归档病历质量检查结果反馈.docx

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归档病历质量检查结果反馈

1、存在问题：

患者姓名

住院号

管床医师

存在冋题

1、主诉描写有缺陷

2、药物过敏栏未填写

3、无专科检杳

4、出院记录内容不全

5、体格检查记录有缺陷

6、辅助检杳抄写有缺陷

7、病程记录未反应特殊检查情况

8病历未按顺序排列

j、诊断填写有缺陷

10、现病史记录不详细

2、改进措施：

组织科室学习病历书写规范，科室各级医师相互监督，对其反复出现问题进行改进，对整改后无明显改变的临床医师按病历奖罚方案执行。

1、存在问题：

患者姓名

住院号

管床医师

存在冋题

邓香连

41802

韦美波

主诉描写有缺陷

无专科检杳

体格检查记录有缺陷

出院记录内容不全

病程记录未反应特殊检查情况

病历未按顺序排列

现病史记录不详细

诊断填写有缺陷

2、改进措施：

组织科室学习病历书写规范，科室各级医师相互监督，对其反复出现问题进行改进，对整改后无明显改变的临床医师按病历奖罚方案执行。

1、存在问题：

患者姓名

住院号

管床医师

存在冋题

赖少君

42194

雷萍萍

辅助检查抄写有缺陷

病程记录未反应特殊检查情况

病历未按顺序排列

诊断填写有缺陷

现病史记录不详细

无专科检杳

病历未按顺序排列

2、改进措施：

组织科室学习病历书写规范，科室各级医师相互监督，对其反复出现问题进行改进，对整改后无明显改变的临床医师按病历奖罚方案执行。

1、存在问题：

患者姓名

住院号

管床医师

存在冋题

卢佳

32220

陈娟

出院记录内容不全

体格检查记录有缺陷

辅助检查抄写有缺陷

病程记录未反应特殊检查情况

病历未按顺序排列

诊断填写有缺陷

现病史记录不详细

2、改进措施：

组织科室学习病历书写规范，科室各级医师相互监督，对其反复出现问题进行改进，对整改后无明显改变的临床医师按病历奖罚方案执行。

1、存在问题：

患者姓名

住院号

管床医师

存在冋题

叶丹

42793

付江波

体格检查记录有缺陷

出院记录内容不全

辅助检查抄写有缺陷

病程记录未反应特殊检查情况

2、改进措施：

组织科室学习病历书写规范，科室各级医师相互监督，对其反复出现问题进行改进，对整改后无明显改变的临床医师按病历奖罚方案执行。

1、存在问题：

患者姓名

住院号

管床医师

存在冋题

王彩玲

43082

韦美波

病程记录未反应特殊检查情况

病历未按顺序排列

辅助检查抄写有缺陷

诊断填写有缺陷

2、改进措施：

组织科室学习病历书写规范，科室各级医师相互监督，对其反复出现问题进行改进，对整改后无明显改变的临床医师按病历奖罚方案执行。

1、存在问题：

患者姓名

住院号

管床医师

存在冋题

符艳梅

43485

陈娟

主诉描写有缺陷

药物过敏栏未填写

辅助检查抄写有缺陷

出院记录内容不全

体格检查记录有缺陷

2、改进措施：

组织科室学习病历书写规范，科室各级医师相互监督，对其反复出现问题进行改进，对整改后无明显改变的临床医师按病历奖罚方案执行。

1、存在问题：

患者姓名

住院号

管床医师

存在冋题

王彩燕

43812

付江波

无专科检杳

主诉描写有缺陷

病历未按顺序排列

出院记录内容不全

体格检查记录有缺陷

2、改进措施：

组织科室学习病历书写规范，科室各级医师相互监督，对其反复出现问题进行改进，对整改后无明显改变的临床医师按病历奖罚方案执行。

1、存在问题：

患者姓名

住院号

管床医师

存在冋题

曾春雅

44899

林春香

辅助检查抄写有缺陷

出院记录内容不全

病历未按顺序排列

2、改进措施：

组织科室学习病历书写规范，科室各级医师相互监督，对其反复出现问题进行改进，对整改后无明显改变的临床医师按病历奖罚方案执行。

1、存在问题：

患者姓名

住院号

管床医师

存在冋题

陈丽珠

39228

雷萍萍

主诉描写有缺陷

病历未按顺序排列

病程记录未反应特殊检查情况

出院记录内容不全

2、改进措施：

组织科室学习病历书写规范，科室各级医师相互监督，对其反复出现问题进行改进，对整改后无明显改变的临床医师按病历奖罚方案执行。

1、存在问题：

患者姓名

住院号

管床医师

存在冋题

王彩虹

45681

陈娟

辅助检查抄写有缺陷

2、改进措施：

组织科室学习病历书写规范，科室各级医师相互监督，对其反复出现问题进行改进，对整改后无明显改变的临床医师按病历奖罚方案执行。

1、存在问题：

患者姓名

住院号

管床医师

存在冋题

符敬劳

46008

林春香

辅助检查抄写有缺陷

体格检查记录有缺陷

2、改进措施：

组织科室学习病历书写规范，科室各级医师相互监督，对其反复出现问题进行改进，对整改后无明显改变的临床医师按病历奖罚方案执行。

1、存在问题：

患者姓名

住院号

管床医师

存在冋题

符连慧

43440

符江波

无专科检杳

体格检查记录有缺陷

出院记录内容不全

2、改进措施：

组织科室学习病历书写规范，科室各级医师相互监督，对其反复出现问题进行改进，对整改后无明显改变的临床医师按病历奖罚方案执行。

1、存在问题：

患者姓名

住院号

管床医师

存在冋题

张海如

46461

雷萍萍

病历未按顺序排列

病程记录未反应特殊检查情况

2、改进措施：

组织科室学习病历书写规范，科室各级医师相互监督，对其反复出现问题进行改进，对整改后无明显改变的临床医师按病历奖罚方案执行。

1、存在问题：

患者姓名

住院号

管床医师

存在冋题

李小密

46930

符敬花

病程记录未反应特殊检查情况

病历未按顺序排列

2、改进措施：

组织科室学习病历书写规范，科室各级医师相互监督，对其反复出现问题进行改进，对整改后无明显改变的临床医师按病历奖罚方案执行。

1、存在问题：

患者姓名

住院号

管床医师

存在冋题

李秋菊

47132

符江波

主诉描写有缺陷

无专科检杳

出院记录内容不全

2、改进措施：

组织科室学习病历书写规范，科室各级医师相互监督，对其反复出现问题进行改进，对整改后无明显改变的临床医师按病历奖罚方案执行。

1、存在问题：

患者姓名

住院号

管床医师

存在冋题

韦阿年

47347

雷萍萍

主诉描写有缺陷

药物过敏栏未填写

无专科检杳

出院记录内容不全

2、改进措施：

组织科室学习病历书写规范，科室各级医师相互监督，对其反复出现问题进行改进，对整改后无明显改变的临床医师按病历奖罚方案执行。

1、存在问题：

患者姓名

住院号

管床医师

存在冋题

李雪英

47658

雷萍萍

主诉描写有缺陷

体格检查记录有缺陷

辅助检查抄写有缺陷

2、改进措施：

组织科室学习病历书写规范，科室各级医师相互监督，对其反复出现问题进行改进，对整改后无明显改变的临床医师按病历奖罚方案执行。

1、存在问题：

患者姓名

住院号

管床医师

存在冋题

符会兰

48203

陈娟

主诉描写有缺陷

无专科检杳

出院记录内容不全

2、改进措施：

组织科室学习病历书写规范，科室各级医师相互监督，对其反复出现问题进行改进，对整改后无明显改变的临床医师按病历奖罚方案执行。

1、存在问题：

患者姓名

住院号

管床医师

存在冋题

马亚么

48540

符文谷

出院记录内容不全

体格检查记录有缺陷

2、改进措施：

组织科室学习病历书写规范，科室各级医师相互监督，对其反复出现问题进行改进，对整改后无明显改变的临床医师按病历奖罚方案执行。

1、存在问题：

患者姓名

住院号

管床医师

存在冋题

符慧思

48943

符敬花

辅助检查抄写有缺陷

病程记录未反应特殊检查情况

2、改进措施：

组织科室学习病历书写规范，科室各级医师相互监督，对其反复出现问题进行改进，对整改后无明显改变的临床医师按病历奖罚方案执行。

1、存在问题：

患者姓名

住院号

管床医师

存在冋题

周婷婷

49270

符文谷

体格检查记录有缺陷

辅助检查抄写有缺陷

病程记录未反应特殊检查情况

2、改进措施：

组织科室学习病历书写规范，科室各级医师相互监督，对其反复出现问题进行改进，对整改后无明显改变的临床医师按病历奖罚方案执行。