16急性非ST段抬高性心肌梗死经皮冠状动脉支架置入术临床路径.docx
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16急性非ST段抬高性心肌梗死经皮冠状动脉支架置入术临床路径
急性非ST段抬高性心肌梗死(经皮冠状动脉支架置入术)临床路径
一、急性非ST段抬高性心肌梗死(经皮冠状动脉支架置入术)临床路径标准住院流程
(一)适用对象
第一诊断为急性非ST段抬高性心肌梗死(ICD-10:
I21.4)
行经皮冠状动脉支架置入术(ICD-9-CM-3:
36.06004、36.07003)。
(二)诊断依据
根据《不稳定心绞痛及非ST段抬高性心肌梗死诊断与治疗指南》(中华医学会心血管病学分会,2007年)及2007年ACC/AHA与ESC相关指南
心肌损伤标记物增高或增高后降低,至少有一次数值超过参考值上限的99百分位,具备至少下列一项心肌缺血证据者即可诊断:
1.缺血症状(缺血性胸痛大于15分钟,含服硝酸甘油缓解不明显);
2.心电图变化提示有新的心肌缺血,即新的ST-T动态演变(新发或一过性ST压低≥0.1mV,或T波倒置≥0.2mV)。
(三)治疗方案的选择
根据《不稳定心绞痛及非ST段抬高性心肌梗死诊断与治疗指南》中华医学会心血管病学分会,2007年)及2007年ACC/AHA与ESC相关指南
1.危险分层:
根据患者TIMI风险评分或心绞痛发作类型及严重程度、心肌缺血持续时间、心电图和心肌损伤标记物测定结果,分为低、中、高危三个组别。
2.药物治疗:
抗心肌缺血药物、抗血小板药物、抗凝药物、调脂药物。
3.冠状动脉血运重建治疗:
在强化药物治疗的基础上,中高危患者可优先选择经皮冠状动脉介入治疗(PCI)或冠状动脉旁路移植术(CABG)。
(1)PCI:
有下列情况1项或多项时,属于极高危患者,可于2小时内紧急行冠状动脉造影,对于无严重合并疾病、冠状动脉病变适合PCI的患者,实施PCI治疗:
①在强化药物治疗的基础上,静息或小运动量时仍有反复的心绞痛或缺血发作(应改为:
严重胸痛持续时间长、无明显间歇或>30min,濒临MI表现);②心肌标志物升高(TNT或TNI);③新出现的ST段明显压低;④心力衰竭症状或体征,新出现或恶化的二尖瓣返流;⑤血流动力学不稳定;⑥持续性室性心动过速。
无上述指征的中高危患者可于入院后12-48小时内进行早期有创治疗。
(2)CABG:
对于左主干病变,3支血管病变,或累及前降支的2支血管病变,且伴有左室功能不全或糖尿病者优先选择CABG。
4.主动脉内球囊反搏术:
在强化药物治疗后仍有心肌缺血复发,在完成冠状动脉造影和血运重建前血流动力学不稳定的患者,可应用主动脉内球囊反搏术。
5.保守治疗:
对于低危患者,可优先选择保守治疗,在强化药物治疗的基础上,病情稳定后可进行负荷试验检查,择期冠脉造影和血运重建治疗。
6.改善不良生活方式,控制危险因素。
(四)标准住院日为7-14天
(五)进入路径标准
1.第一诊断必须符合急性非ST段抬高性心肌梗死(ICD-10:
I21.4)疾病编码。
2.除外主动脉夹层、急性肺栓塞、心包炎等疾病。
3.如患有其他非心血管疾病,但在住院期间不需特殊处理(检查和治疗),也不影响第一诊断时,可以进入路径。
(六)术前准备(术前评估)0-8天
1.必需的检查项目:
(1)血常规+血型、尿常规+酮体、大便常规+潜血;
(2)凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血清心肌损伤标志物、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等);
(3)心电图、胸片、超声心动图。
2.根据患者具体情况可查:
(1)脑钠肽、D-二聚体、血气分析、血沉、C-反应蛋白或高敏C-反应蛋白;
(2)24小时动态心电图、心脏负荷试验、心肌缺血评估(低危、非急诊血运重建患者)。
(七)选择用药
1.双重抗血小板药物:
常规联用阿司匹林+氯吡格雷。
对拟行介入治疗的中、高危患者,可考虑静脉应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂。
2.抗凝药物:
低分子肝素或普通肝素等。
3.抗心肌缺血药物:
β受体阻滞剂、硝酸酯类、钙离子拮抗剂等。
4.镇静止痛药:
硝酸甘油不能即刻缓解症状或出现急性肺充血时,可静脉注射吗啡。
5.抗心律失常药物。
6.调脂药物:
早期应用他汀类药物。
7.血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI):
用于左心室收缩功能障碍或心力衰竭、高血压,以及合并糖尿病者。
如无禁忌症或低血压,应在24小时内口服。
不能耐受者可选用ARB治疗。
8.其他药物:
伴随疾病的治疗药物等。
(八)手术日为入院第0-10天(如需要进行手术)
1.麻醉方式:
局部麻醉。
2.手术方式:
经皮冠状动脉支架置入术。
3.手术内置物:
冠状动脉内支架。
4.术中用药:
抗血栓药(肝素化,必要时可使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂)、血管活性药、抗心律失常药等。
(九)术后住院恢复3-5天
1.介入术后必要时住重症监护病房。
2.介入术后即刻需检查项目:
生命体征检查、心电图、心电监测、穿刺部位的检查。
3.介入术后第1天需检查项目:
心电图、心肌损伤标记物、血常规、尿常规。
必要时根据需要复查:
大便潜血、肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、超声心动图、胸片、血气分析。
4.根据患者病情,必要时行血流动力学监测和IABP支持。
5.观察患者心肌缺血等不适症状,及时发现和处理并发症。
(十)出院标准
1.生命体征平稳,心肌缺血症状得到有效控制,心功能稳定。
2.血流动力学稳定。
3.心电稳定。
4.无其他需要继续住院处理的并发症。
(十一)变异及原因分析
1.冠脉造影后转外科行急诊冠状动脉旁路移植术。
2.等待二次PCI或择期冠状动脉旁路移植术。
3.病情危重。
4.出现严重并发症。
(十二)费用标准:
28800-32000元。
二、急性非ST段抬高性心肌梗死(经皮冠状动脉支架置入术)临床路径表单
适用对象:
第一诊断为急性非ST段抬高性心肌梗死(ICD-10:
I21.4);
行经皮冠状动脉内支架置入术(ICD-9-CM-3:
36.06004、36.07003)
患者姓名:
性别:
年龄:
门诊号:
住院号:
住院日期:
年月日出院日期:
年月日标准住院日7-14天
发病时间:
年月日时分到达急诊科时间:
年月日时分
时间
到达急诊科(0—10分钟)
到达急诊科(0—30分钟)
到达急诊科(0—60分钟)
主
要
诊
疗
活
动
□完成病史采集与体格检查
□描记“18导联”心电图,评价初始18导联心电图
□明确诊断,立即口服阿斯匹林及氯吡格雷/替格瑞洛,有禁忌除外
□开始“常规治疗”(参见非ST段抬高性心肌梗死诊断与常规治疗)
□心血管内科专科医师急会诊
□迅速危险分层,评估尽早血运重建治疗或“保守治疗”的适应症和禁忌症
□确定急诊冠脉造影及血运重建(直接PCI和急诊CABG)治疗方案
□对于在急诊科未行早期有创治疗者,尽快将病人转入CCU继续治疗,再次评估早期血运重建的必要性及风险
需行“急诊冠造和血运重建”的高危患者:
□向患者及其家属交待病情和治疗措施
□签署“手术知情同意书”
□落实术前服用足量的抗血小板药物
□肾功能不全者术前水化
□保证生命体征和重要脏器功能
□开始“急诊冠造和血运重建”治疗
□手术后患者转入CCU或外科恢复室继续治疗
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□重症监护(持续心电、血压和血氧饱和度监测等)
临时医嘱:
□吸氧
□描记“18导联”心电图
□血清心肌标志物测定
□血常规+血型、尿常规+镜检
□血脂、血糖、血沉、凝血功能、电解质、
□建立静脉通道
□非ST段抬高性心肌梗死“常规治疗”,阿司匹林300mg嚼服、氯吡格雷300mg/替格瑞洛180mg口服,继以维持量口服
长期医嘱:
□非ST抬高心肌梗死护理常规
□一级护理或特级护理
□记24小时出入量
□卧床
□重症监护(持续心电、血压和血氧饱和度监测等)
□吸氧
□镇静止痛:
吗啡或杜冷丁
□静脉滴注硝酸甘油
长期医嘱:
□同前
□急诊血运重建治疗
临时医嘱:
□术前镇静
□预防性抗感染(必要时)
□足量使用抗血小板药物
主要
护理
工作
□协助患者或其家属完成急诊挂号、交费和办理“入院手续”等工作
□静脉取血
□非ST段抬高心肌梗死护理常规
□一级护理
□非ST段抬高心肌梗死护理常规
□一级护理
病情
变异
记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
护士
签名
医师
签名
时间
住院第1天(CCU)
住院第2天(CCU)
住院第3天(CCU)
主
要
诊
疗
工
作
□监测生命体征及有无呼吸急促、皮疹等过敏状态
□观察患者病情变化(穿刺点及周围情况、心电图变化、血色素及心肌损伤标志物变化)
□上级医师查房:
危险性分层、监护强度和治疗效果评估
□确定下一步诊疗方案
□完成病历及上级医师查房记录
□预防手术并发症
□预防感染(必要时)
□在急诊科未行早期有创治疗者,再次危险分层,中、高危患者应在入院后12-48小时内完成冠脉造影和血运重建
□继续重症监护
□观察患者病情变化
□上级医师查房:
效果评估和诊疗方案调整
□完成病历书写及上级医师查房记录
□继续非ST段抬高性心肌梗死常规药物治疗
□对于保守治疗患者,随时评价进行急诊血运重建的必要性,并强化抗心肌缺血药物治疗
□继续重症监护
□心电监测
□上级医师查房
□完成病程记录
□继续和调整药物治疗
□确定患者可否转出CCU,转出者完成转科记录
□低危患者在观察期间未再出现心肌缺血及左心衰竭的临床表现,可留院观察24-48小时后出院
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□非ST段抬高性心肌梗死护理常规
□病危通知
□一级护理或特级护理
□流食或半流食
□吸氧
□卧床
□保持大便通畅
□术后应用低分子肝素2-8天,根据术中情况选用替罗非班泵入
□β阻滞剂(无禁忌证者常规使用)
□ACEI(不能耐受者可选用ARB治疗)
□硝酸酯类药物
□阿司匹林+氯吡格雷/替格瑞洛联合
□调脂治疗:
他汀类药物、非他汀类药物
□钙拮抗剂(必要时)
□血糖和血压的控制
□心律失常、心力衰竭的预防和治疗
临时医嘱:
□心电图、床旁胸片、超声心动图
□动态监测心肌损伤标志物
□感染性疾病筛查
长期医嘱:
□非ST段抬高性心肌梗死护理常规
□一级护理或特级护理
□卧床或床旁活动
□半流食或低盐低脂普食
□重症监护
□保持大便通畅
□药物治疗同前
临时医嘱:
□心电图
□心肌损伤标志物、肝肾功能检查
长期医嘱:
□非ST段抬高性心肌梗死护理常规
□一级护理或特级护理
□卧床或床旁活动
□低盐低脂普食
□保持大便通畅
□药物治疗同前
临时医嘱:
□心电图
□心肌损伤标志物
主要
护理
工作
□疾病恢复期心理与生活护理
□根据患者病情和危险性分层指导并监督患者恢复期的治疗与活动
□穿刺处的观察与护理
□术后患者的心理与生活护理
□配合急救和诊疗
□生活与心理护理
□指导恢复期康复和锻炼
□生活与心理护理
□康复和二级预防宣教
□办理转出CCU事项
病情
变异
记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
护士
签名
医师
签名
时间
住院第4-6天
(普通病房第1-3天)
住院第7-9天
(普通病房第2-5天)
住院第8-14天
(出院日)
主
要
诊
疗
工
作
□上级医师查房:
心功能和治疗效果评估
□确定下一步治疗方案
□完成上级医师查房记录
□完成转科记录
□血运重建术(PCI或CABG)术后治疗
□预防手术并发症
□上级医师查房与诊疗评估
□完成上级医师查房记录
□预防并发症
□再次血运重建治疗评估;包括PCI、CABG
□完成择期PCI
□复查相关检查
□心功能再评价
□治疗效果、预后和出院评估
□通知患者及其家属出院
□向患者交待出院后注意事项,预约复诊日期
□将“出院总结”交给患者
□通知出院处
□如果患者不能出院,在病程记录中说明原因和继续治疗
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□非ST段抬高性心肌梗死护理常规
□二级护理
□床旁活动
□低盐低脂普食
□药物治疗同前,根据情况调整
长期医嘱:
□非ST段抬高性心肌梗死护理常规
□二级护理
□室内或室外活动
□低盐低脂普食
□药物治疗同前,根据情况调整
临时医嘱:
□心电图、超声心动图、胸片
□血常规、尿常规、大便常规
□肝肾功能、电解质、凝血功能
出院医嘱:
□改善生活方式
□低盐低脂普食
□适当运动
□控制高血压、高血脂、糖尿病等危险因素
□定期复查
□出院带药:
β受体阻滞剂、ACEI、硝酸酯类药物、阿司匹林、他汀类药物、钙拮抗剂(根据情况)
主要
护理
工作
□心理与生活护理
□根据患者病情和危险性分层指导并监督患者恢复期的治疗与活动
□二级预防教育
□疾病恢复期心理与生活护理
□根据患者病情和危险性分层指导并监督患者恢复期的治疗与活动
□二级预防教育
□出院准备指导
□帮助病人办理出院手续、交费等事项
□出院指导
病情
变异
记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
护士
签名
医师
签名