医院评审申请书版.docx
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医院评审申请书版
医院评审申请书
（2013版）
医院名称（盖章）
：
执业许可证代码
：
法定代表人姓名
：
医院类别
：
医院现有等级
：
级
等
医院申请等级
：
级
等
医院隶属关系
：
申请日期
：
年
月
日
国家卫生和计划生育委员会监制
填写说明
１.医院目前级别是指本省上一周期医院评审中所确定的级别，目前执业许可证上标注的级别，如三、二、一级。
2.医院目前等级是指本省上一周期医院评审中所确定的等别，目前执业许可证上标注的等别，如甲、乙、其他（具体说明），如果仅有级别未确定等别，则填写：
未确定。
３.医院拟申请级别是指本周期医院评审中拟参加评审的级别,如：
三级、二级、一级。
４.医院拟申请等别是指本周期医院评审中拟参加评审的等别,如：
甲、乙。
５.医院拟申请类别是指本周期医院评审中拟参加评审的类别,如：
综合、专科。
６.医院隶属关系医院直接与卫生行政部门有行政直接隶属关系，分为：
卫生部属（管）含卫生部与教育部共管单位、省卫生厅、直辖市卫生局等。
７.所指年份是指自然年
８.临床科室是指《医疗机构诊疗科目名录》中规定的二级科目，如“呼吸内科”、“消化内科”等。
９.如所列表格行数不够，可自行增加
10.申请书中“一、基本情况”至“十、分科情况”部分表格摘自《全国卫生资源与医疗服务调查制度》（国统制【2012】184号）卫统1—1表。
医院评审申请书
１.医院名称：
（中文）
（英文）
２.医院执业地址：
邮编：
电话：
电传:
E-mail：
３.分支机构名称：
执业地址：
邮编：
电话：
电传:
E-mail：
４.董事长姓名：
电话：
电传:
５.监事长姓名：
电话：
电传:
６.院长姓名：
电话：
电传:
７.业务副院长姓名：
电话：
电传:
８.医务处主任姓名：
电话：
电传:
９.护理部主任姓名：
电话：
电传:
１０.评审联络员姓名：
电话：
电传:
按照医院标准与实施细则的要求经过认真准备与自我评审（自年月日至年月日），目前条件成熟，申请评审。
本院提供的各类资料和评审前三年的住院病历首页信息真实可靠，无虚假！
注：
评审办法的要求，医院应不少于6月的自评；证明持续改进的材料不少于6月。
院长（签名/盖章）：
日期：
一、基本情况
11机构属性代码（要求新设计和属性代码变动机构填写）
111登记注册类型代码□112医疗卫生机构类别代码□□□□
113机构分类管理代码□114行政区划代码□□□□□□
115单位所在乡镇街道名称
1151乡镇街道代码□□□
116设置/主办单位代码□117政府办医疗卫生机构隶属关系代码□
118单位所在地是否民族自治地方□119是否分支机构□
12基本信息（Y是，N否）
121地址122邮政编码□□□□□□
123联系电话□□□□□□□□124单位电子邮箱
125单位网站域名126单位成立时间□□□□年
127法人代表（单位负责人）128第二名称是否为社区卫生服务中心□
129下设直属分站（院、所）个数□□
1291其中卫生服务站个数□□
1210政府主管部门确定的医院级别：
（1一级2二级3三级9未定级）□
评定的医院等次：
（1一级2二级3三级9未定级）□
1211是否是政府主管部门确定的区域医疗中心□
区域医疗中心类别（1综合性2专科性）□级别（1国家2省级3市级）□
1212政府主管部门确定的临床重点专科个数：
部级□□，省级□□，市级□□
1213年内政府投资的临床重点专科建设项目个数：
部级□□，省级□□，市级□□
1214是否达到建设标准□1215是否是120急救网络覆盖医院□
1216是否政府确定的住院医师规范化培训基地医院（含全科医生临床培养基地）□
当年招生人数□□□其中：
全科医生□□□内：
中医类别全科医生□□□
当年在培人数□□□其中：
全科医生□□□内：
中医类别全科医生□□□
当年毕业人数□□□其中：
全科医生□□□内：
中医类别全科医生□□□
1217是否政府认定的全科医生实践基地（限第二名称为社区卫生服务中心填）□
1218医保定点医疗机构（1基本医保定点机构2新农合定点机构0非定点机构）□
1219是否与医保经办机构直接结算□1220是否与新农合经办机构直接结算□
1221信息系统建设情况（可多选）□，□，□，□
1标准化电子病历2管理信息系统3医学影像（PACS）4实验室检验0无
二、人力资源
（一）年末人员数
指标名称
卫统表序号
单位
2012年
编制人数
20
人
在岗职工数
21
人
卫生技术人员
211
人
执业医师
2111
人
临床类别
21111
人
中医类别
21112
人
口腔类别
21113
人
公共卫生类别
21114
人
执业助理医师
2112
人
临床类别
21121
人
中医类别
21122
人
口腔类别
21123
人
公共卫生类别
21124
人
执业（助理）医师中：
_
人
注册为全科医学专业的人数
211251
人
取得全科医生培训合格证书的人数
211252
人
注册多地点执业的医师数
211253
人
注册护士
2113
人
其中：
助产士
21131
人
药师（士）
2114
人
西药师（士）
21141
人
中药师（士）
21142
人
检验技师（士）
2115
人
影像技师（士）
2116
人
其他卫生技术人员
2119
人
其中：
见习医师
21191
人
其中：
中医
211911
人
其他技术人员
212
人
管理人员
213
人
工勤技能人员
214
人
离退休人员
22
人
其中：
年内退休人员
221
人
年内培训情况
23
人
参加政府举办的岗位培训人次数
231
人
接受继续医学教育人数
232
人
进修半年以上人数
233
人
（二）医师分布情况（注：
以下科室名称摘自《卫统表附录5—19医疗卫生机构业务科室分类与代码》）
临床科室名称
2012年
正高
副高
中级
初级
其他
合计
预防保健科
全科医疗科
内科
外科
妇产科
妇女保健科
儿科
小儿外科
儿童保健科
眼科
耳鼻咽喉科
口腔科
皮肤科
医疗美容科
精神科
传染科
结核病科
地方病科
肿瘤科
急诊医学科
康复医学科
运动医学科
职业病科
临终关怀科
特种医学与军事医学科
麻醉科
疼痛科
重症医学科
医学检验科
病理科
医学影像科
中医科
民族医学科
中西医结合科
其他业务科室
（三）特殊岗位护士分布
岗位名称
2012年
高级
中级
初级
合计
急诊科
其他门诊科室合计
重症医学科
手术室
新生儿科
其他临床科室合计
（三）管理人员明细
岗位
姓名
年龄
学历
职称
医院领导
临床科室负责人
各职能部门负责人
医技辅助科室负责人
（五）离职离退休人员
指标名称
2010年
2011年
2012年
离职护士
离退休人员
其中:
年内退休人员
（六）培训情况
指标名称
2010年
2011年
2012年
高级
中级
初级
高级
中级
初级
高级
中级
初级
参加政府举办的岗位培训人次数
本院外出进修半年以上人数
接受其他医院进修人员数
三、床位配备
指标名称
卫统表序号
单位
2010年
2011年
2012年
编制床位（张）
30
张
实有床位（张）
31
张
其中：
特需服务床位
311
张
负压病房床位
312
张
实际开放总床日数
32
日
实际占用总床日数
33
日
出院者占用总床日数
34
日
观察床数（张）
35
张
全年开设家庭病床总数
36
张
四、房屋及基本建设
指标名称
卫统表序号
单位
2010年
2011年
2012年
年末房屋建筑面积
41
平方米
其中：
业务用房面积
411
平方米
其中：
危房面积
4119
平方米
年末租房面积
42
平方米
其中：
业务用房面积
421
平方米
本年房屋租金
429
万元
本年批准基建项目
43
个
本年批准基建项目建筑面积
431
平方米
本年实际完成投资额
432
万元
其中：
财政性投资
4321
万元
单位自由资金
4322
万元
银行贷款
4323
万元
本年房屋竣工面积
433
平方米
本年新增固定资产
434
万元
本年因新扩建增加床位
435
张
五、设备配置
（一）基本情况
指标名称
卫统表序号
单位
2010年
2011年
2012年
万元以上设备总价值
51
万元
万元以上设备台数
52
台
其中：
10—49万元设备
521
台
50—99万元设备
522
台
100万元及以上设备
523
台
（二）首次配置国务院卫生行政部门审核或医院所在省份首次配置单价在500万元以上的医用设备（注：
设备名称请参照《卫统表附录5—21医疗机构上报设备与代码》填写）
类别
名称
购置台数
实际使用台数
诊治人次/台/年度
甲类
（三）首次配置需报省级卫生行政部门审核的大型医用设备
（注：
设备名称请参照《卫统表附录5—21医疗机构上报设备与代码》填写）
类别
名称
购置台数
实际使用台数
诊治人次/台/年度
乙类
（四）其他大型医疗设备（注：
设备名称请参照《卫统表附录5—21医疗机构上报设备与代码》填写）
类别
名称
购置台数
提供服务台数
诊治病人数量/台/年度
其他
六、收入与费用
指标名称
卫统表序号
单位
2010年
2011年
2012年
总收入
61
千元
医疗收入
611
千元
门诊收入
6111
千元
挂号收入
61111
千元
诊察收入
61112
千元
检查收入
61113
千元
化验收入
61114
千元
治疗收入
61115
千元
手术收入
61116
千元
卫生材料收入
61117
千元
药品收入
61118
千元
西药收入
611181
千元
中草药收入
611182
千元
中成药收入
611183
千元
药事服务费收入
61119
千元
其他门诊收入
611110
千元
住院收入
6112
千元
床位收入
61121
千元
诊察收入
61122
千元
检查收入
61123
千元
化验收入
61124
千元
治疗收入
61125
千元
手术收入
61126
千元
护理收入
61127
千元
卫生材料收入
61128
千元
药品收入
61129
千元
西药收入
611291
千元
中草药收入
611292
千元
中成药收入
611293
千元
药事服务费收入
611210
千元
其他住院收入
611211
千元
门诊和住院药品收入中：
基本药物收入
6119
千元
财政补助收入
612
千元
基本支出
6121
千元
项目支出
6122
千元
其中：
基本建设资金
61221
千元
科教项目收入
613
千元
其他收入
614
千元
总收入中：
城镇职工基本医疗保险
6191
千元
城镇居民基本医疗保险
6192
千元
新型农村合作医疗补偿收入
6193
千元
总费用/支出
62
千元
医疗业务成本
621
千元
其中：
临床服务成本
6211
千元
医疗技术成本
6212
千元
医疗辅助成本
6213
千元
财政项目补助支出
622
千元
科教项目支出
623
千元
管理费用
624
千元
其中：
离退休费
6241
千元
其他支出
625
千元
总费用中：
人员经费
6291
千元
其中：
基本工资
62911
千元
津贴补贴
62912
千元
奖金
62913
千元
绩效工资
62914
千元
卫生材料费
6292
千元
药品费
6293
千元
其中：
基本药物支出
62931
千元
七、资产与负债
指标名称
卫统表序号
单位
2010年
2011年
2012年
总资产
流动资产
非流动资产
其中：
固定资产
在建工程
无形资产
负债与净资产
流动负债
非流动负债
净资产
其中：
事业基金
专用基金
八、医疗服务（卫统1-1表8.1-8.18）
1、医院整体
指标名称
卫统表序号
单位
2010年
2011年
2012年
总诊疗人次数
81
人次
其中:
门诊人次数
811
人次
急诊人次数
812
人次
其中:
死亡人数
8121
人
家庭卫生服务人次数
813
人次
总诊疗人次中：
预约诊疗人次数
819
人次
观察室留观病例数
82
例
其中:
死亡人数
821
人
健康检查人次数
83
人次
入院人数
84
人
出院人数
85
人
其中：
转往基层医疗卫生机构人数
851
人
死亡人数
852
人
住院病人手术人次数
86
人次
门诊处方总数
87
张
其中：
使用抗菌药物的处方数
871
张
中医处方数
872
张
肾透析人次数
88
人次
药物不良反应报告例数
89
例
医疗纠纷例数
8101
例
其中：
经司法途径解决
81011
例
经第三方调解解决
81012
例
卫生行政部门调解解决
81013
例
医疗纠纷赔付金额
8102
元
鉴定为医疗事故例数
8103
例
其中：
一级甲等
81031
例
一级乙等
81032
例
二级
81033
例
三级
81034
例
医疗事故中：
医方负完全责任
810391
例
医方负主要责任
810392
例
医疗事故赔付金额
8104
元
临床用血总量（U）
811
U
其中：
全血量
8111
U
红细胞量
8112
U
血浆量
8113
U
血小板量
8114
U
2、科室情况
科室名称
2010年
2011年
2012年
实际占用总床日数
出院
人数
住院病人手术人次
实际占用总床日数
出院
人数
住院病人手术人次
实际占用总床日数
出院
人数
住院病人手术人次
预防保健科
全科医疗科
内科
外科
妇产科
妇女保健科
儿科
小儿外科
儿童保健科
眼科
耳鼻咽喉科
口腔科
皮肤科
医疗美容科
精神科
传染科
结核病科
地方病科
肿瘤科
急诊医学科
康复医学科
运动医学科
职业病科
临终关怀科
特种医学与军事医学科
麻醉科
疼痛科
重症医学科
医学检验科
病理科
医学影像科
中医科
民族医学科
中西医结合科
其他业务科室
（二）工作效率
1、医院整体
项目
2010年
2011年
2012年
升级会员 