中医骨伤专科诊疗规范.docx

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中医骨伤专科诊疗规范

中医骨伤专科诊疗规范

石家庄国康中医风湿骨病医院

二0一二年二月

颈椎病

一、概述

颈椎病 又称颈椎综合征，是颈椎骨关节炎、增生性颈椎炎、颈神经根综合征、颈椎间盘脱出症的总称,是一种以退行性病理改变为基础的疾患。

主要由于颈椎长期劳损、骨质增生，或椎间盘脱出、韧带增厚，致使颈椎脊髓、神经根或椎动脉受压，出现一系列功能障碍的临床综合征。

表现为颈椎间盘退变本身及其继发性的一系列病理改变，如椎体失稳、松动；髓核突出或脱出；骨刺形成；韧带肥厚和继发的椎管狭窄等，刺激或压迫了邻近的神经根、脊髓、椎动脉及颈部交感神经等组织，并引起各种各样症状和体征的综合征。

本病属祖国医学“痹证”、“痿证”、“眩晕”等范畴。

本病多发生于大约30岁之后，颈椎间盘就开始逐渐退化，含水量减少，并伴随年龄增长而更为明显，且诱发或促使颈椎其它部位组织退变。

颈椎病的发生部位以颈5-6、颈6-7节段较为多见。

统计学表明，50岁左右的人群中大约有25％的人患过或正患此病，60岁左右则达50％，70岁左右几乎为100％，故此病是中、老年人的常见病和多发病。

二、临床表现

颈椎病起病缓慢，多数患者开始症状较轻，在以后逐渐加重，也有部分症状较重者。

这是与所患颈椎病的类型有关，但往往单纯的类型少，以一个类型为主并有一个到几个类型混合在一起，称为混合型颈椎病。

各型临床表现如下：

1、颈型：

为颈椎病最初表现，主要表现为颈项疼痛强直、僵硬感、肩背沉、头部屈曲、转动受限，无明显的神经系统病损体征。

2、神经根型：

此型最多，因神经根受到压迫或刺激所致，根性疼痛是本型最突出的表现，为尖锐性疼痛，似刀割、烧灼、放电感，疼痛的部位都在受累神经根的分布区。

可放射到肩、上臂、前臂、手指及前胸。

根性疼痛可因头颈、上肢活动及腹内压增加时而增重。

卧床休息、提肩活动等可使疼痛减轻。

感觉异常多为麻木、针刺、冷热和肿胀感。

受累神经根支配的相应区可使疼痛减退或痛觉过敏。

患侧上肢沉重无力，手的握力减小。

病久者可出现肱二头肌、肱三头肌，大、小鱼际肌萎缩。

受累上肢腱反射减弱或消失。

3、脊髓型此型致残率高。

本型是由于脊髓受压或缺所致，以锥体系功能障碍最为明显，其表现主要为双下肢麻木、沉重、肌张力增高、腱反射亢进、病理征阳性、肌力减退，重症者可有不同程度的痉挛性截瘫。

有的病例上肢亦可受累，其程度多不及下肢显著，一侧或双侧上肢力弱或Hoffmann征阳性。

有时亦可有典型可不典型的脊髓半横贯性损伤的表现浅感觉障碍不及锥体系障碍明显，后索病损伤所致的深感觉障碍亦不多见。

括约肌功能障碍多不显著。

4、椎动脉型：

本型的发病原因多为椎动脉受压和发生弯曲，或因椎动脉本身粥样硬化，或椎神经丛激惹使椎动脉痉挛，以及头颈部转动牵拉椎动脉时，均可致椎动脉供血不足，出现脑干短暂性缺血的症状，如突然剧烈的眩晕、恶心呕吐、耳鸣耳聋、出汗、下肢软弱无力、共济失调等，常在短时间内缓解。

本型可伴有猝倒发作，少见，但为特征性的表现。

有的病例可有后组颅神经受累的表现，如声音嘶哑、构音障碍、吞咽困难，甚至有复视、Horner征及交叉性偏瘫。

5、交感神经型：

可表现为头晕、眼花、耳鸣、手麻、面部潮红、流泪、畏光、流涕、心动过速、心前区疼痛、出汗异常等一系列的交感神经症状。

6、食管型：

本型少见。

多因颈椎骨赘压迫或刺激食管，或引起食管炎症，食管神经受累而痉挛可出现吞咽困难的症状。

轻度者仅于仰颈时出现吞咽困难，屈颈时则消失；重症者有明显的吞咽困难，或仅能进流食、半流食。

7、混合型：

混合型颈椎病是由于颈椎软组织病理改变累及到颈脊神经根、脊髓颈段、椎动脉或颈交感神经节等结构，且不仅累及一种组织结构，往往可能同时刺激或压迫几种组织结构，椎间盘退变后，椎间隙变窄，椎间孔释线亦变小，神经根受压，窦椎神经亦受压，椎动脉纡曲变形，同时椎体不稳而滑移，黄韧带折叠突人椎管，均使椎管管径变小、脊髓受压。

三、实验室检查

1、颈椎X线平片检查正位片可见椎间隙变窄，钩椎关节增生、环枢关节脱位或半脱位，环枢椎融合等；侧位片可见椎间隙变狭窄，椎体前后缘骨质增生，椎管狡窄，后韧带钙化，生理前凸消失，关节突肥大，椎体半脱位；斜位片可见椎间孔变形、狭窄、椎间关节及钩椎关节增生或肥大等。

上述X线平片所见尚不能作为诊断的主要依据。

2、脊髓造影（MRI、DSA）对疑有脊髓压迫症状的患者，应作空气或碘油造影，如有条件最好作MRI检查，能清晰的显示椎管狭窄或阻塞的部位、程度、范围；对疑有椎动脉型的患者，可作椎动脉造影，如有条件可作DSA。

3、颈椎CT能显示颈椎骨赘部位、范围大小，以及椎管周围软组织改变等。

4、其他还可作心电图、血管B超、脑血流图、头颅CT、MRI等排除心脏、脑干、小脑等部位的病变

四、鉴别诊断

1、后纵韧骨化（OPLL）此病多发于颈椎，也有发生在胸、腰椎者，发病年龄平均50岁左右。

其症状与脊髓型颈椎病相似，颈椎X线片可见颈椎椎体后面有条索状骨化阴影。

2、其他：

肌萎缩侧索硬化、颈髓空洞、亚急性脊髓联合变性、脊髓肿瘤、耳源性眩晕、椎基底动脉缺血发作等。

五、诊断要点

1、临床表现与影像学所见相符合者，可以确诊。

2、具有典型颈椎病临床表现，而影像学所见正常者，应注意除外其它疾患后方可诊断颈椎病。

3、仅有影像学表现异常，而无颈椎病临床症状者，不应诊断为颈椎病。

   各型颈椎病诊断原则：

   除上述原则外，各型颈椎病的诊断依据分别为：

 1、颈型：

（1）主诉头、颈、肩疼痛等异常感觉，并伴有相应的压痛点。

（2）X线片上颈椎显示曲线改变、或椎间关节不稳等表现。

（3）应除外颈部其它疾患（落枕、肩周炎、风湿性肌纤维组织炎、神经衰弱及其它非椎间盘退行性变所致的颈肩部疼痛。

 2、神经根型：

（1）具有典型的根性症状（麻木、疼痛），且范围与颈脊神经所支配的区域相一致。

（3）影像学所见与临床表现相符合。

（4）痛点封闭无显效（诊断明确者可不作此试验）。

（5）除外颈椎外病变（胸廓出口综合征、网球肘、腕管综合症、肘管综合症、肩周炎、肱二头肌腱鞘炎等）所致以上肢疼痛为主的疾患。

3、脊髓型：

（1）临床上出现颈脊髓损害的表现。

（2）X线片显示椎体后缘骨质增生、椎管狭窄。

影像学证实存在脊髓压迫。

（3）除外肌萎缩性脊髓侧索硬化症、脊髓肿瘤、脊髓损伤、继发性粘连性蛛网膜炎、多发性末梢神经炎。

4、椎动脉型：

关于椎动脉型颈椎病的诊断问题是有待于研究的问题。

（1）曾有猝倒发作、并伴有颈型眩晕。

（2）旋颈试验阳性。

（3）X线片显示节段性不稳定或钩椎关节骨质增生。

（4）多伴有交感症状。

（5）除外眼源性、耳源性眩晕。

（6）除外颈动脉Ⅰ段（进入颈、横突孔以前的椎动脉段）受压所引起的基底动脉供血不全。

（7）手术前需行椎动脉造影或数字减影椎动脉造影（DSA）。

5、交感神经型：

临床表现为头晕、眼花、耳鸣、手麻、心动过速、心前区疼痛等一系列症状，X线片有失稳或退变，椎动脉造影阴性。

6、食管型：

颈椎椎体前鸟嘴样增生压迫食管引起吞咽困难（经食管钡剂检查证实）等。

7、混合型：

两种以上或是多种变现。

六、中医辨证治疗

1．风寒湿型：

颈、肩、上肢串痛麻木，以痛为主，头有沉重感，颈部僵硬，活动不利，恶寒畏风。

舌淡红，苔薄白，脉弦紧。

治法：

祛风散寒，通络止痛。

方药：

桂枝附子汤或黄芪桂枝五物汤加减。

2．气滞血瘀型：

颈肩部、上肢刺痛，痛处固定，伴有肢体麻木。

舌质暗，脉弦。

治法:

行气化瘀

方药:

身痛逐瘀汤

3．痰湿阻络型：

头晕目眩，头重如裹，四肢麻木不仁，纳呆。

舌暗红，苔厚腻，脉弦滑。

治法：

燥湿化痰，通络止痛。

方药：

温胆汤或半夏白术天麻汤加减

4．肝肾不足型：

眩晕头痛，耳鸣耳聋，失眠多梦，肢体麻木，面红目赤。

舌红少津，脉弦。

治法:

补益肝肾

方药:

六味地黄丸

5．气血亏虚型：

头晕目眩，面色苍白。

心悸气短，四肢麻木，倦怠乏力。

舌淡苔少，脉细弱。

治法：

补中益气，养血通络

方药：

补中益气汤加减

七、西医治疗原则

一般多以非手术治疗为主，经非手术治疗无效而神经症状进行性加重者，应考虑手术治疗。

1、物理因子治疗：

常用治疗方法如：

红外线、超声波疗法及其它疗法。

2、运动治疗及健康教育

颈椎运动疗法常用的方式有徒手操、棍操、哑铃操等，有条件也可用机械训练。

类型通常包括颈椎柔韧性练习、颈肌肌力训练、颈椎矫正训练等。

此外，还有全身性的运动如跑步、游泳、球类等也是颈椎疾患常用的治疗性运动方式。

可以指导颈椎病患者采用“颈肩疾病运动处方”。

运动疗法适用于各型颈椎病症状缓解期及术后恢复期的患者。

3、矫形支具应用

颈椎的矫形支具主要用于固定和保护颈椎，可配合其他治疗方法同时进行，可巩固疗效，防止复发。

最常用的有颈围、颈托，可应用于各型颈椎病急性期或症状严重的患者。

4、硬膜外封闭治疗

1%普鲁卡因或利多卡因，加上皮质类固醇、维生素B1、B12等，治疗颈椎病的经验，主要用于脊髓型以外的其它各型颈椎病

5、对症治疗

1）解热镇痛剂：

疼痛严重者可口服阿斯匹林、消炎痛、布洛芬等。

2）扩张血管药物：

如长春西汀、法舒地尔、尼莫地平、盐酸氟桂利嗪等，扩张血管，改善血供。

3）解痉类药物：

如安坦片、苯妥英钠、复方氯唑沙宗、巴氯芬等药，可解除肌肉痉挛，适用于肌张力增高，并有严重阵挛者。

4）营养和调节神经系统的药物：

常用的有吡拉西坦、三磷酸腺苷、脑蛋白水解物、胞二磷胆碱、谷维素、刺五加，朱砂安神丸、柏子养心丸等，可调节神经系统的功能。

维生素B1、维生素B12、甲钴胺等有助于神经变性的恢复。

5）减轻神经水肿：

对于颈椎病引起的急性疼痛症状，采取脱水疗法即20%甘露醇250ml加激素（地塞米松10-15mg/日）静脉滴注，持续一周，能有效地缓解症状。

6）活血化瘀类中药制剂：

常用的有：

疏血通注射液、血栓通、血塞通注射液、灯盏花注射液等。

八、专科特色治疗

1、针刺治疗

常规选穴：

主穴：

风池、供血、颈夹脊、阿是穴、合谷、阳陵泉。

（我科颈椎协定穴位处方）

随证配穴：

气滞血瘀配大椎、后溪，气虚血瘀配颈百劳、足三里、列缺

痰瘀痹阻配膈俞、丰隆、外关

按西医病理分型配穴：

神经根型：

风池、供血、颈夹背（C3~C7）、肩井、肩髃、曲池、外关、合谷、指尖放血。

椎动脉型：

风池、供血、颈夹背（C3~C7）、百会、通天、太阳

脊髓型：

风池、供血、颈夹背（C3~C7）、肩井、曲池、外关、合谷、环跳、阳陵泉、足三里、悬钟

交感型：

风池、后顶、百会、内关、合谷

均为每日1次，10次为1疗程，连续2~3个疗程

2、电针疗法

选穴：

风池、供血、颈夹背、阿是穴、大椎、肩髃、曲池、外关、合谷、天宗。

波型选择：

疏波（频率100~200次/分）、疏密波。

电针方法：

每次选择4~6个穴位，毫针刺，得气后通电。

电针强度：

一般以患者能耐受为度。

在电针同时，局部可配合温和灸法或TDP照射。

3、艾灸治疗

常规选穴：

主穴：

风池、供血、颈夹脊、大椎、肩髃、曲池、足三里、悬钟。

配穴：

身柱、肾俞、环跳、阳陵泉、肩井、天宗、阳池、中渚等。

1）、温针灸：

方法：

进针得气后施以平补平泻针法，针柄套1~2cm长的艾条，施以温针灸。

常规选穴：

上述主穴3~4个，配穴2~3个，每日1次，7~10次为1疗程，2~3疗程。

3）盒灸

常规选穴：

主要选取风池、供血、颈夹背，

方法：

选用药艾条，点燃、置于灸盒内，在需灸部位放置一毛巾，折成数折，温度控制在50~60度为佳，以艾绒燃尽为至。

灸毕可行推拿手法整复椎体。

4、穴位注射疗法

方法1：

野木瓜注射液2~3ml，选取颈夹脊与阿是穴2~3个，每穴1~2ml，每周2~次。

方法2：

维生素B12注射液，当归注射液等分混匀，选取颈夹脊、阿是穴为主穴，每穴0.5~1ml缓慢注入。

方法3：

1~2%普鲁卡因或利多卡因4~8ml加醋酸强的松龙12.5mg、维生素B120.5mg局部封闭阿是穴，每周1次，连续2~次。

6、头针疗法

常规选穴：

顶枕线（百会至脑户）上1/3（双侧）、顶后斜线（络却至百会，取病灶对侧）、额中线（神庭穴向下1寸）、顶中线（前顶至百会），头晕重加颞后线（率谷至角孙）。

方法：

常规消毒后，取30号1.5寸毫针斜刺，施小幅度提插泻法，配合患者头颈部自由运动，最后留针2~12h。

7、中药热奄包治疗：

方法：

采我科配制的中药热奄包，热敷颈部及疼痛部位，1-2次/天，10次为一疗程。

8、牵引治疗

颈椎牵引及牵引下手法治疗

9、手法治疗

手法治疗是颈椎病治疗的重要手段之一，是根据颈椎骨关节的解剖及生物力学的原理为治疗基础，针对其病理改变，对脊椎及脊椎小关节进行推动、牵拉、旋转等手法进行被动活动治疗，以调整脊椎的解剖及生物力学关系，同时对脊椎相关肌肉、软组织进行松解、理顺，达到改善关节功能、缓解痉挛、减轻疼痛的目的。

落枕

一、诊断

（一）疾病诊断

1、一般无外伤史，多因睡眠姿势不良或感受风寒吼所致。

2、急性发病，睡眠后一次颈部出现疼痛，酸胀，可向上肢或背部放射，活动不利，活动时伤侧疼痛加剧，严重者使头部歪向病侧。

3、患侧常有颈肌痉挛，胸锁乳突肌、斜方肌、大小菱肌及肩胛提肌等处压痛，在肌肉紧张处可触及肿块和条索状的改变。

（二）症候诊断

1、瘀滞型：

晨起颈项疼痛，活动不利，活动时患侧疼痛加剧，头歪向患侧，局部有明显压痛点，有时可见筋结，舌紫暗，脉弦紧。

2、风寒型症见颈项肩背部酸痛，局部肌肉僵硬、怕冷，颈椎活动受到限制。

舌质淡，苔薄白，脉多弦紧。

3、肾虚型平时体质较弱，发病较缓慢，症见颈肩部酸痛，活动板滞不利，伴有头晕耳鸣，腰膝酸软等症。

舌质多淡或红、脉多沉细或弦细数。

二、治疗方案

（一）药物治疗

外用麝香止痛膏，奇正消痛贴；

1、独一味胶囊每次3粒、每日3次；

2、活血止痛胶囊每次3粒、每日3次；

3、扶他林片每次25mg，每日3次。

（二）辨证选择口服药物

1、瘀滞型：

治法：

和营通络，活血止痛。

方药：

和营止痛汤加减。

赤芍、当归尾、乌药，续断，川芎、苏木、陈皮各12g、桃仁、没药、乳香各6g、木通15g、甘草3g。

2、风寒型：

治法：

祛风通络、散寒止痛。

方药：

荆防败毒散加减或羌活胜湿汤加减。

羌活、柴胡、前胡、枳壳、茯苓各10g、荆芥、防风、桔梗各12g、川芎、甘草6g。

3、肾虚型：

治法：

滋补肾阴，养阴通络。

方药：

用六味地黄丸加味。

熟地24g、山茱萸、山药各12g、泽泻牡丹皮、茯苓各9g、鸡血藤20g、杜仲10g、粉葛根30g。

（三）、推拿治疗

1、基础手法。

（1）在患侧颈肩部施扌衮法、推法或揉法3～5遍。

（2）在颈部两侧施一指禅推法、拿法3～5遍，重点施术于肌肉紧张处。

（3）一手托下颌，另一手扶后枕部，颈部略前屈，下颌内收，双手同时用力向上提拉，并缓慢左右旋转头部3～5次。

（4）点按风池、风府、风门、肩井、天宗、肩外俞、阿是穴。

2、辨证治疗

（1）风寒型：

在颈肩部施擦法0.5～1分钟，患侧为重点，点按风池、风府、曲池、阿是穴。

（2）瘀滞型：

在颈部两侧施推法、揉法或拨法3～5遍，点按风池、后溪、肩井、阿是穴。

（3）肾虚引起者可以按揉肾俞、横擦腰骶部。

三、疗效评定

1、治愈：

颈项部疼痛、酸胀消失，压痛点消失，颈部功能活动恢复正常。

2、好转：

颈项部疼痛减轻，颈部活动改善。

3、未愈：

症状无改善。

四、注意事项

1、推拿手法宜轻柔，切忌使用强刺激手法，防止发生意外。

2、患者睡卧时枕头要高低适当，注意颈部保暖，加强体育锻炼。

3、注意与其他疾病的鉴别，可通过影像检查以排除骨折，脱位及颈椎病，对于外伤者尤需注意，防止医疗意外发生。

肩关节周围炎

一、诊断

（一）疾病诊断

1、慢性劳损，外伤筋骨，气血不足复感受风寒湿邪所致

2、好发年龄在50岁左右，女性发病率高于男性，右肩多于左肩，多见于体力劳动者，多为慢性发病

3、肩周疼痛，以夜间为甚，常因天气变化及劳累而诱发，肩关节活动功能障碍

4、肩部肌肉萎缩，肩前、后、外侧均有压痛，外展功能受限明显，出现典型的“扛肩”现象

5、X线检查：

可无明显异常。

肩关节造影则有肩关节囊收缩、关节囊下部褶皱消失。

肩周炎后期可出现严重的骨质疏松改变，特备是肱骨近端，重者有类似“溶骨性”破坏的变表现，但通过病史及局部检查很容易与骨肿瘤鉴别开来。

（二）症状与体征：

该病呈慢性发病，多数无外伤史，少数仅有轻微外伤。

主要症状是逐渐加重的肩部疼痛及肩关节活动障碍。

A疼痛位于肩前外侧，有时可放射至肘，手及肩胛区，但无感觉障碍。

夜间疼痛加重，影响睡眠，不敢患侧卧位。

持续疼痛可引起肌肉痉挛和肌肉萎缩。

肩前、后方，肩峰下，三角肌止点处有疼痛，而以肱二头肌长头腱部压痛最明显，当上臂外展、外旋、后伸时疼痛加剧。

B早期肩关节活动仅对内、外旋有轻度影响，检查时应固定肩胛骨，两侧比较。

晚期上臂处于内旋位，各个方向活动均受限，但以外展外旋受限明显，前后方向的活动一般是存在的。

此时肩部肌肉明显萎缩，有时因并发血管痉挛而发生上肢血循环障碍。

出现前臂及手部肿胀，发凉及手指活动疼痛等症状。

（三）疾病分期：

1.粘连前期:

主要变现为肩周部疼痛，夜间加重，甚至影响睡眠，肩关节功能活动正常或轻度受限。

2.粘连期：

肩痛较为减轻，但疼痛酸重不适，肩关节功能活动受限严重，各方向的活动范围明显缩小，甚至影响日常生活

3.恢复期：

疼痛改善，肩关节功能活动改善。

（四）症候诊断

1．风寒湿型：

肩部串痛，遇风寒痛增，得温痛缓，畏风恶寒，或肩部有沉重感。

舌质淡，苔薄白或腻，脉弦滑或弦紧。

2．瘀滞型：

肩部肿胀，疼痛拒按，以夜间为甚。

舌质暗或有疲斑，苔白或薄黄，脉弦或细涩。

3．气血亏虚型：

肩部酸痛，劳累后疼痛加重，伴头晕目眩，气短懒言，心悸失眠，四肢乏力。

舌质淡，苔少或白，脉细弱或沉。

二、治疗方案

（一）药物治疗：

1、独一味胶囊每次3粒、每日3次；

2、活血止痛胶囊每次3粒、每日3次；

3、萘丁美酮每次1g，每日1次；

4、芬必得每次300mg，每日2次。

（二）辨证选择口服中药：

1．风寒湿邪

治法：

祛风散寒，利湿通络

方药：

蠲痹汤加减。

羌活、独活、秦艽、当归、川芎各10g、桂枝、木香、乳香、茯苓、防风、桑枝各12g、海风藤20g、炙甘草9g

2.瘀滞型

治法：

活血祛瘀，舒筋通络

方药：

舒筋活血汤加减。

当归、川芎、熟地、川牛膝各15g、威灵仙、苍术、陈皮、白芍、木防己、防风、羌活、白芷、茯苓各12g、醋元胡10g、生姜3片。

3气血虚型

治法：

补气养血，通络止痛

方药：

黄芪桂枝五物汤加减。

黄芪18g、桂枝12g、当归10g、川芎15g、白芍15g、白术15g、细辛3g、秦艽12g、防风15g、炙甘草10g

（三）推拿按摩

A、基础手法（以右侧肩关节为例）

1.初期（疼痛期）

（1）患者仰卧位，医者位其旁。

①在患侧肩前部施揉法、拿法或拨法3～5遍，点按抬肩穴（肩髃穴下行1.5处，三角肌前缘）。

②沿锁骨下缘由内向外连续按压3～5遍。

③按揉或一指禅推喙肱韧带及肱二头肌长头肌腱3～5遍。

（2）患者健侧卧位，医者位其后。

拿、揉患侧三角肌、肱二头肌、肱三头肌，随后一手点按肩髃穴，另一手点按曲池穴，同时做肩关节外展、内收及旋转动作3～5次。

（3）患者俯卧位，医者位其旁。

在冈下肌、大圆肌处施拨法、揉法或一指禅推法3～5遍，点按肩髃、肩井、肩贞、天宗穴。

（4）患者坐位，医者位其旁。

拿、揉或拨患侧颈肩部3～5遍，以双手虎口环行叩患肢3～5遍。

2.中后期（粘连期）

（1）前屈上举受限

患者坐位，医者位其前。

①一手拇指点按患侧肩关节前方痛点，另一手握住手部，做肩关节屈伸运动3～5次。

②点按抬肩穴（位置在肩部，肩峰下1.5寸，垂臂取之）、尺泽穴。

（2）外展上举受限

患者坐位或健侧卧位，医者位其旁。

①拨、揉肩井至巨骨穴，拿、揉三角肌3～5遍。

②点按肩髃、曲池、合谷穴。

（3）内旋摸脊受限

患者健侧卧位，患肢屈曲内收，医者位其后。

①在大圆肌、背阔肌处施拨法、揉法或一指禅推法3～5遍。

②一手拨、揉肱二头肌长头肌腱，另一手握患侧腕部做内旋后伸动作3～5次。

③点按肩髎、天宗、肩贞穴。

B、辨证治疗

1.风寒湿型：

搓、揉肩部0.5～1分钟，点按风门、秉风穴。

2.瘀滞型：

摩、揉三角肌前后缘及肱二头肌长头肌腱，点按肩髃、云门穴。

3.气血亏虚型：

擦脾俞、胃俞穴0.5～1分钟，点按膈俞、天宗、手三里穴。

三、疗效标准

（一）评价标准

1、治愈：

肩部疼痛消失。

肩关节功能完全或基本恢复。

2、显效：

肩部疼痛减轻，活动功能改善。

3、有效：

肩部疼痛基本缓解，肩关节活动范围部分改善。

4、无效：

症状无改变。

（二）评价方法

肩部疼痛和功能障碍为肩凝证两大主症，故本方案以疼痛和肩关节活动度为疗效评定的依据。

1肩部疼痛变化

采用视觉模拟评分法或VAT法评价患者的疼痛百脑汇，进行积分计算

2肩关节活动范围变化

采用《颈肩痛》推荐的肩部活动功能评定指标，即使用卷尺和旋转测量角度盘测量肩关节内旋和外旋的角度，摸背实验和摸口（耳）实验，将以上4项指标测定结果按评分标准换算。

肩部活动功能评定指标：

内旋：

肩外展90度，达不到90度者采取最大外展。

肘曲90度，前臂旋后。

将角度盘缚于前臂背面正中，将前臂被动转向中部记录肩内旋角度。

外旋：

准备如上，将前臂旋向头部，记录肩外旋的度数

摸背：

正坐于凳上，反手用拇指端背面触及背中线，尽量向上移动，用卷尺测量指端至第七颈椎棘突之距离，以厘米计

摸耳（口）：

正坐，头保持正直，举手屈肘，经头顶摸对侧耳，记录中指尖端触及处。

四、注意事项

1.注意肩部保暖，避风寒。

2.恢复期加强功能锻炼。

五、功能锻炼

A爬墙运动：

立位。

①面对墙壁，肘部伸直，用患侧手自下而上沿墙爬动，感患侧肩关节疼痛后仍尽力向上，达极限位时保持5～15秒后放松。

②侧对墙壁，用患侧手自下而上沿墙爬动，要求同前。

B背后拉手：

立位。

双手置于背后，用健侧手握住患侧腕部，逐渐用力向上或向健侧拉动，感患侧肩关节疼痛后仍用力拉，达极限位并

轻微颤动保持5～15秒后放松。

上述动作5～20个/组，3～5组/次，2～3次/日。

肱骨外上髁炎（网球肘）

一、诊断

（一）疾病诊断

1、多见于特殊工种或职业，如砖瓦工，网球运动员或有肘部损伤病史者

2、肘外侧疼痛，疼痛呈持续渐进性发展。

做洗衣服、端茶倒水、扫地等动作时疼痛加剧，常因疼痛而致前臂无力，握力减弱，甚至持物落地，休息时疼痛明显减轻或消失

3、肘外侧压痛，以肱骨外上髁处压痛为明显，前臂伸肌群紧张实验为阳性，伸肌群抗阻实验阳性。

（二）症候诊断

1、风寒阻络：

肘部酸痛麻木，屈伸不利，遇寒加重，得温痛缓，舌苔薄白或白滑，脉弦紧或浮紧。

2、湿热内蕴:

肘外侧疼痛，有热感，局部疼痛明显，活动后疼痛减轻，伴口渴不欲饮，舌苔黄腻，脉儒数

3、气血亏虚：

起病时间较长，肘部酸痛反复发作哦，提物无力，肘外侧压痛，喜按喜柔，并见少气懒言，面色苍白，脉沉细

二、治疗方案

（一）药物治疗

1、独一味胶囊每次3粒、每日3次；

2、活血止痛胶囊每次3粒、每日3次；

3、萘丁美酮每次1g，每日1次；

4、芬必得每次300mg，每日2次。

。

5、0.5-1%的利多卡因注射液2-3ml和醋酸泼尼松注射液12.5mg痛点局部注射，每周1次，共三次。

（二）辨证选择口服中药

1.风寒阻络型：

治法：

祛风散寒蠲痹。

方药：

小活络丹加减。

制川乌草乌、地龙、制南星、乳香、没药各5g

2.湿热内蕴型：

。

治法：

清热化湿

方药：

三妙丸加减。

黄柏、苍术、川牛膝各