申请排污许可证填表附件.docx
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申请排污许可证填表附件
附件1：
江苏省排污许可证申请表
一、申请单位基本情况（申请单位填报、环保部门核定）
名称（公章）
组织机构代码
□□□□□□□□-□（□□）
排污申报登记代码
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
中心位置经度
□□□°□□′□□″
中心位置纬度
□□°□□′□□″
通信地址
市县（市、区）镇（街道、乡）路号
联系电话
邮政编码
法定代表人
环保联系人
行业类别
项目类型
1、新建项目□；2、现有项目□；3、改扩建、技改项目□
生产产品及产量
主要生产工艺
废水处理工艺
处理能力
（吨/日）
其他
二、水污染物排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）
排污口名称
排污口编号
排污口位置
排放去向（受纳水体名称）
废水排放执行标准
主要污染物名称
排放浓度限值（mg/L）
年废水排放量限值（万吨/年）
有效期限内各年度污染物排放量限值
（吨/年）
污染物名称
年
年
年
年
年
备注：
废水排污口合计有个，超过3个排污口另附页填报。
三、申请单位需附相关材料
名称
是否缺漏
缺漏等原因说明
1.《排放污染物申报登记统计表》
2.建设项目环境影响评价批复文件
3.建设项目竣工环境保护验收批复文件
4.污染物排放监测报告（最近一年）
5.最近两年的排污费缴纳证明
6.排污口规范化整治证明
7.污染物排放自动监控系统证明
8.组织机构代码证书
9.工商营业执照或企业名称预先核准登记通知书复印件
10.排污权有偿使用和交易的合同、缴费证明材料
11.建设项目试生产批复文件
12.其他
备注：
1、以上材料可提供复印件。
2、属第一次申领排污许可证的新建、改建、扩建、迁建单位可不提供第4、5项材料。
3、新建项目试生产期间申请临时排污许可证可不提供第3、4、5项材料。
四、申请单位申明：
本单位提交材料客观真实，并承担相应法律责任。
申请单位（盖章）
年月日
五、发证单位审批意见（环保部门填报）
主
办
部
门
意
见
许可证编号
□□□□□□－□□□□－□□□□□□
许可证
有效期限
年月至年月
经办人签名：
主办部门（盖章）
年月日
发
证
机
关
意
见
发证机关（盖章）
年月日
附件2：
江苏省排污许可证变更申请表
一、申请单位基本情况（申请单位填报、环保部门核定）
名称（公章）
排污许可证编号
□□□□□□－□□□□－□□□□□□
组织机构代码
□□□□□□□□-□（□□）
排污申报登记代码
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
中心位置经度
□□□°□□′□□″
中心位置纬度
□□°□□′□□″
通信地址
市县（市、区）镇（街道、乡）路号
联系电话
邮政编码
法定代表人
环保联系人
行业类别
项目类型
1、现有项目□；2、改扩建、技改项目□
生产产品及产量
主要生产工艺
废水处理工艺
处理能力
（吨/日）
主要变更内容和原因
（可另附页填报）
二、水污染物排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）
排污口名称
排污口编号
排污口位置
排放去向（受纳水体名称）
废水排放执行标准
主要污染物名称
排放浓度限值（mg/L）
年废水排放量限值（万吨/年）
有效期限内各年度污染物排放量限值
（吨/年）
污染物名称
COD
氨氮
年
年
年
年
年
备注：
废水排污口合计有个，超过3个排污口另附页填报。
三、申请单位需附相关材料
名称
是否缺漏
缺漏等原因说明
1．《排放污染物申报登记统计表》
2.建设项目环境影响评价批复文件
3．建设项目竣工环境保护验收批复文件
4．污染物排放监测报告（最近一年）
5．最近两年的排污费缴纳证明
6.排污口规范化整治证明
7.污染物排放自动监控系统证明
8．组织机构代码证书
9．工商营业执照或企业名称预先核准登记通知书复印件
10.排污权有偿使用和交易的合同、缴费证明材料
11．建设项目试生产批复文件
12．其他
备注：
以上材料可提供复印件，现有项目变更可不提供2、3、11项材料。
四、申请单位申明：
本单位提交材料客观真实，并承担相应法律责任。
申请单位（盖章）
年月日
五、发证单位审批意见（环保部门填报）
主
办
部
门
意
见
变更后许
可证编号
□□□□□□－□□□□－□□□□□□
变更后
有效期限
年月至年月
经办人签名：
主办部门（盖章）
年月日
发
证
机
关
意
见
发证机关（盖章）
年月日
附件3：
江苏省排污许可证年度报告表
一、申请单位基本情况（申请单位填报）
名称（公章）
排污许可证编号
□□□□□□－□□□□－□□□□□□
组织机构代码
□□□□□□□□-□（□□）
排污申报登记代码
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
通信地址
市县（市、区）镇（街道、乡）路号
联系电话
邮政编码
法定代表人
环保联系人
报告年度
年月至年月
二、申请单位需附相关材料
名称
是否缺漏
缺漏等原因说明
1．污染物排放监测报告（最近一年）
2．排污许可证副本
3．其他
备注：
材料1可提供复印件。
三、申请单位申明：
本单位提交材料客观真实，并承担相应法律责任。
申请单位（盖章）
年月日
四、年审单位审批意见（环保部门填报）
项目
审核内容
审核意见
总量
核查
污染物超总量情况
减排工作要求及落实情况
现场
检查
情况
有无非法扩建
污染防治情况
排污口是否规范化
在线监控建设和运行情况
运行台帐建立情况
其他情况
环保部门监测
情况
监测频次
其中：
超标次数
最高超标因子及倍数
处罚
投诉
情况
环境违法行为处罚情况
投诉内容及处理情况
其他
排污费缴纳情况
清洁生产落实情况
限期整改、限期治理情况（时间、内容、完成情况）
主办部门意见：
经办人（签字）：
主办部门（盖章）
年月日
年审机关意见：
年审机关（盖章）
年月日
附件4：
江苏省排污许可证延续申请表
一、申请单位基本情况（申请单位填报、环保部门核定）
名称（公章）
排污许可证编号
□□□□□□－□□□□－□□□□□□
原许可证有效期限
年月至年月
组织机构代码
□□□□□□□□-□（□□）
排污申报登记代码
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
中心位置经度
□□□°□□′□□″
中心位置纬度
□□°□□′□□″
通信地址
市县（区）乡镇（街道）号
联系电话
邮政编码
法定代表人
环保联系人
行业类别
项目类型
1、现有项目□；2、改扩建、技改项目□
生产产品及产量
主要生产工艺
废水处理工艺
处理能力
（吨/日）
其他
二、水污染物排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）
排污口名称
排污口编号
排污口位置（经纬度）
排放去向（受纳水体名称）
废水排放执行标准
主要污染物名称
排放浓度限值（mg/L）
年废水排放量限值（万吨/年）
有效期限内各年度污染物排放量限值
（吨/年）
污染物名称
COD
氨氮
年
年
年
年
年
备注：
废水排污口合计有个，超过3个排污口另附页填报。
三、申请单位需附相关材料
名称
是否缺漏
缺漏等原因说明
1．换证当年度的《江苏省排污许可证年度报告表》
2、排污许可证正、副本
3．其他
四、申请单位申明：
本单位提交材料客观真实，并承担相应法律责任。
申请单位（盖章）
年月日
五、发证单位审批意见（环保部门填报）
主
办
部
门
意
见
换证后
有效期限
年月至年月
经办人签名：
主办部门（盖章）
年月日
发
证
机
关
意
见
发证机关（盖章）
年月日
附件5：
江苏省排污许可证注销登记表
申请注销单位
1、持证单位□；2、发证机关□
（盖章）
年月日
拟注销许可证编号
□□□□□□－□□□□－□□□□□□
拟注销许可证的
单位名称
拟注销许可证的
单位通信地址
市县（市、区）镇（街道、乡）路号
注销原因
主办部门意见：
经办人（签字）：
主办部门（盖章）
年月日
发证机关意见：
发证机关（盖章）
年月日
附件6：
排污许可申请材料接收凭证
编号：
（年度）第号
申请人：
申请事项：
接收材料目录：
接收方式：
接收地点：
接收时间：
申请人签字及联系方式：
【申请人采用邮寄、留置或者其他方式提交申请材料的，应当记明其他方式，并附有关凭证】
接收人签字及联系方
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