第一节食管良性狭窄讲解.docx

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第一节食管良性狭窄讲解

第二十一章消化道狭窄的介入治疗

第一节食管良性狭窄

第二节食管癌性梗阻

第三节食管-气管瘘

第四节贲门失弛缓症

第五节胃流出道梗阻

第六节十二指肠梗阻

第七节结、直肠梗阻

第二十一章消化道狭窄的介入治疗

消化道良恶性狭窄是常见、多发病，常因进食困难而引起恶液质，危及生命。

良性狭窄包括：

吻合口狭窄、炎性狭窄、化学腐蚀伤性狭窄（硫酸、强碱）、贲门失迟缓症等。

恶性狭窄：

是由恶性肿瘤引起，多数为中、晚期癌症患者，失去手术机会。

恶性狭窄呈渐进性加重，终因不能进食水而造成水电解质平衡紊乱，出现恶液质而危及生命。

以往除胃造瘘外而无良策。

胃造瘘痛苦大、患者精神负担重，大多患者不能接受。

胃窦部及十二指肠恶性狭窄，不能进行胃造瘘，可以进行胃十二指肠吻合术，但多数患者仍不能耐受和接受。

近年应用介入放射学的球囊导管扩张术、金属内支架（SEMS）、放疗支架、导管局部灌注化疗的方法，综合性介入治疗消化道良恶性狭窄，取得了较好疗效。

对于良性狭窄，通过介入放射学方法可治愈；对于恶性狭窄，通过介入放射学方法可明显改善患者生活质量，延长生存时间。

因此，综合性介入治疗消化道良恶性狭窄，较单一介入治疗方法设计合理，疗效因此可显著提高。

综合性介入治疗方法不失为消化道良恶性狭窄又一新的治疗方法。

第一节食管良性狭窄

【病因】

食管良性狭窄的常见原因是指除肿瘤外，由其他原因引起的食管狭窄。

按其发病原因可分为先天性和获得性两种。

先天性食管狭窄由先天性食管蹼和食管异位胃粘膜所引起。

先天性病变好发于食管中段，偶见于接近膈肌部位，而易被误诊为贲门失弛缓症。

获得性常有以下几种原因：

1.食管术后

食管切除术后吻合口瘢痕临床最常见，尤其食管癌切除术后；其次为胃切除术后食管吻合口瘢痕。

另有贲门失弛缓症扩张治疗或手术后瘢痕、食管静脉曲张硬化治疗术后、食管曲张静脉组织粘合剂栓塞治疗术后等。

发生食管吻合口狭窄的原因有手术操作的间题，也有患者本身条件和原发病性质的问题。

食管手术操作的过分粗糙、食管吻合口第二层包埋过紧；食管-食管、胃、空肠或结肠吻合口瘘和肉芽的形成，以致瘢痕狭窄；食管壁的炎性瘢痕或术后胃液返流，并发食管炎；食管癌或食管贲门癌手术后癌瘤的复发均可导致食管狭窄。

2.反流

严重的反流性食管炎或胃-食管反流病（gastro-esophagealrefluxdisease,GERD）时，由于反复的炎症过程可导致局部的纤维组织呈环状增生，造成食管下段纤维化，引起食管狭窄，并逐渐加重。

先天性Barrett食管甚少见，后天性Barrett食管为GERD所并发，易反复发生消化性溃疡（Barrett溃疡），反复溃疡不愈者,可因疤痕化而致食管狭窄。

3.理化因素

异物损伤，食管烧伤，酸碱腐蚀性损伤，食管肿瘤体外照射或腔内放射性治疗后食管狭窄（放射性食管炎）。

4.感染

食管结核病，念珠菌性食管炎。

5.免疫性

食管Crohn病，类风湿病。

6.运动障碍性

贲门失弛缓症，弥漫性食管痉挛，硬皮病。

【诊断】

1977年Stooler等按症状轻重将吞咽困难分为5级，见表1-1。

一般来说，食管管腔直径小于1.3㎝时将出现吞咽固体食物困难的表现,按照上述分级除0级外其它4级均有扩张的指征。

表1-1吞咽困难Stooler分级

0级

无症状，能进各种食物

1级

偶尔发生，能进软食

2级

能进半流质

3级

仅能进流质食物

4级

不能进食，水甚或唾液也不能咽下

基于治疗内镜学的实际需要，王永光根据进饮食情况（主观指标）以及残留管腔内镜通过状况（客观指标）对食管腔狭窄程度进行分度，如表1-2。

治疗前明确狭窄的程度和类型，有助于选择最佳的内镜治疗方法。

分度

临床进食

内镜通过狭窄

管腔直径

00

普通食物（+）

普通内镜（+）

>11.0㎜

Ⅰ0

固体食物（+）

XQ型镜（+）

9～11㎜

Ⅱ0

糊状食物（+）

XP型镜（+）

6～9㎜

Ⅲ0

流体食物（+）

XP型镜（-）

<6.0㎜

Ⅳ0

水（+）/（-）

Tracer导线（+）

<1.0㎜

表1-2食管狭窄分度

*XP和XQ型内镜为OlympusGIF-XP和GIF-XQ、100·2内镜,其外径为7.9㎜和9.8㎜;Tracer导线（Wilsoncook）直径为0.035”

一、扩张治疗

【治疗原理】

通过各种机械扩张方法，扩大已经不同程度缩窄的食管腔，恢复通畅性，达到缓解和改善患者吞咽困难、胸骨后疼痛、食物反流或误吸等临床症状及伴发症状的目的。

治疗原理：

1.强力伸张狭窄周围局部纤维组织，使之扩开。

2.引起狭窄部一处或几处的劈裂。

3.强力扩张，造成下食管括约肌（LES）肌层的撕裂，缓解LES的松弛障碍。

【适应证】

各种原因所致的食管、贲门部狭窄而出现吞咽困难症状者均有扩张的指征。

1.食管术后吻合口狭窄。

2.食管炎性狭窄。

3.疤痕性食管狭窄：

食管化学性烧伤或烫伤后狭窄。

4.动力性狭窄：

贲门失驰缓症、弥漫性食管痉挛、硬皮病伴食管病变。

5.先天性食管狭窄：

如食管蹼、食管环。

6.食管贲门癌术后复发或不能手术的晚期食管癌贲门癌梗阻。

7.放疗或化疗后食管狭窄。

【禁忌证】

1.患者不能合作。

2.严重心肺疾病、脊柱畸形等内镜检查禁忌者。

3.患者极度衰竭无法耐受治疗者和生存时间有限的严重疾病患者。

4.凝血功能障碍者。

5.食管化学性灼伤后2周内。

6.食管病变疑为穿孔者，尤其合并明显感染者。

7.病变狭窄部位过高、过分广泛或狭窄严重治疗非常困难者视为相对禁忌证。

【操作方法与步骤】

由于食管狭窄的病因不同，往往采用的扩张方法不一样，针对形成食管狭窄的病因选择有效的方法很重要。

（一）内镜扩张术

内镜除了作为诊断及介导治疗手段外,本身还可以作为一种特殊的扩张器进行消化道的扩张。

灵活、简便是其优点，缺点是内镜选择受限、扩张程度不太理想。

适合于食管静脉曲张硬化治疗后早期狭窄及反流性食管炎早期狭窄，内镜扩张治疗计划为两周疗程，每周两次，即可达到治疗和预防进一步狭窄的目的。

根据术前X线片所了解的狭窄程度，选择适当外径的前视型内镜，插入至食管狭窄处，调整内镜，使视野正对者狭窄口，根据阻力大小均匀用力进镜，是内镜前端通过狭窄部，反复插入、退出，达到扩张狭窄的作用。

（二）Savary-Gilliard探条扩张术

Savary-Gilliard扩张器不仅用于食管癌的扩张，同时也适用于各种原因造成的食管良性狭窄的扩张治疗。

扩张在导丝介导下进行，操作简便、安全，疗效可靠，绝大多数情况下不需要X线透视监视，广泛应用于临床，是目前良性食管狭窄内镜治疗的主要方法。

1．术前准备

（1）患者准备：

①了解食管狭窄的病因、部位、长度、程度、特点,有手术史者,应详细了解既往手术方式、病理结果及TNM分期，选择合适的扩张方式、方法；②常规行食管钡餐、内镜，必要时取活检病理学检查，明确是否肿瘤性狭窄尤其是术后复发；③作好病人的解释工作,向病人家属详细说明扩张治疗的必要性、效果和可能的并发症，取得患者及其家属的同意和配合，并签署手术同意书；④其他术前准备同常规上消化道内镜检查。

术前15min肌注地西泮（安定）5-10mg，解痉灵20mg.婴幼儿患者应在麻醉师协助下全麻下操作。

（2）器械准备：

①前视式内镜；②Savary-Gilliard探条扩张器，为锥形可曲性硅胶制品，柔韧性好，其直径5㎜～19㎜不等，探条中空，为一细孔通道，系引导导丝通道；③专用或其他0.035英寸导丝。

2．操作步骤

（1）内镜直视下或配合X线监视经活检孔插入引导钢丝通过狭窄段，置放导丝前端于胃腔内，保持导丝位置，术者将内镜相应缓慢退出，同时，嘱助手将导引钢丝缓慢向前推进，相互配合好，使推进与退出速度保持同步，将内镜退出，当退出内镜前端至切牙外时，即刻捏住导丝并固定，术者再完全退出内镜。

导引钢丝保留在胃腔内，并确认导丝走向。

（2）根据食管狭窄程度选用适宜直径的探条，需由小到大逐步扩张:

Ⅲ0～Ⅳ0狭窄：

首选最小直径扩张器5㎜或7㎜；

Ⅱ0狭窄：

始用9㎜或11㎜；

Ⅰ0狭窄：

始用11㎜。

（3）患者头稍后仰，使咽与食管稍成直线，助手扶持导丝，术者用左手将涂有润滑剂的纱布擦拭探条前端及圆柱体部分，右手按持笔式持扩张器沿导丝插入，应感受阻力大小，循序渐进，动作勿粗暴，防狭窄部过度撕裂大出血或穿孔。

但若扩张真正有效，一般均有少量出血。

（4）根据内镜刻度测量狭窄的位置，用探条刻度标记，若探条本身无刻度则用软尺指导探条进入深度，确保探条圆柱部分通过狭窄部，并保留数分钟，退出探条时，助手不断推进导丝，以免导丝位置改变或脱出。

（5）在上述扩张过程中，术者用力要适度，扩张器向前推进时，助手应轻轻将钢丝向外拉，使其拉直，以利扩张探条顺利通过。

（6）扩张完毕后，扩张器连同导丝一并退出。

（7）再插镜复查，仔细观察有无肿瘤或其他合并病变，同时观察有无明显出血，再作必要处理。

（8）术后观察有无出血、穿孔等并发症。

3.注意事项

（1）操作时如在X线透视下进行更佳，可使导丝和扩张器插入的方向和位置正确无误，确保安全。

（2）尽量选用有刻度标志的扩张器及导丝，有助于判断扩张器的插入深度和导丝的移动度。

（3）一定要逐级更换探条，绝对避免跳跃式增加扩张器直径，尽可能将狭窄段扩至最大程度，但不强求“毕其功于一役”，可采取10天内2～3次扩张，减少穿孔及大出血机会；国人最大扩张直径一般不宜超过14㎜。

（4）动作要轻柔，切无粗暴，当阻力过大时，不可强行用暴力通过。

（5）术后检查有无颈、前胸皮下气肿，并禁食2～4小时，无特殊不适可进流质。

（6）扩张术后，常规胸腹部X线透视检查或碘油造影以除外穿孔并发症。

（7）术后3天内口服抗菌素、粘膜保护剂、止血药等，有反流时给予制酸剂及胃肠动力药。

（三）气囊扩张术

　　气囊扩张技术易于学习掌握，操作相对简便安全，不仅可即刻显效，长期疗效也较为满意。

1.术前准备

（1）患者准备同探条扩张术。

（2）器械准备：

①气囊扩张器：

由气囊、气囊导管、压力检测器（压力泵）等几部分构成。

气囊膨胀后具有一定的张力和硬度，气囊可充以空气、水或造影剂以达到气囊膨胀，常用的是充水或充气。

有从内镜活检孔道插入（TTC气囊，即ThroughTheChannel气囊）及在插入导丝引导下（OTW气囊，即OverTheWire气囊，以及常用的Rigiflex水囊扩张器）两种。

TTC气囊充气或充水或造影剂后直径有8～18㎜7种。

OTW气囊长度分别为3，4，6，8㎝4种，膨胀后直径有6，8，10，12，15，20，30，35，40㎜9种，后几种主要用于贲门失迟缓症的扩张，可在内镜直视或内镜和X线透视联合监视下进行，国人最大扩张直径一般不宜超过35㎜。

②前视式内镜。

③导引钢丝。

2.操作步骤

（1）TTC气囊扩张术：

①常规插入内镜，将内镜头端置于食管狭窄处上方约2㎝。

②选择适当内镜的气囊，检查气囊是否漏气后抽空气囊内空气，直视下经内镜活检孔道插入涂布润滑剂的TTC气囊并通过狭窄部位。

③调整气囊位置，使狭窄段恰处于气囊的中央部。

④气囊充气，通过外接压力泵控制气囊压力5～15psi（1psi=6.5kPa）,或缓慢注水，根据患者耐受情况主要是疼痛感，持续扩张30～60秒，放气后休息片刻待患者疼痛消失后再重复操作，直至注气时阻力明显减小为止。

⑤抽尽气囊中的气体或液体，退出气囊导管。

⑥扩张后内镜仔细观察狭窄处的局部情况，排除并发症。

（2）OTW气囊扩张术：

①插入内镜至狭窄部近端，经活检孔道插入引导导丝，使导丝通过狭窄部，退出内镜，并保持导丝位置；②通过导丝引导OTW气囊至狭窄处；