普外科常见手术记录.docx

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普外科常见手术记录

一甲状腺腺瘤切除术

　　[适应证]

　　1.孤立性甲状腺结节，包括甲状腺腺瘤和甲状腺囊肿。

　　2.甲状腺腺瘤的癌变率较高约达10%～20%，腺瘤切除后应送病理检查。

特别是术中见有明显粘连，可疑癌变者应摘除后立即送冰冻切片检查，如为恶性，需改作根治术治疗。

　　3.甲状腺腺瘤合并有甲状腺机能亢进时，应行甲状腺次全切除，不宜行单纯腺瘤摘除。

　　[术前准备]

　　同甲状腺舌管囊肿切除术。

有甲状腺机能亢进的，应按甲状腺次全切除术准备。

　　[麻醉]

　　颈丛阻滞麻醉或局麻。

　　[手术步骤]

　　1.体位，切口　体位同甲状腺次全切除术。

在胸骨切迹上2横指沿皮纹横行切开。

切口宜靠近腺瘤，长度视腺瘤大小而定。

　　2.显露腺瘤　皮瓣分离和甲状腺前肌群的切断、分离均同甲状腺次全切除术。

显露甲状腺后进行全面仔细检查，明确病变的部位，数目及性质。

如腺瘤较小，向左右两侧充分拉开甲状腺前肌群即可，不一定常规切断肌群。

1-1　切开表面的甲状腺组织1-2　用手指对腺瘤作钝性分离1-3　钳夹蒂部

图1　甲状腺腺瘤切除术

　　3.切除腺瘤　如为囊肿多系良性，可先缝扎或钳夹腺瘤表面甲状腺组织的血管，然后切开表面的甲状腺组织，直达腺瘤表面[图1-1]，用弯血管钳或手指沿腺瘤周围作钝性分离直至蒂部，将腺瘤从周围的甲状腺组织中剥出[图1-2、3]，将蒂部钳夹、切断后结扎，切除腺瘤。

在剥离过程遇有出血点时均应钳夹止血，待腺瘤切除后，血管钳所夹的血管组织须一一结扎。

最后，用细丝线间断缝合甲状腺组织和甲状腺包膜，以消灭腺瘤切除后所留下的残腔。

如为实质性腺瘤，在切除过程中应将肿瘤周围的1cm正常腺体组织一并切除。

　　4.引流、缝合　仔细止血后，于腺瘤窝置一胶皮片，自切口侧角引出，然后逐层缝合切口。

　　[术中注意事项]

　　1.术中应仔细止血，如腺瘤较大，较深，在缝扎时应注意勿损伤深部的喉返神经。

　　2.如果腺瘤包膜不完整，质硬，呈结节状，周围明显粘连，应行次全切除，立即送冰冻切片，如为恶性，应改作根治手术，扩大切除范围。

　　[术后处理]

　　注意呼吸道通畅，24～48小时后拔除引流。

有甲状腺机能亢进者，继续服用碘剂1～2周。

二阑尾切除术

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2005-1-17

阑尾切除术

转自37度医学网

　　急性阑尾炎是外科很常见的一种疾病。

阑尾切除术是最为普通、常行的手术之一，但有时很困难，因此，对每一例手术均须认真对待。

　　[适应证]

　　1.化脓性或坏疽性阑尾炎。

　　2.阑尾炎穿孔伴弥漫性腹膜炎。

　　3.复发性阑尾炎。

　　4.慢性阑尾炎。

　　5.蛔虫性阑尾炎。

　　6.老年、小儿、妊娠期阑尾炎。

　　7.阑尾脓肿。

　　8.多数急性单纯性阑尾炎。

　　9.阑尾周围脓肿非手术治疗无效者。

　　[术前准备]

　　1.对病情较重的病人，特别是老年、小儿阑尾炎病人，应补充液体，纠正水和电解质平衡紊乱。

　　2.有腹胀的行胃肠减压。

　　3.感染较重的病人，术前常规使用抗生素。

　　4.对妊娠期阑尾炎适当使用镇静剂和黄体酮等安胎药物。

　　5.阑尾炎并发穿孔者，术前不能灌肠。

　　[麻醉]

　　以腰麻或硬脊膜外麻醉为佳，也可采用局部浸润麻醉。

若行局麻，为获得较好效果，应注意以下三点：

①将腹壁肌层内的肋下神经、髂腹下神经、髂腹股沟神经进行阻滞；②切开腹膜前、后应将切口两旁的腹膜浸润；③进入腹腔后，封闭阑尾系膜。

如阑尾系膜过短并有高度炎症水肿，不便封闭时，可行回盲部系膜封闭以增强麻醉效果。

小儿病虽应用全身麻醉。

　　[手术步骤]

　　1.体位　仰卧位。

　　2.切口　需视病情而选择，常用的切口有：

　　⑴右下腹斜切口（McBurney）：

此切口肌肉交叉，愈合较牢固，不易形成切口疝；且距阑尾较近，便于寻找。

切口一般长5～7cm。

对诊断有把握的病人多采用此切口。

　　⑵右下腹经腹直肌切口：

此切口便于延长扩大切口和显露阑尾。

年龄较大，诊断不肯定，或估计粘连较重不易操作时，常用此切口。

但一旦感染后易形成切口疝。

　　⑶妊娠期的切口：

因阑尾在妊娠期随子宫逐渐增大而向上外侧偏移，故切口也需相应向上外偏移。

　　3.寻找阑尾　切开腹膜后，若有渗出物或脓液溢出时，需立即吸除。

用拉钩将切口向两侧牵开，寻找阑尾，首先要找到盲肠。

盲肠的色泽较小肠的灰白，前面有结肠带，两侧有脂肪垂。

寻到盲肠后，用手指垫纱布捏住肠壁，将盲肠提出，顺结肠带可找到阑尾[图1⑴]。

有时需将其前方的小肠或大网膜推开，方能找到盲肠和阑尾。

⑴提出盲肠和阑尾⑵结扎阑尾系膜

　　若阑尾周围无粘连，可用手指将阑尾尖端拨至切口处。

不论炎性改变轻重，均不能用止血钳或组织钳钳夹阑尾本身，以防感染扩散；可用特制阑尾钳钳住，或用止血钳夹住阑尾尖端的系膜提出。

此时病员由于系膜的牵引，常感上腹不适、恶心、呕吐，可在阑尾系膜上用1%普鲁卡因封闭。

　　4.处理系膜　切除阑尾的操作应尽量在腹壁外进行；如有困难而需在腹腔内施行时，则应用纱布垫妥善保护好腹壁各层，以防污染。

切除阑尾前，需将阑尾系膜及其中的阑尾动脉结扎并切除。

如系膜较薄，炎症不重，解剖关系清晰时，可用止血钳在系膜根部阑尾动脉旁无血管处穿一孔，拉过两根4号丝线[图1⑵]，在上下相距0.5cm左右处各扎一道后切断系膜[图1⑶]。

近端再结扎或缝扎一道[图1⑷]。

也可直接并排夹两把止血钳后切断，然后再作结扎加缝扎。

⑶切断系膜⑷近端加缝扎

　　若阑尾系膜的急性炎症较重，呈明显缩短或水肿者，宜采用分次钳夹、切断法以弯止血钳逐步钳夹切断阑尾系膜直达阑尾的根部，然后用4号丝线贯穿缝合结扎系膜。

约半数病人的阑尾根部系膜一条来自盲肠后动脉的阑尾副动脉，应注意予以结扎。

　　5.保护阑尾及盲肠　用一块小的干纱布包缠阑尾，并用阑尾钳或组织钳夹牢，再用盐水纱布围在阑尾根部的盲肠周围，防止术中污染。

　　6.荷包缝合　提起阑尾，围绕阑尾根部在距阑尾根部0.5～0.8cm处的盲肠壁上（根部粗者距离应较大），作一荷包缝合，暂不收紧。

注意每针均应深及肌层，但勿穿入肠腔内[图1⑸]。

⑸保护阑尾和盲肠后，作浆肌层荷包缝合⑹结扎阑尾根部

　　7.结扎阑尾根部　用一把直止血钳在距阑尾根部0.5cm处压榨一下（用后弃去此污染的直钳），防止结扎时缝线滑脱。

随即用4号丝线在压痕处结扎，用止血钳靠阑尾夹住结扎线，贴钳剪去线头。

再用直止血钳在结扎线远端0.4cm处夹紧阑尾[图1⑹]。

　　8.切断阑尾　在刀刃上涂纯石炭酸后，刀刃向上，紧贴阑尾根部夹紧的直止血钳下面，切断阑尾，将刀及阑尾一并弃去[图1⑺]。

⑺切断阑尾⑻残端消毒处理

　　9.阑尾残端处理　用3把尖端夹有小棉球的直止血钳将棉球分别蘸上纯石炭酸（或5%碘酊）、75%酒精和生理盐水，依次在阑尾残端粘膜面涂擦，然后弃去保护盲肠的盐水纱布[图1⑻]。

　　10.包埋阑尾残端　助手用左手持无齿镊提起荷包缝线线头对侧的盲肠壁，右手持夹住线结的止血钳，将阑尾残端推进盲肠腔内，同时术者上提并收紧荷包缝线，使残端埋入荷包口，结扎后剪断线头[图1⑼]。

⑼包埋残端⑽覆盖系膜

　　1.覆盖系膜　加固缝合：

用1-0号丝线，在荷包缝线外周0.3cm处，再作浆肌层8字缝合，并将阑尾系膜残端或脂肪垂结肠固定，使局部表面光滑，防止术后粘连[图1⑽]。

⑾检查后关闭腹腔

图1　阑尾切除术

　　12.关腹　关腹前应以卵圆钳夹一块小纱布团，伸入腹腔，在盲肠周围检查有无渗液、脓液，有无结扎点出血，如有应加以处理，再缝合腹壁各层[图1⑾]。

　　急性阑尾炎穿孔并发局限性或弥漫性腹膜炎，感染及污染较重的，有渗液或脓液时；阑尾残留处理不满意，有可能发生残端裂开时；腹膜后软组织在操作中被污染时；阑尾周围脓肿切开后，均须引流腹腔。

最常用的香烟引流，置于右侧髂窝或盆腔内，在切口外侧另戳小切口引出。

术后2～3日拔除。

　　切口污染较重的，腹膜外间隙应置香烟引流或胶管引流，腹壁各层只作疏松缝合，以利引流。

　　[术中注意事项]

　　1.切口长度成人以5cm～7cm为合适。

显露必须充分才能妥善切除阑尾，故切口不宜过小。

切口过小强行牵拉反致损伤更多的肌肉和深层组织，或因显露不佳，造成手术困难。

当然，也不应盲目过大。

图2分离粘连，提出阑尾

　　2.寻找阑尾遇有困难时，应注意与有大网膜相连的横结肠和系膜较长、脂肪垂基底较狭小的乙状结肠相区别。

然后，沿盲肠端的结肠带向其汇合处寻找，即可找到阑尾。

如仍未找到，可用手探摸盲肠后面，阑尾是否埋于腹膜后。

当阑尾有急性炎症与周围粘连，不易寻找时，可取出拉钩，用右手示指及中指伸入腹腔，沿右侧壁向盲肠方向寻找。

找到后逐渐分离粘连，提出阑尾[图2]。

有时阑尾过短，或有时穿孔坏疽后在中间折断，均应注意全部取出，不要遗漏。

　　凡遇到意外困难，如紧密炎性粘连，不要勉强切除阑尾，可改用引流及有效的非手术疗法。

因为粘连的存在，就足以防止扩散感染。

⑴切开盲肠外后腹膜⑵结扎阑尾根部

　　3.当阑尾位于盲肠后，位置固定不易切除时，可切开盲肠外下方的后腹膜[图3⑴]，再用纱布包住盲肠向上翻转，露出阑尾后，作逆行阑尾切除术。

另若阑尾较长伴管端粘连固定，不宜按常规勉强提出末端，改为逆行切除阑尾。

先用变止血钳在靠近阑尾根部处穿过其系膜，带过两根4-0号丝线，双重结扎阑尾根部[图3⑵]。

在结扎远端1cm处夹一把弯止血钳，用刀在止血钳与结扎线之间切断。

阑尾残端消毒处理后，根据具体情况行荷包缝合包埋或褥式缝合包埋。

再用弯止血钳向阑尾尖端方向分段钳夹、切断阑尾系膜[图3⑶]最后切除阑尾，一一结扎近端阑尾系膜。

⑶分段钳夹、切断阑尾系膜

图3　盲肠后阑尾逆行切除术

　　4.如遇阑尾与大网膜粘连时，应将粘连的大网膜炎性组织一并切除；如与肠管粘连，应仔细分离，切勿盲目硬撕；若与髂动、静脉，输尿管，子宫等重要器官粘连时，更应注意仔细操作，以防血管破裂或脏器穿孔。

　　5.阑尾切除线应距根部结扎线0.5cm，残端不宜过长或过短。

过长可能形成残腔脓肿；过短可因盲肠内张力牵引，使结扎线松脱，漏出粪液，造成腹腔内感染。

也有人主张残端不结扎，只作荷包缝合加8字缝合，以免残端肢肿，又无结扎松脱的危险。

　　6.阑尾残端用石炭酸消毒时，勿涂到浆膜，以免灼伤浆膜，增加术后粘连。

　　7.阑尾根部结扎线不宜扎得过松或过紧，过松容易滑脱，过紧则可将阑尾扎断，此两种情况均可引起遗留阑尾动脉支出血。

　　8.荷包缝合与阑尾根部距离不宜过远或过近；过近不易埋入残端，过远可形成较大死腔，易发生残端感染或脓肿。

　　9.阑尾根部穿孔时，常引起盲肠肠壁炎性改变，明显水肿，不易将阑尾残端埋入荷包缝合线内。

可在残端两侧盲肠壁上作间断褥式缝合3～5针，一一结扎，将残端埋入，必要时再将阑尾系膜覆盖加固。

　　10.对阑尾蛔虫症，应在阑尾切开前刺激阑尾壁，使蛔虫退出阑尾。

如不成功，应在切开阑尾后将蛔虫推入盲肠内，再扎紧结扎线，处理残端。

一般忌将蛔虫经阑尾断端取出，如免污染腹腔；更不应将蛔虫与阑尾一并结扎。

　　11.如阑尾位于盲肠后，腹膜外，而且术前已经明确，即可于分开腹横肌之后，小心保护腹膜囊，勿予切开，而完整地将其向内侧推开，从外侧达到腹膜后间隙阑尾所在部位，并切除阑尾。

此法对已穿孔的腹膜外阑尾炎更加重要，可使腹腔免受污染。

腹膜外间隙要彻底引流。

如切开腹膜后才发现阑尾位于腹膜外并已穿孔，此时仍可把腹膜缝合，然后按所述方法处理。

　　12.术中如发现阑尾病变与体征不符时，应仔细检查盲肠、回肠、输卵管、卵巢、回肠系膜淋巴结及腹腔液体，必要时扩大切口，以求确诊后正确处理。

　　[术后处理]

　　病情较轻者勿需特殊处理，术后当日即可坐起，次日可进食，5～6日后即可拆线。

病情较重者，酌情补液，禁食，半坐位，使用抗生素等。

　　[常见术后并发症及处理]

　　1.腹膜炎及腹腔脓肿　术后体温不降，腹部压痛，反跳痛不减轻，即应考虑有腹膜炎的存在。

除继续胃肠减压，输液，纠正水和电解质平衡失调外，应给大剂量抗生素及中药。

　　如术后5～6日感染症状仍未控制，即可能发生腹腔内脓肿，最常见于盆腔、右髂窝、膈下及肠间，一旦确诊，应即引流。

　　2.切口感染　术后3～4日体温升高，切口胀痛，可能发生切口感染或化脓，检查如腹壁红肿，压痛明显时，即应拆除1～2针缝线，扩开切口，去除线结，充分引流。

个别体弱病人术后可能发生切口裂开，应重新缝合并加减张缝合。

长期不愈的窦道，应手术切除。

　　3.腹腔内出血　术后1～2日内，病人突然出现苍白，脉快，呼吸急促，出冷汗，个别病人大量便血，血红蛋白下降，并有腹胀，应认为有腹腔内出血。

试验穿刺证实腹内有出血后，应再次手术，清除积血，寻找出血点，缝扎处理。

　　4.肠梗阻　多为麻痹性肠梗阻，除作胃肠减压，输液外，还可用中草药治疗，经上述积极处理较久不愈者，可能系机械性肠梗阻，必要时需再次手术。

　　5.肠瘘　多为在原切口处发生的外瘘，来自盲肠，阑尾残端，常在术后2周左右自行愈合，仅少数病例需行肠瘘闭合术。

　　6.腹壁瘘管或窦道　较为常见，发生的原因常见者有：

①回盲部病变，如局限性肠炎，结核、肿瘤、阿米巴性肉芽肿等致阑尾残端愈合不良；②阑尾未完全切除，仍有部分留于腹腔内；③切口感染，引流不畅，或切口内有线结。

慢性瘘管或窦道形成后，需将管道及其周围的疤痕组织一并切除，清除线结等异物。

若管道通腹腔，应事先行瘘管X线造影了解管道走径，作好术前准备。

三一般腹股沟斜疝修复术

作者：

佚名　　文章来源：

本站原创　　更新时间：

2006-4-223:

44:

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　　[手术原则]

　　1.充分显露　切口上方需在腹壁下动脉处，使疝囊颈充分显露出来。

　　2.高位结扎疝囊　在内环处完全分离出疝囊，这样才消灭腹膜的袋形外突，防止疝的复发。

　　3.仔细止血　沿精索走行的大小出血点要一一结扎止血，防止术后形成血肿，继发感染。

　　4.加强腹壁　主要是利用缝合或修复的方法加强腹壁，特别是加强腹股沟管后壁的力量，减少薄弱环节，这是手术成败的关键。

术前必须仔细选择修复方法；术中应认真操作。

图1　腹股沟斜疝的解剖改变图2　修复腹膜及腹横筋膜的手术途径

　　根据腹股沟斜疝的解剖特点和临床表现，证明加强腹股沟管后壁，防止疝复发的重要环节在于妥善缝牢内环处的腹横筋膜。

腹横筋膜围绕精索形成内环口，并呈漏斗状向下进入腹股沟管，变成精索内筋膜。

形成腹股沟斜疝后，腹横筋膜则同时围绕着疝囊和精索[图1]。

所以，手术修复斜疝时，必须在此漏斗口部纵行切开精索内筋膜，显露疝囊和精索，并将二者分离，然后在内环平面横行切开疝囊，将疝内容物返纳后，闭合腹膜。

并要特别注意缝牢腹横筋膜。

除婴幼儿外，还需将腹横肌和腹内斜肌的联合肌腱缝于腹股沟韧带上，进一步加强腹股沟管的后壁。

修复手术中显露内环的途径有三种：

一是要腹股沟部，二是经腹腔，三是经腹膜前。

临床上常使用两种方法[图2]。

　　[手术方法的选择]

　　修复腹股沟斜疝的手术方法很多，应根据病人的年龄、疝囊大小、病程长短、有无复发等具体情况来选择。

常用的手术方法和操作特点如表26-1：

病人情况手术方法和操作特点

婴幼儿先天性斜疝经腹腔疝囊高位离断术

儿童、青少年小型斜疝，腹肌无明显缺损经腹股沟疝囊高位结扎术

成人斜疝，腹股沟管后壁无缺损精索原位腹股沟斜疝修复术（Ferguson）精索不移位，仅次联合肌腱缝于腹股沟韧带上，加强腹股沟管前壁

成人斜疝，腹壁轻度薄弱精索腱膜下移位腹股沟斜疝修复术（Bassini）：

精索移位至腹内斜肌和腹外斜肌之间，再将联合肌腱缝于腹股沟韧带上，加强腹股沟管后壁

老年人斜疝，复发性疝，腹壁重度薄弱改良精索腱膜下移位腹股沟斜疝修复术（McVay）：

与上法相同，但联合肌腱缝于耻骨韧带上

巨大斜疝，腹壁重度薄弱精索皮下移位腹股沟斜疝修复术（Halsted）：

精索移位至腹外斜肌外，联合肌腱缝于腹股沟韧带上，腹外斜肌腱膜重叠缝合

　　表26-1　腹股沟斜疝各类手术方法和操作特点

　　除此以外，在选择和施行手术时还需注意以下几个具体问题：

　　1.成人的腹外疝修复术，除有嵌顿或绞窄者应紧急手术外，均宜择期手术。

　　2.成人并发腹内压力增高的疾病（如腹水、尿潴留、严重的慢性咳嗽等）或其它全身性严重疾病（如肺原性心脏病、心力衰竭等），以及妊娠早期和后期，均不宜手术治疗。

　　3.小儿的腹股沟斜疝很多可以随年龄增长而自愈。

婴幼儿因先天性腹膜鞘突未闭而发生的斜疝，约有40%在生后6个月左右可以自愈，约有60%至2岁时自愈。

因此，直径在2cm以内的较小疝囊，均适于在1～2岁以后施行手术。

　　4.未嵌顿的斜疝同时患有局部皮肤疾病时，应等皮肤病治愈后手术。

　　[术后准备]

　　1.明确诊断是斜疝还是直疝，或是二者并存，是否滑疝，有无嵌顿或绞窄等。

　　2.详尽了解肠梗阻、脱水、休克等的严重程度以及全身并发哪种严重疾病，积极采取相应的防治措施。

　　3.术前排空膀胱。

　　[麻醉]

　　成人用硬膜外麻醉；小儿可用氯胺酮麻醉或骶管麻醉。

　　[手术步骤]

（一）精索原位腹股沟斜疝修复术（Ferguson）

　　1.体位、切口　仰卧位。

自腹股沟韧带中点上方3cm处至耻骨结节，作与腹股沟韧带平行的斜切口，长约6cm[图3-1]。

3-1　切口3-2　切开浅筋膜浅层和深层

　　2.显露疝囊　切开皮肤后，最先遇到的是浅筋膜浅层（即皮下脂肪）。

切开此层时，可在术野见到两条腹壁浅部动脉（即切口外段的腹壁浅动脉和切口内段的阴部外浅动脉），应一一结扎、切断，防止不必要的出血，再顺切口方向切开浅筋膜深层[图3-2]。

　　用缠纱布的手指向两侧钝性分离浅筋膜深层下面的结缔组织，显露腹外斜肌腱膜[图3-3]。

在腹外斜肌腱膜上切一小口，先用剪刀在腱膜下潜行分离，再用剪刀挑起腱膜，顺纤维方向向上和向下剪开，以免损伤紧贴在腱膜下的髂腹下神经和髂腹股沟神经。

当向下朝外环剪开时，可用镊子插入外环，将其撑开，以免损伤经外环通过的髂腹股沟神经[图3-4]。

3-3　分离浅筋膜深层下结缔组织3-4　切开腹外斜肌腱膜

　　用小止血钳夹住并提起腹外斜肌腱膜的两缘，用缠以纱布的示指在腱膜切缘深面向两侧分离。

下外侧缘需分离到腹股沟韧带，上内侧需分离出腹内斜肌、腹横肌游离缘和联合肌腱[图3-5]。

分离过程中，注意不应损伤腹外斜肌腱膜深面的髂腹下神经和髂腹股沟神经。

3-5　向两侧分离3-6　拉开腹内斜肌、腹横肌，切开提睾肌

　　将腹内斜肌、腹横肌用直角拉钩向上拉开，显露精索和覆于其上的提睾肌。

在前方切开提睾肌，用小止血钳轻轻夹住切缘拉向两侧，就可看到精索[图3-6]。

　　仔细分离精索，注意其周围的组织，在精索的内上方寻找疝囊。

有困难时，可嘱病人用力咳嗽或收缩腹肌，使疝囊外突。

辨清疝囊后，即可提起、切开[图3-7]。

3-7　寻找并切开疝囊3-8　分离疝囊至内环处，辨清周围重要组织

　　3.高位结扎疝囊　欲求疝囊的高位结扎，首先必须将疝囊向上分离至内环处。

分离疝囊时，可用止血钳提起疝囊切开缘，并用左手示指伸入疝囊作为支持，再用右手示指缠以纱布仔细钝性分离，逐渐将疝囊与精索等组织分开[图3-8]。

如粘连较重，也可使用锐性分离。

　　向上分离疝囊见到腹膜外脂肪时，即已分至疝囊颈以上。

在内环处应辨清附近的组织结构。

在疝囊内侧，常可见弧形的腹横筋膜缺损缘。

将手指经疝囊颈伸入腹腔内，可触及腹壁下动脉在内环的内下方搏动。

精索在疝囊的外下方，其中的输精管常紧贴疝囊壁，分离时应避免损伤。

然后用手指将疝内容物推入腹腔。

　　如果疝囊较小，可在颈部缝扎、切断[图3-9]；如果疝囊较大，则可将疝囊游离缘提起，并将疝囊颈尽量拉出。

在颈部高位用4号丝线作荷包缝合[图3-10]。

扎紧荷包缝线后，再行缝扎加固，使局部腹膜不再存在袋形突出。

然后在缝线远端1cm处切除疝囊。

缝合时必须注意避免损伤精索和腹壁下血管，还应避免扎住腹腔内脏器。

如疝囊较大，可不分离疝囊下半段，只在其中部切断后切除上半段，保留下半段，以减少组织损伤和出血。

最后将疝囊残端推回腹膜外间隙。

3-9　疝囊小的，可高位缝扎切断3-10　疝囊大的，可高位荷包缝合，切除多余的上半段囊壁

　　4.修复腹壁　在精索不移位的情况下修复腹壁各层。

3-11　修复内环、腹横筋膜

　　首先，将上层精索轻轻向外下方拉开，用4号丝线间断缝合腹横筋膜的弧形缺损，一般需3～5针，缝合后的内环应使精索不受压迫，约能通过一止血钳尖为准。

缝合时需注意避免损伤内侧的腹壁下动脉及从腹横筋膜深面穿出的精索外血管和耻骨血管[图3-11]。

　　其次，将提睾肌切开缘作间断缝合后，用4号或7号丝线从上方开始将联合肌腱间断缝于腹股沟韧带上，针距1cm左右。

待全部缝好后，自上向下依次将线打结[图3-12]。

腹股沟韧带上的针孔要浅而宽，以防损伤股动、静脉。

几个针孔不要缝在同一纤维束间，以防拉紧后撕裂，影响修复后强度。

缝合时还要注意避免张力过大，影响愈合。

3-12　将联合肌腱缝于腹股沟韧带上3-13　将腹外斜肌腱膜重叠缝合

图3　精索原位腹股沟斜疝修复术（Ferguson）

　　然后，将两层腹外斜肌腱膜重叠，用4号丝线间断缝合[图3-13]。

缝至外环时，需注意保留能容纳一小指尖的间隙，以免新形成的外环太小，影响精索内血液返流，发生术后阴囊水囊，甚至造成睾丸萎缩。

同时尚要注意勿将髂腹下、髂腹股沟神经和膀胱缝住。

　　5.缝合　仔细止血，必要时用温盐水纱布敷压创面，小出血点均应一一结扎；然后冲洗伤口，用细丝线间断缝合浅筋膜深层和皮肤。

一般情况下不需引流。

（二）精索腱膜下移位腹股沟斜疝修复术（Bassini）

4-1　缝合内环处腹横筋膜缺损后，将联合肌腱缝于腹股沟韧带上4-2　精索移位至腹内斜肌外面，重叠缝合腹外斜肌腱膜

图4　精索腱膜下移位腹股沟斜疝修复术（Bassini）

　　手术开始步骤同精索原位腹股沟斜疝修复术。

仅在修复腹壁时将精索移至腹内斜肌和腹外斜肌腱膜之间，将联合肌腱缝至腹股沟韧带上，以加强腹股沟管后壁。

修复时先用橡胶皮片将精索拉开，间断缝合腹横筋膜上的缺损。

然后用4-0或7-0号丝线间断缝合联合肌腱和腹股沟韧带，自上向下约缝4～5针。

先不结扎，待全部缝好后再自上而下依次扎牢[图4-1]。

将精索放在腹内斜肌外面，间断缝合提睾肌，再重叠缝合腹外斜肌腱膜，外环处需能容纳一小指尖[图4-2]。

最后缝合皮下组织和皮肤。

　　（三）改良精索腱膜下移位腹股沟斜疝修复术——耻骨韧带修复术（McVay）

　　耻骨韧带是腹股沟韧带向后反折为陷窝韧带后，再向外延续至耻骨梳状线上的韧带[图5-1]

5-1　耻骨韧带和腹股沟韧带的关系5-2　修复内环处的腹横筋膜缺损后，切开腹直肌前鞘，减少缝合张力

　　⑴]。

McVay根据尸体解剖证明：

联合肌腱和腹横筋膜的止点不在腹股沟韧带，而在耻骨韧带，故修复时宜将联合肌腱缝于耻骨韧带上。

这样做的结果，可使疝的复发率降低，修复后发生股疝的机会也少。

但耻骨韧带距股静脉较近，操作比较困难。

　　手术开始步骤同精索原位腹股沟斜疝修复术。

在修复时，先拉开精索，将内环处的腹横筋膜缺损间断缝合。

然后在腹直肌前鞘纵行切开，减少缝合的张力[图5-2]。

用左手示指触及股静脉加以保护，再用4号或7号丝线间断缝合联合肌腱和耻骨韧带3～4针[图5-3]。

将精索置于腹内斜