解质及酸碱失衡,如有无口渴、恶心、呕吐、皮肤弹性改变、呼吸气味和节律改变等。
4.对于创伤性休克者,评估伤口出血;感染性休克者.重点观察体温;心源性休克者,观察心率和心律变化。
【护理措施】
1.患者取中凹位,头部和下肢适当抬高30°与平卧位交替,以减轻头部缺血缺氧,改善呼吸,促进末梢循环。
对躁动患者使用床栏或约束带,防止坠床。
2.保暖,防止寒冷加重微循环衰竭。
使用热水袋时,水温不应超过50℃,防止烫伤。
3.吸氧,保持呼吸道通畅。
有义齿者,取出义齿;抽搐频繁者,使用牙垫,防止咬伤舌头;及时吸痰、拍背,预防吸入性肺炎。
4.保持静脉输液通路通畅,必要时建立两条通路。
5.用升血压药期间,密切观察血压变化,防止液体外漏。
十四、昏迷护理常规
按系统专科疾病一般护理常规。
【护理评估】
1.询问患者家属或知情人发病前状况.有无急性感染、高血压、冠心病、糖尿病、肝病、肺源性心脏病、肾炎,以及是否使用麻醉性药物等。
2.评估患者的体温、脉搏、呼吸、血压,注意呼气中有无异味。
3.检查瞳孔大小、对光反射,以及两侧是否对称,检查眼底有无改变、皮肤色泽、肢体温度等。
4.检查有无颅脑外伤,有无耳、鼻出血、舌咬伤等。
5.检查有无深、浅反射异常,有无瘫痪、脑膜刺激征等。
6.观察呕吐物、排泄物、引流物的性状。
【护理措施】
1.患者取平卧,头偏向一侧,取下活动义齿,保持呼吸道通畅。
2.病床使用床栏。
对于躁动不安、谵妄患者,必要时使用约束带;对于痉挛或抽搐者,可用开口器或牙垫置于两臼齿之间,防舌咬伤;对于舌后坠者。
应用舌钳将舌拉出,以免舌根后坠阻碍呼吸。
去除发夹、修剪指甲,防止自伤。
3.保持床单平整、清沽、干燥,每2小时1次更换体位或翻身.有条件者睡气垫床。
床上擦浴每天1次,保持全身皮肤清洁。
病情许可的情况下,给予肢体被动活动,防肢体萎缩和足下垂。
4.对于眼睑不能闭合者,涂四环素眼膏,每日2~3次,并用湿盐水纱布盖眼,防止角膜损伤。
5.口腔护理3次/日,酌情选用漱口水。
对于口唇干裂者,涂润滑油膏;张口呼吸者.以湿盐水纱布敷盖口鼻。
6.保持大小便通畅。
对于留置导尿管者,用1:
l000的苯扎溴胺棉球消毒尿道口2次/日,及时倾倒尿液和更换尿引流袋。
7.记录24小时出入水量,做好床头交接。
8.配备抢救药品和器械。
十五、心脏骤停的急救护理常规
一、心肺复苏基本生命支持术护理常规
按急诊抢救患者护理常规。
【护理评估】
1.迅速判断患者意识呼叫患者姓名,轻拍患者肩部,观察其对刺激有无反应,判断意识是否丧失,判断时间不超过10秒。
确认患者意识丧失,立即呼救,寻求他人帮助。
2.判断呼吸看:
患者胸部有无起伏;感觉:
面部贴近患者的口鼻,感觉有无气体呼出;听:
耳听患者呼吸道内有无气流逸出的声音,判断有无呼吸,判断时间不超过10秒。
无反应表示呼吸停止,应立即给予人工呼吸。
3.判断患者颈动脉搏动术者用食指和中指指尖触及患者气管正中(相当于喉结部位),旁开两指,至胸锁乳头肌前缘凹陷处,判断时间不超过10秒。
如无颈动脉搏动,应立即行胸外心脏按压。
【护理措施】
1.一旦确诊心脏骤停,立即向周围人员呼救并紧急呼叫值班医师,积极就地抢救,立即进行徒手心肺复苏术(CPR)。
2.紧急实施徒手心肺复苏术,建立呼吸通道
(1)将患者置于硬板床或背部坚实的平面(小板、地板、水泥等),取仰卧位,双腿伸直.解开上衣,放松裤带。
(2)开放气道,清除呼吸道内异物:
开放气道采用仰头抬颏法:
患者仰卧,急救者一手放在患者前额,使头部后仰,另一手的食指与中指置于下颌骨外向上抬颏。
若呼吸道内有分泌物,应当及时清理呼吸道,取下活动义齿,再开放气道。
(3)人工呼吸:
人工呼吸采用口对口呼吸法:
抢救者深吸气后.用口唇把患者的口全罩住呈密封状,缓慢吹气持续2秒.确保胸廓隆起。
送气时,用一手拇指与食指捏住患者鼻子防漏气;呼气时,两手指松开。
通气频率为10~12次/分钟,每次吹气量为700~1000ml。
应用简易呼吸器法:
将简易呼吸器连接氧气,氧流量8~10L/min.一手以“EC”手法固定面罩,另一手挤压简易呼吸器,每次送气400~600m1,频率10~12次/分钟。
送气同时观察人工呼吸的有效指征,即见患者胸廓起伏。
(4)胸外心脏按压:
抢救者跪于患者的右侧.快速确定按压部位为胸骨中下l/3处。
按压手法:
以一手掌根部放于按压的准确部位,另一手平行重叠于此手背上,手指并拢,只以掌要部接触按压部位双臂位于患者胸骨正上方,双肘关节伸直.利用上身重量垂直下压。
按压幅度:
使患者胸骨下陷成人为4~5cm;5~13岁儿童为3cm;婴幼儿为2cm。
按压频率:
100次/分钟。
胸外按压与人工乎吸比例为30:
2。
操作5个循环后再次判断颈动脉搏动及自主呼吸10秒,如已恢复,进行进一步生命支持;如自主呼吸未恢复,继续上述操作5个循环再次判断,直至高级生命支持人员及仪器设备的到达。
(5)心肺复苏的过程中密切观察有效指征:
①能摸到大动脉搏动,收缩压在8kPa(60mmHg)以上;②发绀减退,面色、口唇、甲床及皮肤等色泽由灰转红;③散大的瞳孔缩小;④呼吸改善或出现自主呼吸;⑤昏迷变浅或出现反射或挣扎;⑥可以排尿;⑦心电图波形改善。
以上只要出现前2项指标,说明有效,应继续行CPR。
胸外心脏按压的同时,可用面罩呼吸囊加压给氧,必要时立即行气管内插管或人工呼吸机辅助呼吸。
3.迅速建立有效的静脉给药通道,遵医嘱及时准确给予各种抢救药物,纠正水、电解质和酸碱平衡失调,并密切观察药物的效果。
4.进行心电监护。
如出现室颤,经药物治疗无效,应尽快进行电除颤术。
【健康指导】
1.安抚患者,保持患者情绪稳定,使患者配合治疗。
2.与家属沟通,获得理解和支持。
二、心肺复苏高级和延续生命支持护理常规
按急诊抢救患者护理常规。
【护理评估】
1.严密监测生命体征、意识状态等变化。
2.评估患者的皮肤是否完好。
3.准确评估尿量,无其是每小时的尿量。
4.评估患者的心理反应,有无恐惧、害怕等。
【护理措施】
1.进行连续心电监护,每15~30分钟监测1次生命体征,严密观察意识、瞳孔等变化,出现异常立即通知医师处理。
2.持续吸氧,密切观察呼吸频率、节律的变化。
行气管插管术和使用呼吸机者,严密监测呼吸频率、深度、皮肤色泽、血气分析、血氧饱和度等。
3.保持呼吸道通畅。
气管插管者定时湿化气道和气管,及时抽吸气道及口腔内分泌物,防止呼吸道阻塞。
吸引过程中严格无菌操作,气管切开者按气管切开护理常规护理。
4.高热者按高热护理常规。
5.保护脑组织,及早使用冰帽。
遵医嘱给予脱水剂、激素、促进脑细胞代谢等药物,从而减轻脑缺氧,降低颅内压,防止脑水肿。
6.记录24小时出入水量.注意每小时尿量变化。
7.做好各项基础护理,预防压疮、肺部感染等并发症,做好各项记录。
8.备好各种抢救用物,作好心脏骤停复发的抢救。
【健康指导】
1.安抚和鼓励患者,使其树立战胜疾病的信心。
2.与家属沟通.取得家属理解与配合。
十六、急性左心衰护理常规
按内科及心血管疾病一般护理常规。
【护理评估】
1.评估患者的神志、血压,了解脑灌注、脑组织氧合情况。
2.观察患者的呼吸改变,有无端坐呼吸和咳粉红色泡沫痰,预防肺水肿发生。
3.评估患者有无发绀,是否缺氧,评价微循环灌注及水电解质平衡情况。
【护理措施】
1.协助患者取半坐卧位或端坐位,限制体力活动,绝对卧床休息。
2.高流量面罩吸氧,流量为5~6L/min、浓度为40%~60%,用50%酒精作湿化吸氧。
必要时,间歇或连续面罩下加压给氧或正压呼吸。
3.立即建立静脉输液通路,遵医嘱予以药物对症治疗。
4.持续进行心电监护.了解患者心率和心律变化,及时发现潜在的致命性心律失常。
5.加强口腔和皮肤护理.维持皮肤黏膜的完整性。
6.准确记录24小时出入水量,根据水电解质平衡情况遵医嘱调整输液种类及总量。
7.做好患者安全护理,防止坠床。
8.供给低脂、低盐、低热量、富含维生素及易消化的饮食。
【健康指导】
1.保持乐观、开朗,避免心理压力。
2.鼓励患者锻炼身体,增强抵抗力。
3.注意防寒保暖,防止过度疲劳。
4.早期预防和控制基础疾病。
十七、过敏性休克护理常规
按内科疾病及急诊抢救患者护理常规。
【护理评估】
1.仔细评估患者的生命体征、神志、尿量。
2.评估患者精神状况,皮肤的色泽、温度和湿度,了解微循环灌注的情况。
3.观察有无支气管痉挛、脑水肿、肺水肿等。
【护理措施】
1.一旦确认患者发生过敏性休克,立即停用或消除引起过敏反应的物质。
2.就地抢救,将患者平卧。
3.立即皮下或肌内注射O.1%肾上腺素0.5~1mg,小儿酌减。
症状不缓解,遵医嘱隔20~30分钟再皮下或静脉注射0.5mg。
4.建立静脉输液通道。
保暖,防止寒冷加重循环衰竭。
5.吸氧,改善缺氧状况。
呼吸抑制时,遵医嘱注射尼可刹米、洛贝林;如呼吸停止,行人工呼吸;喉头水肿或明显呼吸