二级妇幼保健院设置标准docx.docx

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二级妇幼保健院设置标准

一、床位：

住院床位总数20至49张

二、科室设置：

（一）科室设置：

（一）业务科室：

妇幼保健科、婚姻保健科、围产保健科、优生咨询科、乳腺保健科、儿童保健科、儿童生长发育科、妇儿营养科、儿童五官保健科、生殖健康科、计划生育科、妇产科、儿科、健康教育科、培训指导科、信息资料科；

（二）医技科室：

药剂科、检验科、影像诊断科、功能检查科、手术室、消毒供应室。

三、人员：

（一）专业技术人员不少于40人基础上，按床位数1:

14增加编制；

（二）卫技人员占职工总数80%以上，主要科室负责人应具有主治医师以上职称。

四、房屋：

（一）在保健业务用房面积不少于500平方米的基础上，按每床建筑面积不少于45平方

米、母婴同室每床不少于50平方米增加总面积；

（二）病房每床净使用面积不少于5平方米，母婴同室不少于6平方米、分娩室面积不少于30平方米。

五、设备：

（一）基本设备：

妇科检查床产床

妇科治疗仪电动吸引器节育手术器械综合手术台乳腺透照仪B超心电图双目显微镜多普勒胎心诊断仪新生儿抢救台儿童体格测量用具200mAX光机同视机新生儿保温箱儿童口腔保健椅高压灭菌设备儿童智力测查工具洗衣机电冰箱血红蛋白测定仪分光光度计离心机水浴箱电视机录、放像机救护车

（二）病房每床单元设备：

与一级妇幼保健院相同；

（三）有与开展诊疗科目相应的其他设备。

六、制定各项规章制度、人员岗位责任制，有国家制定或认可的保健、医疗、护理技术操作规程，建立了不同形式妇幼保健保偿责任制。

八、注册资金到位，数额由各省、自治区、直辖市卫生行政部门确定。

卜一、分娩管理

评审标准

评审要点

3.11.1机构和相关人员按照《中华人民共和国母婴保健法》及其实施办法以及卫生计生行政部门有关规定取得相应资质。

3.11.1.1

机构和相关人员按照

《中华人民共和国母婴保健法》及其实施办法以及卫生计生行政部门有关规定取得相应资质。

【C】

1.机构具备卫生计生行政部门核准的相关资格。

2.助产技术人员取得《母婴保健技术考核合格证书》。

3.分娩室“2小时X7天”服务，每例接产时必须由2名以上助产技术人员在场，高危妊娠分娩时必须有产科医师和新生儿医师在场。

4.相关助产人员知晓本岗位的履职要求。

【B】符合“C；并

1.每年对已经取得《母婴保健技术考核合格证书》助产人员，进行能力与安全评价，有记录。

2.助产人员有继续教育培训计划和执行记录。

【A】符合“B”并

有相应的管理组织及主管职能部门监管。

3.11.2有分娩质量管理相关制度，明确人员职责。

建立分娩风险管理和预警的制度与流程。

3.11.2.1

有助产管理和分娩质量管理相关制度和人员职责，制订分娩管理质量和持续改进方案并落实。

【C】

1.有各项助产管理和分娩质量管理的相关工作制度及执行记录，有专人负责。

2.相关助产人员知晓本岗位的管理制度要求。

3.根据相关法律法规、规章制度和相关标准，结合本院实际，制订分娩质量和持续改进方案。

【B】符合“C；并

1.由中级职称以上医师负责产房质量管理。

2.科室至少每季度对方案执行和制度洛实进行考核评价，有记录。

3.对考核结果进行分析，并提出改进措施。

【A】符合“B”并

科室有定期检查的结果，有持续改进的事实。

3.11.2.2

建立分娩风险管理和预警的制度与流程，确保助产技术项目安全、有效、适宜。

【C】

1.建立分娩风险管理和预警的制度与流程。

2.有分娩风险防范的相关制度与程序文件。

（1）有产房的质量与安全管理制度。

（2）有分娩相关的各种诊疗常规。

⑶有明确的岗位职责，各级医护人员知晓自己的岗位职责。

（4）有明确的质量安全指标。

（5）定期召开医疗安全会议，并有相应记录。

3.有分娩风险防范的具体措施。

（1）产房人员熟悉产房各项安全管理制度，并严格执行。

⑵有疋期各项安全指标的院内抽查及科内自查，并有相应记录。

（3）及时发现安全隐患，记录在案并制订防范措施。

4.有新生儿复苏、心肺复苏、肩难产、产后出血、子痫、羊水栓塞处理流程与措施。

5.助产人员熟悉本岗位的风险防范与预警要求。

【B】符合“C”并

1.有记录证实相关管理职能部门执行监管的责任。

2.有定期举行产科急救预警演练的记录。

【A】符合“B”并

有相关职能部门定期检查的结果，有持续改进的事实。

3.11.3分娩室设置应布局合理，符合管理规范要求。

3.11.3.1

分娩室设置符合《医院感染管理办法》和《医院隔离技术规范》要求，布局合理，有分娩室的管理制度，有检查监督部门执行记录。

【C】

1.有分娩室的管理制度。

2.产房相对独立，周围清洁无污染源。

3.分娩区总面积应在100平方米以上，应集中设在病区一端，远离污染源，应有污染区、缓冲区、清洁区、隔离产房与污物专用通道。

4.产房应有调温、控湿设备，温度保持在24〜26C,湿度以50〜60%为宜，新生儿抢救台温度在30〜32C。

各房间应设足够的电源接口。

5.洗手区域水龙头采用非手触式（脚踏式、肘式、感应式），室内配备动态空气消毒装置。

6.隔离待产室和分娩室所有器械应单独使用，用后的产房、产床应彻底消毒。

7.艾滋病病毒感染孕产妇住院分娩的院感防控符合相关要求。

【B】符合“C；并

1.有记录证实相关管理职能部门执行监管的责任。

2.缓冲区：

面积不小于20m2。

3.分娩间单人单间，每间面积不小于25m2，内设有独立的洗手间；右设置为两张

产床的分娩室，每张产床使用面积不少于20m2。

4.有单独的可陪产的独立分娩室。

5.产房设有独立的产科手术室，或产房有到达手术室的快速通道。

【A】符合“B”并

相关职能部门与医院感染管理部门定期监督检查，有定期检查的结果（问题与缺陷），有持续改进的事实。

3.11.3.2

有产程中所需物品、药品、抢救包、抢救流程图和急救设备，固定位置，定期检查维护，及时补充和更换。

【C】

1.有产程中所需物品、药品、抢救流程图和急救设备的管理制度。

2.配备专门抢救包（如产后出血包括宫纱、气囊填塞器具等、子痫抢救包、羊水栓塞抢救包等）、长效宫缩剂、新生儿复苏器材等。

3.分娩室设备、急救药品齐全，满足分娩操作的需要，固定位置，定期检查维护，及时补充和更换，有定期检查维护记录。

4.相关人员熟悉本部门管理要求，熟悉药品及急救设备位置及性能。

【B】符合“C；并

1.配备专门的仪器维修人员、维护手册。

2.科室有每月定期检查产程中所需物品、药品和急救设备的记录，对问题与缺陷有改进措施。

【A】符合“B”并

相关职能部门（医务科、护理部、药剂科、设备科等）对问题与缺陷改进效果有评价、有记录。

（3.11.4加强产程管理。

分娩前应进行母婴再评估/诊断。

产程中依照规范进行各项诊疗及操作并完整记录。

减少孕产妇及新生儿并发症。

遇有特殊治疗及处理，应及时与本人或委托人充分沟通，并获得冋意，相关内容有记录。

3.11.4.1

【C】

按照诊疗规范进行各项诊疗及操作，减少孕产妇及新生儿并发症。

3.1142

无医学指征禁止干预产程进展。

产程干预时须有明确的医学指征，有干预效果评价制度及记录。

1•熟练掌握产前检查及正常分娩的处理技术。

（1）高危妊娠的筛查、诊断、处理。

（2）妊娠高血压疾病的诊断及处理。

（3）产科急危重症的早期识别。

（4）各种催、引产术的技术、方法和并发症的处理。

（5）正确绘制产程图。

（6）难产的识别、紧急处理。

（7）产程中母婴监测技术：

阴道检查、生命体征的检查、胎心监护、羊水异常的识别等。

（8）软产道损伤的处理技术。

（9）产科出血的预防、诊断、鉴别诊断、正确测量及估计出血量的方法、处理。

（10）心肺复苏技术。

（11）消毒和隔离技术。

（12）健康教育和咨询指导技术。

（13）母乳喂养适宜技术。

（14）新生儿危险因素识别、紧急处理，新生儿复苏技术（包括气管插管）。

（15）预防艾滋病、乙肝和梅毒母婴传播技术。

2•分娩前由具有法定资质的医师和助产人员按照制度、程序进行母婴再评估/诊断，

其结果应记录在病历上。

3.用产科诊疗规范、指南及临床路径规范诊疗工作，从临床诊疗流程与病历记录的

诊疗方案中证实执行力。

4.相关人员知晓本岗位的履职要求。

【B】符合“C”并

1.医务人员掌握各种难产诊疗技术。

2.有各种孕产妇急危重症、高危妊娠和高危新生儿的诊疗规范，有急危重症的抢救流程。

3.产房医护人员经培训考核合格，并有记录（包括新上岗人员培训和再培训）。

4.有高危评分、头盆评分及宫颈评分记录。

5.科室有月度质量监督评估的结果（问题与缺陷）及整改意见。

【A】符合“B；并

1.有分娩镇痛技术的应用规范与产程影响的处理流程。

2.每年有至少2次关于产科诊疗规范的再培训，并有书面记录。

3.相关职能部门对质量监督评估的结果（问题与缺陷）及整改效果有评价。

【C】

1.有明确的产程干预医学指征、流程与操作规程，有促进自然分娩措施。

2.产科医生应掌握产程干预的医学指征，并应进行每年至少1次培训，有书面的培训记录。

3.控制无指征人工破膜率在10%以下、会阴侧切率在30%以下。

4.有缩宫素的使用规范和阴道助产技术的操作规程，如产钳助产、吸引器助产、臀牵引等。

5.中级以上职称的产科医生应熟练掌握产程干预指征；住院医师应基本掌握产程干预指征。

6.开展陪伴分娩和分娩镇痛技术并有记录。

【B】符合“C；并

1•产科医生每年至少2次培训，有书面的培训记录。

2.有对孕产妇进行相关宣教的相关制度。

产妇基本了解自己接受了哪些产程干预及原因。

3.科室能开展定期评价活动，解读评价结果，有记录。

（1）操作者自我检查。

（2）专（兼）职人员质控活动。

（3）有差错事故防范措施，发生后有报告、检查、处理的流程和规定，并有记录。

4.科室每月组织召开质量评估会议，分析评估上月的围产儿死亡、出生缺陷、新生

儿至息、产后出血、剖吕产率、抗菌药物使用、伤口愈合不良、病案质里、急危

重症抢救等事宜，并提出整改措施。

5.科室建立质量安全考评制度，并计入个人绩效考核。

【A】符合“B”并

有月度产程干预评估结果（冋题与缺陷），有持续改进的记录。

3.11.5选择合理分娩方式。

有阴道助产及剖宫产手术前评估和审批制度，规范管理急诊剖宫产手术，降低非医学需要剖宫产率。

3.11.5.1

有明确的阴道助产医学指征，阴道助产须经有资质的助产人员评估并实施。

【C】

1.有明确的阴道助产医学指征及技术操作规程。

2.阴道助产须经有资质的主治医师以上人员进行评估及实施。

3•相关人员知晓本岗位的履职要求。

【B】符合“C；并

1•有事实与记录证实相关管理职能部门履行监管的责任。

2.科室有月度检查的结果（问题与缺陷）及持续改进的事实。

【A】符合“B”并

相关职能部门对质量监督评估的结果（问题与缺陷）及整改效果有评价。

3.11.5.2

阴道分娩转行剖宫产有明确的医学指征。

有明确的转行剖宫产手术术前评估和审批制度，有明确的剖宫产知情告知制度。

【C】

1.有人工破膜及缩宫素引产和缩宫产的管理流程，并严格执行，对阴道分娩转剖宫

产的医学指征有明确的书面规定，实施至少1年以上。

（1）有阴道分娩转行剖宫产手术