常见的共性护理诊断及各系统常见的并发症.docx

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常见的共性护理诊断及各系统常见的并发症

常见的共性护理诊断及各系统常见的并发症

常见的共性护理诊断

（一）睡眠型态紊乱

相关因素：

1.与疾病引起的不适有关，如：

疼痛、不舒适、呼吸困难、尿失禁、腹泻等。

注：

该项相关因素最好直接写明病人个体的直接不适原因，如与呼吸困难有关、与尿失禁有关。

2.与焦虑或恐惧有关；

3.与环境改变有关；

4.与治疗有关；

5.与持续输液有关。

（二）躯体移动障碍

相关因素：

1.与体力和耐力降低有关。

2.与疼痛和不适有关。

3.与意识障碍有关。

4.与瘫痪（偏瘫或截瘫）有关。

5.与骨折有关。

6.与医疗限制有关，如：

牵引，石膏固定（可直接写明与下肢牵引有关）

（三）清理呼吸道无效

相关因素：

1.与痰液粘稠有关。

2.与痰量多有关。

3.与身体虚弱或疲乏有关。

4.与气管插管（气管切开使用呼吸机）有关。

5.与限制咳嗽疼痛有关。

6.与昏迷有关。

（四）疼痛

相关因素：

1.与组织创伤有关。

2.与组织炎症有关。

3.与组织缺血、缺氧有关。

4.与体位不适有关。

5.与卧床过久有关。

6.与局部受压有关。

7.与化学物质刺激有关。

8.与晚期癌症有关。

（五）体温升高

相关因素：

1.与感染有关。

2.与无菌性组织损伤有关。

3.与某些疾病有关，如恶性肿瘤、结缔组织病、变态反应性疾病、内分泌及代谢功能障碍、免疫缺陷等。

4.与体温调节中枢功能失调有关。

注：

某些病人体温升高原因不明时，最好不使用此诊断，建议从发烧导致对其他功能影响的反应，如活动无耐力、自理（清洁、沐浴、入厕）障碍确定出护理诊断名称，“体温过高”作为相关因素陈述。

（六）便秘

相关因素：

1.与液体摄入不足有关。

2.与摄入纤维素不足有关。

3.与长期卧床有关。

4.与排便环境有关。

5.与直肠附近疼痛性疾病有关。

6.与长期使用缓泻剂有关。

（七）有外伤的危险

相关因素：

1.与头晕眩晕有关。

2.与疲乏、无力有关。

3.与意识改变有关。

4.与感觉障碍有关，如视力障碍、听力障碍等（与视力障碍有关）。

5.与平衡障碍有关。

6.与肢体活动障碍有关。

7.与缺乏防护知识有关。

8.与癫痫有关。

9.与精神障碍有关。

（八）有废用综合症的危险

相关因素：

1.与重度营养不良有关。

2.与无力活动有关。

3.与长期卧床有关。

4.与活动减少有关。

5.与缺乏正确训练有关。

6.与瘫痪有关。

7.与剧痛有关。

8.与限制活动有关。

9.与局部大范围烧伤（创伤、瘢痕）有关。

（九）口腔粘膜改变

相关因素：

1.与机械性损伤（胃管、气管插管、假牙、拉舌钳、开口器）有关。

2.与禁食有关。

3.与感染（发烧）有关。

4.与唾液分泌减少有关。

5.与张口呼吸有关。

6.与化学损伤有关（服毒、刺激性药品）。

7.与头颈部放射性治疗有关。

（十）活动无耐力

相关因素：

1.与氧供不足有关的因素：

心力衰竭、COPD、贫血、心肌梗塞。

2.与高代谢有关的因素：

重度感染、晚期肿瘤、外科手术。

3.与长期卧床有关。

4.与营养不良有关。

5.与过度肥胖有关。

6.与身体虚弱有关。

注：

在陈述该护理诊断时，第1、2两种相关因素需具体化，例如：

活动无耐力与贫血有关（活动无耐力，与重度感染有关）。

（十一）语言沟通障碍

相关因素：

1.与脑疾患有关，如脑肿瘤、脑供血不足、脑外伤、脑中风。

2.与治疗性失音有关，如气管插、气管切开、使用呼吸机、喉全切等。

3.与解剖性缺陷有关，如唇、腭裂。

4.与心理因素、精神障碍有关，如抑郁、自闭、神经症、精神分裂症。

5.与文化差异有关，如使用不同的语言、方言。

6.与听力障碍有关。

（十二）焦虑

相关因素：

1.与预感到个体健康受到威胁有关。

2.与手术检查有关。

3.与诊断不明（预后不清）有关。

4.与不适应环境有关。

5.与已经或预感到将要失去亲人（离婚有关）。

6.与担心社会地位改变（担心事业受到影响）有关。

7.与经济困难有关。

8.与受到他人焦虑情绪感染有关。

注：

轻度的焦虑能成功地帮助人适应生活，中度以上的焦虑方能对人的正常生活和躯体健康产生不同程度的负面影响，因而需要提供护理帮助。

（十三）恐惧

相关因素：

1.与环境刺激有关，如对陌生的病室、抢救室、手术室及诊室感到害怕。

2.与检查（手术）有关。

3.与对疾病诊断，预后效果有关。

4.与和陌生人相处有关，如小儿看到穿白工作服的陌生医务人员感到害怕。

5.有的病人惧怕其他病友，与担心发生交叉感染有关。

6.与死亡威胁有关。

（十四）潜在并发症（PotentialComplication简称P、C）

概念：

是护理人员无法独立预防的一些生理并发症，这些并发症是需要护理人员通过监测及时发现，同时又是能运用护理措施和执行医嘱来共同处理的。

各系统常见的并发症

1、心血管系统常见的并发症

心力衰竭 心律失常  心原性休克  心肌梗塞再梗塞  心脏骤停  出血 栓塞  高血压危象

2、呼吸系统常见的并发症

呼吸衰竭  气胸  肺性脑病  咯血/再咯血   窒息   感染

3、消化系统常见的并发症

消化道出血   穿孔   肝昏迷   消化道梗阻   电解质紊乱

4、神经系统常见的并发症

颅内高压   脑出血   惊劂发作   脑水肿   感染  窒息

5、泌尿系统常见的并发症

急性肾衰   尿潴留  水电解质酸碱平衡失调   感染  出血/再出血

6、生殖系统常见的并发症

产前出血   早产   胎儿窘迫  产后出血 妊娠合并高血压综合征   产褥感染

7、血液系统常见的并发症

出血  感染   贫血

8、肌肉骨骼系统常见的并发症

病理性骨折  废用综合征   下肢静脉血栓形成 微循环障碍

举例说明

一、潜在并发症：

心律失常

护理措施：

1.采取监测措施及时发现心律失常的症状和体征：

异常的心率节律、心悸胸痛晕劂、低血压。

2.及时发现与识别常见心律失常的心电图形。

3.准备好急救药物及设备：

各种抗心律失常药、除颤器、心电监护仪。

4.严重心律失常应及时报告医生给予处理。

5.必要时给予氧气吸入。

6.监测电解质及氧饱和度的情况。

7.监测心脏起搏器及植入性心脏自动除颤器的情况。

二、潜在并发症：

消化道出血/再出血

护理措施：

1.严密观察呕血与黑便的发生（变化），并记录其与性质，监测脉搏、呼吸、血压及神志等的变化，急性出血需10-15分钟测量一次。

2.绝对卧床休息，减少和消除外界不良刺激。

3.合理饮食：

⑴对少量出血无呕吐，临床表现无明显活动出血者，可选用温凉、清淡无刺激性流汁，出血停止后改为半流质饮食，然后逐渐改为软食，给予丰富易消化的食物，开始少量多餐，以后改为正常饮食。

⑵指导患者不食生拌菜和粗纤维多的蔬菜及刺激性食物和饮料或硬食，如浓茶、咖啡等。

4.患者呕血、黑便后护士应尽快消除一切血迹，同时安慰和关心病人，让其安静。

5.维持静脉通道通畅。

6.遵医嘱应用止血剂或输血。

7.给予患者舒适体位。

8.准备好一切急救药物及用物等。

三、潜在并发症：

妊娠合并高血压综合征

护理措施：

1.严密监测血压、尿常规及24小时出入量。

2.每日监测体重，监测水肿情况，特别是脚踝、脚趾及面部水肿情况。

3.观察头痛、眩晕、呕吐、上腹部不适、眼花及视力障碍等症状的进展情况。

4.根据病情安排休息，指导患者以左侧卧位为宜。

5.在饮食上注意，进低盐、高蛋白饮食

6.保持休养环境安静、空气流通。

7.监测胎心变化，观察胎儿有无缺氧。

8.注意有无阴道出血，及时发现胎盘早剥等情况。

9.按医嘱及时给予镇静、降压、解痉等药物治疗，观察和记录其临床效果。

10.根据病人兴趣，鼓励病人增加松驰的活动，如听音乐，看电视，读书报等。

四、潜在并发症：

洋地黄中毒

五、感染的危险

定义：

个体处于易受病原体侵犯的危险状态。

相关因素：

1.与皮肤破损有关。

2.与静脉留置管有关。

3.与分泌物排出不畅有关。

4.与长期卧床有关。

5.与留置尿管有关。

注：

“有感染的危险”与“潜在并发症：

感染”的根本区别在于：

“有感染的危险”属于护理诊断，其相关因素均系护理职责范畴之内，通过采取积极的护理措施，可预防感染的发生。

预期目标：

1.病人能复述感染的危险因素。

2.病人无感染发生。

护理措施：

1.严格执行无菌操作技术。

2.监测体温每四小时1次。

3.严格观察与感染相关的早期征象。

4.近需要进行保护性隔离。

5.限制探视人数。

6.鼓励病人进食营养丰富的饮食。

7.加强静脉通道及各种形式引流管的护理。

8.向病人讲解导致感染发生的危险因素，指导病人掌握预防感染的措施。

9.按医嘱使用抗菌素。