二级医院检验科考核验收标准.docx
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二级医院检验科考核验收标准
二级医院检验科（部）考核验收标准
《验收标准》采用千分制计分法，三级医院检验科考核验收总得分≥800分为合格检验科，其中三级甲等医院资格总分不得低于900分；专科医院参照综合医院相应等级降低100分为限。
考核验收时，“质量管理”单项得分低于标准分值的75%者视为不合格检验科。
三级医院检验科（部）考核验收标准
检查项目及内容
检查方法及评分依据
分值
备注
一、行政管理
1、布局
检验科（部）为独立单元，实验室布局合理，建筑装修符合卫生学要求，基本设施满足业务需要。
检验科必须提供各实验室分布平面图。
各实验室标志醒目。
2、设置
检验科（部）必设门诊化验室、临床化学室、微生物室、免疫室、血液室、体液室、细胞室、分子生物学实验室、血库、微机信息（含图书资料）室及库房。
现场核查。
检验科（部）不成独立单元扣10分，布局不合理每室扣2分，实验室无水池或电源不安全每室扣2分；通凤彩光不符要求每室扣2分。
实验室建筑装修不符合卫生学要求每室扣2分，环境物品不整洁每室扣2分。
实验室标志不醒目，每室扣1分。
少一室扣1.5分；已设实验室未开展工作扣1分。
80
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3、人员
检验人员不低于本院卫技人员总数的5%。
（10）分
检验科（部）专业技术人员结构:
（8分）
主任技师:
副主任技师:
主管技师：
技师=1:
3:
6:
9
大专以上学历人数不低于本科室人数的60%。
（10分）
初级技术人员必须具备检验中专以上学历。
（2分）
科（部）主任必须由副主任技师以上人员担任。
门诊化验室常年有2名主管技师以上人员在岗。
（5分）
4、制度
实验管理制度健全并认真执行。
（十四项必建制度见附件二）
查医院人员统计表、检验科（部）人员技术档案、职称证书及门诊排班表等有关资料。
检验科人员配备比例每低0.5%扣1分。
各级人员结构中，每一比例达不到要求者扣2分。
大专以上学历人数比例每低10%扣1.5分。
发现一名无学历无职称的非检验专业人员扣2分。
科（部）主任技术职称达不到扣2分，门诊化验室无主管技师以上人员扣3分。
查制度及执行中有关措施、原始登记记录等。
制度健全并装订成册或装框上墙。
每少一制度扣1分，发现有制度未落实，一项扣1分。
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三级医院检验科（部）考核验收标准
检查项目及内容
检查方法及评分依据
分值
备注
二、业务管理
1、服务临床
每月与临床科室联系一次，征求意见或处理问题；每年向临床科室发送新技术、新项目资料不少于2次。
（9分）
服务临床，有专人下病房收集标本、发送检验报告单。
住院部标本及报告单收送必须签收登记。
（6分）
检验报告单发出及时，除特检外，一般检验项目发报告＜24小时，急诊项目发报告＜2小时，急诊报告应有原始记录备查。
（15分）
※小实验室只为科研服务,不允许开展临床检验项目。
（小实验室基本情况调查表见附件六）
核查记录。
也临床科室联系每月少一个科室扣1分；向临床科室发送检验新技术、新项目资料少一次扣1分。
未下病房收集标本扣2分，未送报告单扣2分。
住院部标本及报告单收送未签收登记扣2分。
随机抽查门诊一般检验项目和住院病历（报告单）20份，急诊项目报告单10份或查急诊报告原始记录本，一份报告超时扣0.5分。
急诊项目：
血和尿淀酶、钾、钠、氯、钙、胆红素、糖、尿素、碳酸氢盐、心肌梗塞相关项目；脑脊液和胸腹水常规、血常规和尿常规、大便常规和隐血。
※抽查资料中，若发现小实验室开展临床检验项目并发报告，每一份从总分中倒扣5分。
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2、报告单管理
检验结果应分专业、分类别登记，项目齐全、书写清晰、规范。
（18分）
检验报告单书写规范（见附件三）。
（20分）
检验报告单发出前应做消毒处理。
（2分）
每缺一检验专业登记本扣4分；登记不规范扣2分；涂改扣2分。
随机抽查本年度住院病历（报告单）及门诊检验报告单各20份，一份书写不规范扣0.5分。
无消毒设施扣1分，未消毒处理扣1分。
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三级医院检验科（部）考核验收标准
检查项目及内容
检查方法及评分依据
分值
备注
3、业务技术
项目开展基本检验项目＞180项，检验项目开展必备条件见附件四。
各种疾病应按照诊疗常规开展检验项目，对于细菌性感染疾病必须做细菌培养和药敏试验。
试剂和用品相应试剂（包含培养基、生化反应管等）的配制、保存质量（有效期、性质）及有关登记资料齐全。
卫生部规定淘汰临床检验项目方法执行情况。
查看基本检验项目结果登记记录、相应试剂、器材；＜180项，每少一项扣1分。
抽查项目50项，每缺一项扣1分，已开展检验项目不符合必备条件每项扣0.5分。
抽查住院病历20份，按诊疗常规应做项目未做者，一项从总分中倒扣1分。
发现试剂配制、保存不合格，一种扣1分。
发现一项淘汰项目或方法扣10分。
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220
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4、设备管理
品种必备仪器设45（台）件（见附件一）。
档案记录必备仪器设备建立档案，专人保管，实行三级（日常、一级、二级）保养，管理资料齐全。
仪器设备缺一台件扣2分；闲置半年以上一台件扣1分。
万元以上设备无档案资料一台件扣1分；设备无专人保管一台件扣0.5分；无使用登记一台件扣0.5分；仪器保养不善一台件扣1分，无保养记录一台件扣0.5分。
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5、计算机应用
查计算机台件、看软件内容及有关备份资料。
计算机≥5台得10分，缺1台扣2分；现场显示与医学检验学科有关软件，未投入检验专业应用1台扣2分，无备份资料扣2分。
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三级医院检验科（部）考核验收标准
检查项目及内容
检查方法及评分依据
分值
备注
6、科研教学管理
课题近三年内独立主持本专业课题或为临床科研服务，及与临床科室合作课题完成情况。
论文近三年发表论文情况。
教学近三年承担大专院校学生实习（每人次≥3个月）和接受下级医院检验专业人员进修学习。
继续教育近三年内检验科（部）应选送2人次到上级医院进修学习（≥3个月/人次）（6分）；参加各类学历教育（函大、业大、职大等）和各级新技术新项目培训学习班（20分）；科内每年组织8次继续教育讲座和测试（4分）。
核查提供课题研究的原始资料。
近三年内无课题无分。
课题鉴定：
省内先进、国内先进、国内领先（首创）、国际先进、国际领先（首创）水平分别是1、2、3、4、5分。
成果获奖：
市（厅局）一、二、三等奖，分别得3、2、1、分；省（部）一、二、三等奖分别是6、5、4分；国家一、二、三等奖分别得9、8、7分；国际奖得10分。
一项成果多级获奖，以最高的一级计分，不重复计分。
课题前5位研究者，以排位前者得分为准，其得分系数诊次为100%、80%、60%、40%、20%，不重复计分。
有发明专利者每项得2分。
查所提供期刊原件。
核心期刊论著每篇得2分，短篇得1分；一般期刊论著得1分，短篇得0.5分，会议交流得0.5分。
有专著每本得2要。
合作论文前三位作者，以排位前者得分为准，其得分系数依次100%、70%、40%，不重复计分。
核查资料。
接受本科实习生得3分，大中专实习生≥3名得4分；接收进修生≥6名得3分，无不得分。
核查近三年继续档案和有关培训学习原始资料，进修学习每人次3分；参加学历教育每人次1.5分；参加省及省以上培训班学习每人次1分，市级0.5分；科内讲座并测试每测试每组织一次0.5分。
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三级医院检验科（部）考核验收标准
检查项目及内容
检查方法及评分依据
分值
备注
三、质量管理
1、定量测定
室内质控：
下列项目必须开展室内质控，抽查当年资料：
查Hb、RBC、WBC、PLT、HBsAg、HBsAb、HBeAg、抗HCV、IgG、C3、K、Na、C1、Ca、Glu、Urea、UA、Cr、TP、Alb、ALT、AST、TC、TG、TBil、ALP、CK、LDH、AMS、HDL－C等质控图和原始记录的完整性，可信性和失控后处理措施。
失控及其分析处理应有书面报告。
室间质评：
参加省临床检验中心组织的室间质评活动。
查：
考核前四个季度临床血液学、化学和免疫学检验的省室间质评成绩回报表。
未做室内质控每项扣4分，无室内质控原始数据记录每项扣3分，无质控图每项扣3分；制图方法错误每项扣2分，原始数据记录与质控图不符每处扣1分，失控后无处理报告每项扣2分。
应参加而未参加不得分；部参加每缺一专业扣40分。
临床血液学检验；每一季度成绩≥85分得10分，＜85分得9分，≤70分得7分，≤60分得5分。
临床化学检验：
每一季度成绩≤80分得10分，≤120分得9分，≤150分得7分，≤150得5分。
临床免疫学检验：
每一季度成绩优得10分，良9分，中7分，差5分。
三级医院检验科（部）考核验收标准
检查项目及内容
检查方法及评分依据
分值
备注
2、定性测定（限临床微生物学检验专业）
室内质控：
细菌培养箱温度观察记录每周≥5次。
培养基制备（含成品）应有配制成份及无菌试验记录和已知菌鉴定记录；
革兰氏染液和诊断血清每月。
应有已知菌检测记录。
自配细菌生物反应管每批应有已知菌检测记录。
触酶、氧化酶试剂每周配一次，并有阴阳性对照。
药敏试验所使用的纸片均应做质控并每周绘制质控图（≥15种）。
金黄葡萄球菌（25923）、大肠埃希氏菌（25922）、铜绿假单胞菌（27853）三种标准菌株（ATCC）必备；3~6个月转种鉴定一次。
自身分离鉴定已知菌的保留≥10种。
室间质评：
查评审前四个季度省室间质评成绩回报表。
各种记录每缺一项扣1分，记录不全扣0.5分。
无药敏质控图扣10分，每缺一种扣1分、
必备标准菌株，缺一株扣2分，无转种记录扣1分。
分离菌株每缺一种扣0.5分。
每季成绩优秀得10分，良、中得9分，及格得7分，不及格得5分。
应参加而未参加不得分。
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三级医院检验科（部）考核验收标准
检查项目及内容
检查方法及评分依据
分值
备注
3、现场考核
评价检验结果准备性
对已参加省室间质评的项目进行现场操作考核。
医院必须提供检验科参加省室间质评情况分析报告。
“三基”考核
以CLIA’88能力对检验分析质量要求为依据（见附件五），评价临床血液学检验（2项）、临床公学检验（20项）、临床免疫学检验（6项）现场考核成绩，检查细菌染色法和生化反应（2项）效果，一项不合格扣2.5分。
ELISA法不采用酶标仪判读结果扣10分。
题库中抽五签进行“三基”考核，一签不合格扣6分。
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4、质控物
每年度科内使用质控物消耗额占该年度试剂消耗总额的5%。
由医院提供试剂和质控物支出账目备查。
每低1%扣2分。
每缺一种质控物从总分中倒扣5分，使用过期质控物一种扣2分，质控物保存不当一种扣1分。
荷叶像一把小圆伞。
我们像花儿一样美丽。
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远处短处到处找到照亮明亮明晚照明空气空军海军
（）月（）日是元旦节。
（）月（）日是中秋节。
5、仪器校准
杨树高高的——高高的杨树国家规定的强检仪器要有计量管理部门检验合格证
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