各类疾病现病史之欧阳史创编.docx

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各类疾病现病史之欧阳史创编

患者于五年前因配偶去世，情绪激动后出现胸闷不适，伴出冷汗，症状持续约5分钟，当时无放射性痛、无意识障碍、无头晕头痛、无恶心呕吐，症状自行缓解，患者未予重视，未及时就诊。

平时偶有胸闷发作，一般持续时间3-5分钟，均自行缓解，从未随访，也不治疗。

近一年患者出现活动后气急，患者曾于2009-10-19全身体检时发现：

1.EKG：

窦性心律，左室肥厚，T波改变；2胸片：

两肺纹理增多，亦未行治疗。

近一周患者情绪波动后胸闷症状频繁发作，入院前七天活动后出现胸闷，为心前区闷堵感，伴大汗淋漓，无放射痛，无明显气促，症状持续约15分钟，当时来我院门诊就诊，测血压170/100mmHg，查心电图示：

窦性心律，左室肥厚，T波改变。

考虑“高血压、冠心病”给予灯盏草静脉点滴及麝香保心丸对症治疗，症状缓解。

入院前三天患者上述症状再次发作，伴头晕，无黑朦、晕厥，症状持续15分钟左右，当时赴第十人民医院就诊，查心电图结果同上，心肌酶谱正常，给予“丹参”等治疗，患者胸闷症状仍时有发作，无明显气促，无发热、咳嗽，夜间尚能平卧，尿量无明显变化。

今来本院急诊复诊，查头颅CT：

基底节腔梗。

急诊遂以“脑梗，高血压病”收入病房。

时间：

2021.02.10

创作：

欧阳史

患者发病以来神志清楚，精神软，胃纳欠佳，睡眠可，二便正常，无近期体重下降。

患者，李鹤忠，男，53岁。

入院时间:

2010-07-13。

主诉:

发现肌酐升高3年，维持性血透10月，浮肿半年。

现病史：

患者3年前无明显诱因出现泡沫尿、夜尿增多，一般3-4次，当时无关节疼痛，无发热，无皮疹，无口腔溃疡，无尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，无眼睑、双下肢水肿，于长海医院检查，查尿蛋白阳性，血肌酐大于300umol/L，给予肾衰宁、开同等药物治疗。

以后复查肾功能指标进行性升高，同时发现血压高，血压最高时约为180/100mmHg，服用洛丁新等治疗，血压控制欠佳（140-190/60-100mmHg）。

09.7查肌酐>600umol/L，于长海医院行“颈内静脉长期导管置入术”，并开始维持性血液透析治疗。

09.11月就近转我院血透室治疗，维持每周3次血液透析，每次血透4小时，每次脱水4KG左右，后尿量逐渐减少（具体不详），同时应用益比奥纠正贫血。

近半年患者饮食、饮水均不控制，透析间歇体重增长5～8kg，给予增加透析剂量，但患者依从性仍差，并逐渐出现全身浮肿、双下肢乏力，时有站立不稳，经常跌倒。

近1周上述症状加重，且伴咳嗽、咳白色粘痰，无痰血，无发热，无恶心、呕吐，无失语，无耳鸣，无二便失禁，无肢体偏瘫，头晕。

为进一步诊治，门诊拟“慢性肾衰竭”收入病房。

患者自发病以来，一般情况差，精神差，食欲尚可，睡眠欠佳，大便秘结，小便量约150ml/24小时，否认近期体重明显减轻。

15年前体检发现血糖增高，在外院明确诊断为“2型糖尿病”，初始口服降糖药物治疗，近10年因血糖控制不佳，应用胰岛素治疗。

近5年视力进行性下降，现仅有光感。

患者平时不注意饮食控制，自规律性血透后，患者经常暴饮暴食，更不注意血糖控制，胰岛素应用极不规范（或少用，甚至不用），血糖波动大，最高时为血糖50mmol/L，低时2mmol/L。

09.9因尿储留予长期留置导尿。

09.10月前“脑梗”住院，未遗留后遗症。

否认“心脏病”史。

否认肝炎、血吸虫、伤寒等其他传染病史。

否认食物过敏史，否认青霉素类、链霉素类等药物过敏史。

否认输血史。

否认外伤史。

随社会预防接种。

【主诉】持续头晕7小时伴视物旋转、恶心、呕吐。

【现病史】患者入院前7小时在冷水冲头后突然出现头晕、耳鸣，出冷汗，伴视物旋转，反复恶心、呕吐8次，非喷射性，均为胃内容物，无明显头痛，无意识障碍，无黑朦、耳聋，无两便失禁、四肢抽搐，无胸闷、心悸，无肢体偏瘫，无腹泻、腹痛，无呕血、黑便，遂呼叫120送入本院急诊。

当时测血压183/92mmHg，查快速肌钙蛋白I0.01ng/ml快速葡萄糖20.0mmol/L↑快测定尿素4.98mmol/L快测定肌酐70.00umol/L快测定尿酸342.00umol/L快肌酸激酶112.00U/L快速钾3.6mmol/L快速钠138.0mmol/L快速氯104.0mmol/L快速CK-MB8.0U/L，血常规：

血常规白细胞6.4×10^9/L红细胞4.63×10^12/L血红蛋白146g/L，血气分析：

PH7.39PCO236.00mmHgPO282.00mmHgHCO3-21.00mmol/L↓tCO223.00mmol/L↓SBE-3.00mmol/LSBC22.00mmol/L↑ABE-2.00mmol/L↓sO296.00%。

复测血糖14.0mmol/L。

头颅CT：

1.轻度脑萎缩2.双侧筛窦轻度炎症。

心电图：

窦性心律完全性右束支传导阻滞。

给予消心痛、法莫替丁等治疗并予留观，留观期间患者曾呕咖啡色液体1次，约20ml，查呕吐物隐血试验（化学法）++。

现患者仍觉头晕不适，故急诊拟“头晕待查：

高血压、糖尿病？

上消化道出血”收入病房。

主诉:

咳嗽、咳痰4年，再发1天伴气急。

现病史：

患者4年余前始出现咳嗽、咳痰，多于冬春季发作，每年发病时间小于3月。

入院前1天傍晚无明显诱因咳嗽、咳痰再次发作，痰量中等，为黄脓痰，不易咳出，伴气急，但无夜间阵发性呼吸困难，稍有胸闷，无畏寒、发热，无胸痛，无心悸，无头晕、头痛，无恶心、呕吐。

无咯血、痰血，无盗汗、乏力。

即来我院急诊就诊，测血压220/90mmHg，查胸片：

1.两肺纹理增多2.主动脉硬化。

心电图：

1.窦性心律2.I°房室传导阻滞3.左室高电压，拟“支气管炎”予头孢呋辛抗感染、氨溴索曲坦、喘定平喘及吸氧治疗，患者自觉气急无好转，又予消心痛扩冠，甲强龙平喘治疗，患者症状仍无好转。

今为进一步诊治，急诊拟“肺部感染”收入病房。

患者自发病以来，一般情况可，精神稳定，食欲尚可，睡眠欠佳，二便正常。

否认近期体重减轻。

咳嗽、咳痰半月伴发热4天。

【现病史】患者于半月前（2010.6.24）无明显诱因出现咳嗽、咳痰，初症状不明显，患者未引起重视，后咳嗽、咳痰症状渐加重，痰为黄粘痰，有时不易咳出，初时无畏寒、发热，无盗汗、咯血、乏力，无胸闷、心悸，无气促，无胸痛、刺激性咳嗽，无消瘦，在家口服“头孢类”及“川贝”等药物，症状无缓解。

入院前1周来我院急诊求治，测体温37.4℃，查血常规：

白细胞9.9×10^9/L红细胞4.71×10^12/L血红蛋白131g/L红细胞压积0.431红细胞平均体积91.5fl平均血红蛋白量27.8pg平均血红蛋白浓度304.2g/L↓血小板193×10^9/L淋巴细胞比率21.5%中值细胞比率6.1%中性细胞比率72.4%C反应蛋白35mg/L↑。

胸片：

两肺支气管炎改变，心影增大，予“头孢美唑”抗感染治疗2天，症状无明显缓解，复测体温37.8℃，改用“克林霉素”抗感染治疗3天，体温退至正常，但咳嗽、咳痰症状仍明显，再次改用“磷霉素”抗感染治疗3天，疗效仍欠佳。

今为进一步诊治，门诊拟“肺部感染“收入病房。

患者自发病以来，一般情况可，精神欠佳，食欲欠佳，睡眠可，二便正常。

否认近期体重减轻。

【既往史】既往往否认有慢性咳嗽、咳痰史。

有“高血压”病史41年，最高血压170/100mmHg左右，平素服用“赖诺普利”，血压控制于140/90mmHg左右。

今年5月因左侧下肢不适于第十人民医院诊断“腰4椎间盘滑脱”，予以口服药物治疗（具体不详），症状好转。

7年前偶有胸闷、心悸症状，于我院急诊诊断“冠心病永久性房颤”，长期服用“倍他乐克”治疗，症状发作时加用地高辛。

1985年于外院诊断“甲亢”，服药4年后控制良好。

否认糖尿病史。

否认食物过敏史，否认青霉素、链霉素等药物过敏史。

否认认肝炎、血吸虫、伤寒等传染病史。

否认外伤、输血史。

随社会预防接种。

近1月患者无明显诱因出现头晕、乏力、嗜睡，感后颈部牵拉不适，曾于4.27在我院门诊就诊，测血压150/90mmHg，头颅CT：

右侧基底节、双侧半卵圆中心腔梗，予血栓通、脑复康等治疗12天，症状好转。

此后也偶有头晕不适，门诊给予拜阿司匹林、培元通脑等口服药物治疗。

本次于入院前1天夜间如厕时突然出现头晕，无头痛，无视物旋转，无耳鸣，无二便失禁，无恶心、呕吐，无肢体偏瘫，无言语不利，无昏迷、无意识障碍，无胸闷、心悸，遂来我院急诊求治，当时神清，测血压220/120mmHg，四肢肌力正常，病理征（-），予甘油果糖、硝酸异山梨脂扩血管等治疗，患者头晕稍缓解。

入院当天中午午休后起床再次出现头晕症状，仍无恶心、呕吐，无头痛，遂来我院门诊复诊，测血压210/120mmHg，今为进一步诊治，门诊拟“脑梗塞”收入病房。

主诉:

口干、多饮、多尿1月伴消瘦，加重一周。

现病史：

患者于入院前1月起，无明显诱因下出现反复口干、多饮（每日约1热水瓶）、消瘦（近一月减轻约6kg），尿量较前稍有增多，具体量未测。

感乏力，当时无明显纳亢、多食、心慌、怕热、多汗、情绪易激、四肢感觉异常、双手震颤等症状。

6月3日来我院糖尿病专科就诊，查空腹血糖13.5mmol/L，餐后2小时血糖26.3mmol/L，尿酮体++，尿蛋白-。

同时测血压140/100mmHg，本拟“高血压、糖尿病”予以药物治疗，但患者未遵从治疗，仅控制饮食。

近1周患者自觉上述症状明显加重，双下肢明显乏力，无麻木、疼痛，无浮肿，无尿频、尿急、尿痛、肉眼血尿、泡沫尿，无夜尿增多，无头昏，无视物模糊，无胸闷、心悸，无恶心、呕吐，无意识不清等症状。

故患者再次来我院门诊就诊，查糖化血红蛋白9.4，C-肽3.17ng/ml胰岛素59.61pmol/L，血粘度正常，总胆红素20.1umol/L↑直接胆红素7.4umol/L↑谷丙转氨酶41U/L谷草转氨酶31U/L碱性磷酸酶83U/L总蛋白79.1g/L白蛋白50.1g/L球蛋白29.0g/L白球比值1.7总胆汁酸1.7umol/L谷氨酰转肽酶67U/L↑尿素7.7mmol/L↑肌酐69umol/L尿酸382umol/L葡萄糖19.1mmol/L果糖胺417umol/L↑总胆固醇5.8mmol/L↑甘油三酯2.6mmol/L↑高密度脂蛋白胆固醇0.84mmol/L↓低密度脂蛋白胆固醇3.79mmol/L↑载脂蛋白A1.0g/L↓载脂蛋白B1.4g/L↑脂蛋白（a）25.0mg/L，下肢动脉彩超：

双侧下肢动脉内膜毛糙。

颈动脉彩超：

两侧颈动脉血流通畅。

腹部彩超：

脂肪肝，测血压120/90mmHg，今为进一步治疗，门诊拟“2型糖尿病、高血压”收入病房。

【主诉】反复胸闷、气促5年，再发1周伴双下肢水肿。

【现病史】患者近5年来出现反复胸闷、气促，以劳累或活动后多发，无胸痛，无心悸，无恶心、呕吐，无端坐呼吸，无夜间呼吸困难，无咯粉红色泡沫样痰等，曾就诊于第十人民医院，目前诊断为“冠心病”，并予SSS型心脏起搏器安置术，具体诊治经过不详。

但患者胸闷、气促频繁发作，多次在外院门诊就诊及住院治疗，多次查心电图：

房颤，明确诊断为“冠心病、房颤”，给予“地高辛、异乐定、捷赐瑞”等口服药物治疗，病程中患者时有间歇性双下肢浮肿，服用“速尿、安体舒通”后浮肿可消退。

本次于入院前1周患者又出现胸闷、气促，无胸痛或肩背部放射痛，无端坐呼吸，无夜间阵发性呼吸困难，无咯血，无大汗淋漓，无意识障碍，无咳嗽、咳痰、发热等，病初未予重视，但上述症状逐渐加重，并出现双下肢水肿，尿量减少，故昨于家属陪同下至仁和医院急诊内科就诊，胸部CT：

右上肺纤维化、钙化灶，两下肺感染，左下肺占位性病变不除外，心影增大，起搏器安置中，右侧叶间胸膜结节状增厚，双侧胸腔积液伴胸膜增厚；血常规、电解质、心肌酶谱：

正常，脑利钠肽：

277pg/ml，随机血糖：

7.4mmol/L，肾功能：

尿素7.2mmol/L，肌酐125umol/L，心电图：

窦律，室内传导阻滞，T波倒置，ST-T异常，左心室肥大，予“头孢西丁、银杏达莫”等静滴，患者症状稍有好转，今来我院内科就诊，未予特殊处理，直接拟诊为“冠心病、肺部感染”收入我科病房以进一步诊治。

主诉:

口干、多饮、多尿1月伴消瘦，加重一周。

现病史：

患者于入院前1月起，无明显诱因下出现反复口干、多饮（每日约1热水瓶）、消瘦（近一月减轻约6kg），尿量较前稍有增多，具体量未测。

感乏力，当时无明显纳亢、多食、心慌、怕热、多汗、情绪易激、四肢感觉异常、双手震颤等症状。

6月3日来我院糖尿病专科就诊，查空腹血糖13.5mmol/L，餐后2小时血糖26.3mmol/L，尿酮体++，尿蛋白-。

同时测血压140/100mmHg，本拟“高血压、糖尿病”予以药物治疗，但患者未遵从治疗，仅控制饮食。

近1周患者自觉上述症状明显加重，双下肢明显乏力，无麻木、疼痛，无浮肿，无尿频、尿急、尿痛、肉眼血尿、泡沫尿，无夜尿增多，无头昏，无视物模糊，无胸闷、心悸，无恶心、呕吐，无意识不清等症状。

故患者再次来我院门诊就诊，查糖化血红蛋白9.4，C-肽3.17ng/ml胰岛素59.61pmol/L，血粘度正常，总胆红素20.1umol/L↑直接胆红素7.4umol/L↑谷丙转氨酶41U/L谷草转氨酶31U/L碱性磷酸酶83U/L总蛋白79.1g/L白蛋白50.1g/L球蛋白29.0g/L白球比值1.7总胆汁酸1.7umol/L谷氨酰转肽酶67U/L↑尿素7.7mmol/L↑肌酐69umol/L尿酸382umol/L葡萄糖19.1mmol/L果糖胺417umol/L↑总胆固醇5.8mmol/L↑甘油三酯2.6mmol/L↑高密度脂蛋白胆固醇0.84mmol/L↓低密度脂蛋白胆固醇3.79mmol/L↑载脂蛋白A1.0g/L↓载脂蛋白B1.4g/L↑脂蛋白（a）25.0mg/L，下肢动脉彩超：

双侧下肢动脉内膜毛糙。

颈动脉彩超：

两侧颈动脉血流通畅。

腹部彩超：

脂肪肝，测血压120/90mmHg，今为进一步治疗，门诊拟“2型糖尿病、高血压”收入病房。

脑梗：

患者于入院前2天无明显诱因出现头晕、双下肢乏力，行走不稳，伴视物旋转，尤其在体位改变时症状明显加重，无恶心、呕吐，无意识障碍、黑朦、耳鸣、耳聋，无两便失禁、四肢抽搐，无胸闷、心悸，无肢体偏瘫。

慢支：

患者4年余前始出现咳嗽、咳痰，多于冬春季发作，每年发病时间小于3月。

入院前1天傍晚无明显诱因咳嗽、咳痰再次发作，痰量中等，为黄脓痰，不易咳出，伴气急，但无夜间阵发性呼吸困难，稍有胸闷，无畏寒、发热，无胸痛，无心悸，无头晕、头痛，无恶心、呕吐。

无咯血、痰血，无盗汗、乏力。

即来我院急诊就诊。

坠积性肺炎：

入院前3天家属发现患者咳嗽，痰多，痰液白色粘稠不易吸出，无明显畏寒发热，无明显胸闷、气促，无夜间阵发性呼吸困难、粉红色泡沫痰，无明显意识障碍，无刺激性咳嗽、痰中带血，无午后低热、夜间盗汗，家属曾在家中自行用吸痰器吸出少量白色粘痰，无黄脓痰、腥臭痰，患者症状呈缓慢进行性加重，遂于今日来本院门诊求治，门诊直接以“肺部感染，脑梗后遗症”收入病房。

【主诉】反复咳、痰3年，再发伴气喘1天

【现病史】患者3年前开始每于秋冬季节或天气变化时，易出现反复咳嗽，咳痰，咳白痰，无气喘，无胸闷、胸痛、咯血、刺激性干咳、盗汗，每年累计超过3个月，病初多于附近地段医院及我院内科门急诊随访，予抗感染、止咳化痰治疗后症状可缓解。

曾明确诊断为“慢性支气管炎急性发作”。

昨日患者受凉后出现咳嗽、咳痰，为少许白色脓痰，不易咳出，伴有气喘，夜间气喘有所加重，静息状态下即有气喘，不能平卧，有胸闷、双下肢浮肿，无发热、畏寒、盗汗，无胸痛、心悸，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无意识障碍，无咯血、痰中带血，无咳粉红色泡沫状痰，无腹痛、腹胀、腹泻。

至同济医院就诊，查胸片：

右下肺炎症，血常规：

白细胞12.2×10^9/L，中性细胞比率68.2%。

予以“喘定、速尿、硝酸甘油、西地兰、头孢唑肟”抗感染、扩冠、利尿、改善心室率等治疗后症状稍有缓解，为求进一步诊治，遂拟诊为“慢性支气管炎急性发作”收住入我科。

急性胰腺炎：

【主诉】中上腹胀痛不适伴恶心1天。

【现病史】患者于入院前1天晚餐少量饮酒后出现腹部不适，初不适部位为中下腹偏右，渐至中上腹部，以胀痛为主，为持续性，伴恶心欲吐，并出现尿色加深呈深茶水样，伴胸闷、心悸，无腰背部放射痛，无畏寒、发热，无呕吐，无胸痛、气促不适，无呕血、便血，无肛门停止排气排便，未及时就诊，自服“丹参滴丸”后症状未见好转，至入院当日晨急诊于临汾地段医院，当时查血常规示“WBC8.7×10^9/l，N81.1％”，FPG9.06mmol/l，EKG示“窦律，左前分支传导阻滞”，并查血淀粉酶（结果未出），予抗生素（具体不详）静滴后患者腹部不适症状明显缓解，至下午血淀粉酶示879U/L，考虑“急性胰腺炎”，建议患者住院治疗，为求进一步诊治，患者于今日下午转诊我院急诊内科，未予特殊处理，直接拟“急性胰腺炎”收治入我科病房。

否认既往类似发作史。

否认发病前进食油腻食物及暴饮暴食史。

追问病史，患者6年前于铁路医院行“胆囊切除术”，同年，于长海医院行“胰头良性肿瘤切除术”，术后未再复发。

发病以来，神清，精神可，食欲可，夜眠欠佳，尿色加深，大便如常，近1年体重减轻7～8公斤。

呼吸系统

示例1：

慢喘支、COPD发病过程

患者于10余年前开始，常无明显诱因下出现反复咳嗽、咳痰，喘息，痰多为白色泡沫状，每年发作无明显季节性，病初症状较轻，多在附近医院及我院门急诊诊治，拟诊为“慢性支气管炎”，予抗炎等治疗后症状可好转。

近3-4年来，患者上述症状发作频繁，且发作时多伴有胸闷，心悸，乏力，并有活动后气急，间歇性双下肢浮肿，无胸痛、咯血、痰血、盗汗、头晕、黑矇、晕厥、夜间阵发性呼吸困难、咯粉红色泡沫痰、意识障碍。

多次在我科住院诊治，经抗炎、解痉平喘治疗后症状可好转，明确诊断为“慢性喘息型支气管炎，肺气肿，慢性肺源性心脏病”。

末次住院时间为2005.9.26-2005.10.14。

住院期间查胸片（85328）：

慢支合并感染，肺气肿，左下及左膈面胸膜幕状粘连。

复查胸片（85328）：

慢支，肺气肿，两上肺陈旧性TB，左下及左膈面胸膜幕状粘连。

经抗炎（头孢哌酮，环丙沙星）解痉平喘（喘定，地塞米松，阿斯美）祛痰（必嗽平，沐舒坦）等治疗后症状好转出院，出院诊断为：

慢性喘息性支气管炎急性发作期，阻塞性肺气肿。

本次入院前3天起患者无明显诱因下咳嗽、咳痰、喘息症状加重，咳白色粘痰，无发热，意识障碍，胸闷，心悸，少尿，于今日来我院内科急诊诊治，急诊拟为“慢喘支急性发作期，肺气肿”，未作处理，收入我科进一步诊治。

示例2：

慢支、冠心病

患者6－7年前起，常无明显诱因下出现咳嗽，咳痰，喘息，症状好发于季节变化时，每年发作1－2次，全年病程累积2－3个月，无胸痛，盗汗，咳粉红色泡沫痰，意识障碍，平日里在彭浦地段医院门诊或住院诊治，经抗炎、解痉平喘等治疗后症状可好转，诊断为COPD（具体诊治不详）。

本次入院前6天起患者无明显诱因下咳嗽，咳痰，喘息加重，咳白色泡沫痰，咳痰畅，伴活动后气促，动则加剧，活动后可缓解。

少尿，夜间平卧位休息，偶感胸闷，心悸，无发热，盗汗，刺激性呛咳，痰血，咳粉红色泡沫痰，胸痛，意识障碍，于11.26来我院内科急诊诊治，查胸片（17）两肺间质性炎症，心影增大，心衰不除外，左侧胸腔少量积液？

两上肺陈旧性肺结核，血常规：

白细胞10.6*10^9/L血红蛋白113g/L血小板246*10^9/L中性细胞比率88.4%，微量血糖13.7mmol/L，未予处理，拟诊“COPD急性发作”收入我科。

示例5：

肺癌患者

患者于去年7月份无明显诱因下始出现右下胸背部疼痛，疼痛为持续性，多为烧灼样或针刺样疼痛，与呼吸及体位变动无关，无肩背部反射痛，自觉右上肢抬举时疼痛常可加重，疼痛剧烈时常无法正常饮食及入睡，初就诊于多家医院，未予明确诊断，予外用止痛药膏等后无明显缓解，逐渐出现胸闷、活动后气促、乏力，不能从事一般体力活动，咳嗽症状较轻，痰少，无发热、痰血，无声嘶、吞咽困难、头痛、视物不清等不适，2004年11月患者因上述症状加重就诊于我院外科门诊，胸片示：

右下肺块影，右侧胸腔积液待排，右肺底积液？

CT示：

右下侧胸壁及肋骨转移（建议临床进一步查原发灶），右侧胸腔积液伴右下肺制约性肺不张；考虑“肺癌可能？

”，未予特殊处理，立即建议患者专科医院进一步诊治，故患者转诊肺科医院，于11月10日拟“肺癌？

”收治入院，期间行右侧胸膜穿刺涂片示“数堆异型腺上皮细胞，倾向腺癌可能大”；胸水肿瘤标志物示“SF528.23ng/ml，CA21125.6ng/ml”；骨ECT示“右后第8肋异常”；胸部CT示“右侧胸膜及第9肋骨恶性肿瘤”；予胸腔闭式引流并其中注射“辛洛尔”局部治疗后，予NP-T1化疗（盖诺50mgd1、8，DDP70mgd1、2）化疗后无明显不适出院，出院明确诊断为“右肺腺癌T4N2MoⅢb期”，此后合并于04年12月16日、05年1月19日、05年5月10日4次于该院行NP-T2、NP-T3及HI-T4化疗后病情稳定予以出院，出院仍维持第一次诊断；但出院后患者上述症状仍较明显，6月21日因患者要求再次化疗并减轻疼痛入住于静安区中心医院，期间查CT示“右胸膜增厚伴包裹性积液”，血常规示“WBC6.1×10^9/l，N76.6％，HB123g/l”，予局部热疗及5-LHP化疗后无明显不良反应，于7月15日出院。

随后患者又先后多次在我科住院诊治，行第6及第7次化疗术及无水酒精肋间神经破坏术，末次出院诊断为：

右肺腺癌T4N2M1Ⅳ期，高血压病3级（极高危组）。

【本次入院录】

本次患者近一周来无明显诱因下出现右侧胸痛，伴有咳嗽，咳白色泡沫痰，咳痰畅，服用美施康定片（早30mg，晚30mg）后症状无好转，同时出现夜眠欠佳，家属发现患者有胡言乱语表现，无胸闷，心悸，夜间阵发性呼吸困难，咳粉红色泡沫痰，发热，恶心，呕吐，故于11.28来我院内科门诊诊治，未予处理，拟诊“右侧肺癌”收入我科。

示例7.支气管扩张

【主诉】反复咳嗽、咯痰30余年，气喘4年，加重20天伴胸痛。

【现病史】患者于31岁时开始在受凉或天气转凉后出现反复咳嗽，咳痰，多为干咳，偶伴有黄脓痰及白沫痰，病初无气喘，常伴有痰中带血，偶有咯血，基本每年均有发作，累计超过3月，曾于地段医院及胸科医院就诊，明确诊断为“支气管扩张”（具体不详），经抗炎、止咳及止血等对症治疗后症状可好转，近4～5年来患者未再出现咯血及痰血，但其余症状较前加重，并出现活动后气喘，每次发作以反复咳嗽、咳黄脓痰为主，此次入院前20患者受凉后上述症状加重，痰为黄脓性，量多，易咳出，午饭后痰多尤为明显，伴有双侧脸颊部明显潮红，活动后气喘，胸痛，为持续性，与咳嗽及呼吸关系不大，无咯血、盗汗及乏力，无畏寒、发热，无刺激性干咳，病初于12月27日就诊于临汾地段医院，查胸片示：

右侧肺炎；予“左氧氟沙星”“克林霉素”“鱼腥草”等静滴对症治疗数天后无效，此后又多次于彭浦地段医院及我院门诊就诊，（1.13）我院胸片（209）示“右肺中叶综合症，左下肺不张？

”，（1.18）肺部CT“左肺下叶、右肺中叶支扩伴感染”，期间间歇使用“来立信”“利君易舒”等对症治疗多天仍无明显好转，为求进一步诊治，于入院当日再次就诊于我院急诊内科，未予特殊处理，直接拟“支气管扩张并感染”收治入我科病房。

示例1：

解黑便入院

【主诉】黑便3天，7-8次，总量约500g。

【现病史】患者3天前无解黑色大便，不成形，糊状，一日2-3次，每次量约50-80g，无头晕，无黑矇、晕厥，无恶心、呕吐等不适，自认为