胃肠镜诊疗技术.docx

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胃肠镜诊疗技术

山东省医疗技术临床应用能力

技术审核申请书

医疗机构名称:

定陶县人民医院　　　　　　

申请　技术：

　胃肠镜　　　　

申请日　期：

2014、8、１８　　　　　　

山东省卫生和计划生育委员会

2014年7月

ﻬ填写说明

一、申请书中各项内容，必须实事求是填写，表达要明确、严谨,字迹要清晰易辨。

二、本申请书一式6份，用Ａ4纸打印,并于左侧装订成册。

三、本申请书应附如下资料:

㈠医疗机构执业许可证正本及副本复印件（需复印全部内容）;

㈡开展该项医疗技术的主要技术人员资质证明（包括《医师资格证书》、《医师执业证书》、《医师职称证书》、最高学历证书、及相关培训证书）的复印件;

㈢本机构对申请技术的医学伦理审查报告;

㈣本机构医学伦理委员会成员名单（包括成员姓名、工作单位、专业、职称等情况）；

㈤与本技术项目相关的管理制度和质量保障措施;

㈥开展本技术项目的风险评估与应急预案。

一、医疗机构基本情况

名称

性质

□综合性医院　　□专科医院　　其它：

所有制性质

□全民所有制　□股份制□民营

医院等级

单位地址

邮政编码

联系电话

医疗机构负责人

联系电话

医疗机构医务科联系人

手机号

办公电话

电子邮箱

传真

该技术项目

负责人

手机号

办公电话

电子邮箱

传真

总占地面积

　　　平方米

床位数

　　　张

人员

　人

相应诊疗科目登记情况

相应

科室设置情况

二、主要技术人员情况

１.技术项目人员总体情况

职称

总计人数

卫生技术人员

其他

医师

护理人员

技术人员

正高级职称

副高级职称

中级职称

初级职称

正高级职称

副高级职称

中级职称

初级职称

正高级职称

副高级职称

中级职称

初级职称

合计

高级职称

中级职称

初级职称

１

３

学历

学位

总计人数

博士

硕士

学士/

本科

专科

其他

２

主

要

人

员

情

况

姓名

性别

出生年月

学历、学位

职务、职称

专　业

从事本

专业时间

陈翠红

女

1970年4月

大学

副主任医师

消化内科

１２年

王青

女

19８5年7月

硕士研究生

主治医师

消化内科

5年

王娟

女

1985年8月

硕士研究生

主治医师

消化内科

5年

王莹

女

１988年10月

大学

住院医师

消化内科

2年

曹更福

男

1９61年11月

大专

副主任医师

消化内科

１5年

２.技术项目负责人简况

姓名

陈翠红

性别

女

出生年月

1970年

学历、学位

大学

职称

副主任医师

职务

专业

消化内科

专长

消化内镜

医师资格证书编号

手机号

办公电话

医师执业证书编号

电子邮箱

1.何时何地开始从事本技术项目的专业工作

自2０0７年7月

2.本技术项目专业培训（进修）情况

a）时间:

20０7年

b）地点：

菏泽市立医院

c）指导医师：

吴卫东

d）操作例数:

40例

e）参与例数：

60例

f）其他需说明情况：

3.专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）:

自20１2年起开始从事消化内科诊疗工作,兼消化内镜诊疗工作,能熟练掌握消化内科常见病诊治，熟练操作胃镜及肠镜，指导下级大夫进行检查,开展胃镜下取异物及胃镜下止血。

ﻬ3.主要工作人员简况A

姓名

王青

性别

女

出生年月

1985年7

学历、学位

硕士研究生

职称

主治医师

职务

专业

消化内科

专长

消化内镜

医师资格证书编号

手机号

办公电话

医师执业证书编号

电子邮箱

1.何时何地开始从事本技术项目的专业工作

20１2年起自新疆医科大学开始从事本技术工作

2.本技术项目专业培训（进修）情况

a）时间:

2012

b）地点:

新疆

c）指导医师：

李可

d）操作例数:

20例

e）参与例数：

30例

f）其他需说明情况:

3.专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）:

自2012年在读硕士研究生期间在老师知道下开始从事本技术工作。

４.主要工作人员简况Ｂ

姓名

王娟

性别

女

出生年月

1９8５年

学历、学位

硕士研究生

职称

主治医师

职务

专业

消化内科

专长

消化内镜

手机号

１59６５７８55９

办公电话

医师执业证书编号

电子邮箱

4.何时何地开始从事本技术项目的专业工作

自2012年开始从事本技术项目工作

5.本技术项目专业培训（进修）情况

g）时间:

２０１２

h）地点:

徐州

i）指导医师:

吴克俭

j）操作例数:

4０例

k）参与例数：

20例

l）其他需说明情况：

6.专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）:

自2012年在读硕士研究生期间在老师指导下开始从事本技术工作。

5.主要工作人员简况C

姓名

王莹

性别

女

出生年月

1988年

学历、学位

大学

职称

住院医师

职务

专业

大学

专长

消化内镜

医师资格证书编号

手机号

办公电话

医师执业证书编号

电子邮箱

7.何时何地开始从事本技术项目的专业工作

自2012年开始从事本技术项目的专业工作

8.本技术项目专业培训（进修）情况

m）时间:

2012

n）地点：

定陶县人民医院

o）指导医师：

吴成灿

p）操作例数：

q）参与例数：

20例

r）其他需说明情况：

9.专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）:

自201２年

在老师指导下开始从事本技术工作

三、开展技术项目科室的专用设备、设施及工作基础

场

所

情

况

独立病区　１　　　　个

独立病床　6０　　　张

其它场所情况（包括专用实验室等）

①名称　内镜室　　；　20　　　　平方米。

②名称消毒间　;20　　　　　　平方米。

③名称储镜室　　　　　；15　　　平方米。

④名称　　　　；　　　平方米。

总面积　　55　　　　平方米

设

备

情

况

名称

型号及产地

台数

必备设备

奥林巴斯260

奥林巴斯V７0

日本

１

应有设备

异物钳

内镜下注射器

钛夹