东莞市社会医疗保险政策培训资料.docx
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东莞市社会医疗保险政策培训资料
东莞市社会医疗保险政策
培训资料
东莞市社会保障局
2013年10月
目录
一、医疗保险主要文件修订及政策调整的背景2
二、医疗保险政策调整的要点3
（一）建立了公平的医疗保险制度3
（二）不增缴费享受大病保险待遇4
（三）降低了补充医疗保险参保门槛4
（四）原综合基本医疗保险参保人缴费结构调整，缴费负担降低4
（五）创新大病保险经办管理方式5
三、医疗保险政策调整的内容5
（一）新的社会医疗保险制度框架5
1.险种结构5
2.待遇结构6
（二）基本医疗保险内容6
1.参保缴费6
2.待遇标准8
3.管理15
（三）补充医疗保险内容15
1.参保缴费15
2.待遇标准18
（四）大病保险内容21
1.参保缴费21
2.待遇标准22
3.待遇申领28
四、需要说明的几个问题28
（一）参保人主要变化情况28
（二）各险种的待遇享受顺序29
（三）特定门诊病种类型与关系29
五、对《东莞市职工基本医疗保险暂行规定》及《东莞市职工补充医疗保险试行办法》主要修订要点30
（一）《东莞市职工基本医疗保险暂行规定》的具体修订要点30
（二）《东莞市职工补充医疗保险试行办法》的具体修订要点32
东莞市社会医疗保险政策培训内容
一、医疗保险主要文件修订及政策调整的背景
《东莞市社会基本医疗保险规定》（东府令第135号）以及《关于印发<东莞市重大疾病医疗保险试行办法>和<东莞市补充医疗保险办法>的通知》（东府〔2013〕117号）已正式出台，并将于2013年10月1日在全市实施。
此次文件修订及政策调整是我局按照“整合历年文件，保持费率待遇不变，调整内部结构，减轻用人单位负担”的原则，对历年来我市出台的医疗保险政策文件、有关缴费费率和医疗保险待遇等规定、医疗保险制度内部结构以及配套管理文件进行了调整与修订，我市将建立和健全以社会基本医疗保险制度为主体，多层次补充医疗保险为辅助，覆盖城乡的全体参保人的“保基本、多层次、重公平、可持续”的社会医疗保险体系。
（一）修订医疗保险主要政策文件是贯彻《社会保险法》和落实市政府工作部署的需要
随着《社会保险法》的实施，我市医疗保险主要政策文件中，部分条款与《社保法》规定不相符，需要按《社保法》要求尽快调整修订。
按《广东省行政机关规范性文件管理规定》要求，地方性规范文件有效期限为5年。
《东莞市职工基本医疗保险暂行规定》（东府令第21号），施行至今已13年，期间出台了城乡居民基本医疗保险的文件，又对职工和城乡居民医疗保险进行了整合，还有一系列的政策补充文件，原《暂行规定》等主要文件已经不能适应实际需求，过多的补充文件给政策理解和执行带来一定困难，需要对有关政策进行重新修订整合。
（二）调整医疗保险政策是确保社会基本医疗保险制度更加公平、统一的需要
我市虽然建立了城乡一体的社会基本医疗保险制度，但由于历史的原因，我市基本医疗保险仍然存在住院医疗与社区门诊“双统筹”的社会基本医疗保险（俗称“银卡”）和住院医疗与个人帐户“统帐结合”的综合基本医疗保险（俗称“金卡”，以下简称“综合险”）两种模式。
近几年，人大代表和政协委员也多次就此问题提出议案和建议，希望打破“金卡、银卡”分割的局面，实现公平参保。
因此，有必要通过政策调整，使我市医疗保险政策更加完善和公平。
（三）调整医疗保险政策是适应国家新医改要求、完善我市多层次补充医疗保险体系的重要措施
随着医改的深入，国家对建立各类补充医疗保险、提高参保人医疗保障水平提出了更为明确的要求，参保人的要求也越来越迫切。
但我市目前政策规定只有市属单位才能参加综合险（含补充医疗保险），且实行补充医疗保险与基本医疗保险捆绑参保，参保门槛高等政策规定和缴费过高制约了我市补充医疗保险向镇属单位或村（社区）扩展。
因此，需要从政策上作一定调整，让有条件的用人单位和参保人有机会享受多层次医疗保障。
国家和省对建立重大疾病补充医疗保险（以下简称“大病保险”）提出了明确的要求和部署，我市在基本医疗保险运行和管理上多年来一直保持良好状况，完全符合大病保险所需条件，此次医保政策调整是大病保险启动的重要窗口期，实施后将进一步完善我市的多层次医疗保障制度。
二、医疗保险政策调整的要点
（一）建立了公平的医疗保险制度
我市医疗保险政策调整后按基本医疗保险和补充医疗保险分类实施，保障层次由低向高、循序渐进。
1.对所有参保人（包括原综合基本医疗保险参保人）实施“双统筹”的基本医疗保险制度并同步参加大病保险，在基本医疗保险层面实现了全市不分单位和人群，搭建起全市统一、公平的医疗保险制度，实现所有参保人同缴费、同保障，享受相同财政补贴，享受同等的住院统筹和门诊统筹等待遇。
自社区门诊保障制度建立起就游离在外的原综合基本医疗参保人，从此与原“银卡”参保人一样按规定享有社区门诊保障待遇。
2.打破了补充医疗保险以单位性质区分的参保限定，所有基本医疗保险参保人（包括原“银卡”参保人）均可以用人单位或村（社区）为单位统一选择参加补充医疗保险，实现了补充医疗保险可选择参保，进一步增强了制度的公平性、可及性。
（二）不增缴费享受大病保险待遇
参加社会基本医疗保险的参保人，同时参加大病保险，大病保险资金直接从基本医疗保险上年或历年结余基金中划转，参保单位和参保人不再另行缴费。
参保人住院或特定门诊发生的符合有关规定的基本医疗费用，在享受基本医疗保险、补充医疗保险报销的基础上，达到大病保险起付标准的，再按大病保险有关规定再给予报销。
实施大病保险后，我市参保人享受基本医疗保险待遇和大病保险待遇年度最高可达50万元，为大病参保患者提供“筑网托底”的服务保障机制。
（三）降低了补充医疗保险参保门槛
原补充医疗保险的参保除与单位性质密切相关外，还与医保个人帐户同时参保，参保人所要承担的医疗保险费较高。
本次政策调整后，将补充医疗保险分成住院补充医疗保险和医保个人帐户两种形式，可根据自身条件选择参保，希望在基本医疗保障基础提高保障水平的，可选择参加费率为2%的住院补充医疗保险，条件允许的单位、村（社区），还可在此基础上选择参加费率为4.5%的医保个人帐户。
（四）原综合基本医疗保险参保人缴费结构调整，缴费负担降低
政策调整后，原综合基本医疗保险缴费总体费率维持不变，其中基本医疗保险由8.5%（含医保个人帐户）调整为3.0%；补充医疗保险由1%调整为6.5%（其中住院补充医疗保险2.0%，医疗保险个人帐户4.5%），总费率仍为9.5%。
调整前综合险参保人以本人上年度月平均工资为缴费基数。
调整后以上年度全市职工月平均工资为缴费基数；住院补充医疗保险以上年度全市城镇在岗职工月平均工资为缴费基数，医疗保险个人帐户以个人工资收入为缴费基数。
调整缴费基数后，参保单位、参保人和财政支出均有不同程度的降低。
（五）创新大病保险经办管理方式
经过社会医疗保险多年来的运行，使我局具备了较强的医疗保险经办管理能力以及丰富的工作经验，目前我市社保经办机构具有140多名具有医学学历的工作人员，并形成了一套成熟高效的管理服务体系，在增加投入不多的情况下，对目前的业务操作流程和信息系统适当调整后即可满足大病保险各项业务需求。
我局根据省有关精神，并经市人民政府同意，结合我市医保经办实际，大胆尝试，探索出一条具有东莞特色的大病保险经办管理之路，充分利用现有的基本医疗保险经办管理资源，承担起大病保险的经办管理工作。
三、医疗保险政策调整的内容
（一）新的社会医疗保险制度框架
1.险种结构
我市实行多层次的社会医疗保险制度，包括社会基本医疗保险和补充医疗保险。
社会基本医疗保险实行“住院统筹”和“社区门诊统筹”相结合的形式，基本满足参保人基本医疗保障需求；社会基本医疗保险延伸出的重大疾病医疗保险，提高了参保人抵御重大疾病风险的能力。
补充医疗保险包括住院补充医疗保险和医疗保险个人帐户两部分，满足参保人多层次的医疗保障需求。
2.待遇结构
多层次的医疗保险待遇结构中，以“公平、基本”的基本医疗保险待遇为基础，确保所有参保人均享受同等的待遇，再通过形式多样的补充医疗保险待遇，满足不同人群的需要，为抵御重大疾病风险，以大病保险待遇作为最后的保障。
各险种待遇均采用“一站式”核付，不需单独核付申领，各项待遇不重复支付。
（二）基本医疗保险内容
1.参保缴费
（1）参保范围
整合了历年关于扩大基本医疗保险参保范围的文件，下列人员应当参加本市基本医疗保险：
A.本市行政区域内所有用人单位的在职人员；
B.本市户籍的城乡居民及灵活就业人员；
C.按月领取本市养老待遇及失业保险待遇的人员；
D.本市行政区域内各类全日制普通高等学校（包括民办高校）、科研院所、中等职业教育院校的非本市户籍全日制在校学生；
E.其他按属地原则应当在本市参加基本医疗保险的人员。
非本市户籍参保职工在本市中（小）学校（含托幼机构）就读的子女可参照本规定参加基本医疗保险，目前仍继续试点执行。
（2）缴费标准
参保范围
参保身份
缴费基数
缴费比例
住院
社区门诊
单位
个人
财政
单位
个人
财政
1.本市行政区域内所有用人单位的在职人员
2.本市户籍的灵活就业人员
3.按月领取本市养老待遇的退休职工
4.按月领取失业保险待遇的人员
职工身份
上年度全市职工月平均工资
2%
/
/
0.3%
0.5%
0.2%
1.本市户籍的城乡居民
2.本市行政区域内各类全日制普通高等学校（包括民办高校）、科研院所、中等职业教育院校的非本市户籍全日制在校学生
3.非本市户籍参保职工在本市中（小）学校（含托幼机构）就读的子女
城乡居民身份
/
1%
1%
/
0.5%
0.5%
为减轻企业负担，目前我市基本医疗保险费率阶段性降低0.5%，即从3%降低为2.5%，其中以职工身份参保的，由单位负担的2.3%（住院2%和社区门诊0.3%）降低为1.8%；以城乡居民身份参保的，由财政负担的1.5%（住院1%和社区门诊0.5%）降低为1%。
（3）征收方式及渠道
职工、城乡居民、大中专学生及中小学生分别由用人单位、村（居）民委员会、所在学校办理参保手续，其个人缴纳的基本医疗保险费也分别由用人单位、村（居）民委员会、所在学校代扣（收）代缴。
灵活就业人员由个人办理参保手续，可以委托银行代扣代缴。
（4）缴费年限
以职工身份参加基本医疗保险的人员达到法定退休年龄时，累计缴费年限男性不少于30年、女性不少于25年，且在本市实际缴费年限累计不少于10年的，退休后不再缴纳基本医疗保险费。
基本医疗保险缴费年限按参保人实际缴费月数计算。
退休时未达到规定年限的，可以缴至规定年限，方式有二：
一是继续按在职人员标准一次性缴足所缺年限，二是按月缴纳直至达到规定年限，然后才能享受退休人员基本医疗保险待遇。
城乡居民暂不执行关于“缴费年限”的相关规定，一是由于《社保法》及国家其他相关政策未明确城乡居民缴费年限问题；二是从我市实际出发，由于建立城乡居民基本医疗保险的时间较短，城乡居民参保最长年限不足10年，执行这一规定，将对城乡居民享受退休人员基本医疗保险待遇产生较大影响。
2.待遇标准
（1）待遇类型
A.待遇种类
目前我市基本医疗保险待遇包括符合规定的社区门诊、住院、特定门诊及生育医疗费用。
B.在职待遇与退休待遇
达到法定退休年龄后的参保城乡居民与达到法定退休年龄且缴足规定年限后的参保职工，可享受退休基本医疗保险待遇。
达到法定退休年龄时未达到规定缴费年限的参保职工，需一次性或按月缴纳至规定年限后才能享受退休基本医疗保险待遇，否则只能享受在职基本医疗保险待遇。
（2）可享受待遇时间（储备期）
连续参保并足额缴费的第3个月起，可按规定享受社区门诊、住院及特定门诊基本医疗保险待遇。
连续参保并足额缴费的第13个月起，可按规定享受生育医疗费用待遇。
#《规定》调整了可享受生育医疗费用待遇的时间，由原连续参保缴费满2年调整为满12个月。
新生儿出生后7个月内完成参保，可从出生之日起享受相关待遇规定。
举例：
A.张三于2014年1月开始在我市参加基本医疗保险并缴费，从2014年3月1日起可按规定享受社区门诊、住院及特定门诊基本医疗保险待遇，从2015年1月1日可按规定享受生育医疗费用待遇。
B.张三于2014年1月15日出生，是符合参保条件的新生儿，如出生后7个月内，即在出生后至2014年8月以内参保并足额缴费的，可享受从出生之日起至完成参保缴费手续期间的住院及特定门诊基本医疗保险待遇。
（3）最高支付限额
基本医疗保险基金累计支付参保人因疾病发生的住院及特定门诊医疗费用，不超过本人参保期内最高支付限额。
本人参保期内最高支付限额根据参保人连续参保缴费时间确定，如下表：
连续参保时间
最高支付限额
不足6个月
1万元
满6个月不足1年
2万元
满1年不足2年
6万元
满2年不足3年
10万元
满3年以上
20万元/年
连续参保时间不足3年的，最高支付限额是按连续参保期内计算；连续参保时间满3年后，最高支付限额是按连续参保期内每个社保年度20万元计算。
基本医疗保险基金实际支付的住院及特定门诊基本医疗费用合并计算，不超过连续参保时间内的最高支付限额。
举例：
参保人张三于2014年1月起参加我市基本医疗保险，一直连续参保缴费，参保的第3个月首日（即2014年3月1日）起可享受基本医疗保险待遇，当时的基本医疗费用最高支付限额为1万元，直到参保第6个月最后一日（即2014年6月30日），累计基本医疗费用最高支付限额仍为1万元。
当参保的第7个月首日（即2014年7月1日）起，累计基本医疗费用最高支付限额为2万元。
如果张三在2014年3月1日至2014年6月30日期间，基本医疗保险基金已支付基本医疗费用1万元，则在2014年7月1日可享受的基本医疗费用支付限额仅为1万元。
（4）各类待遇标准
①社区门诊基本医疗待遇
我市社区门诊医疗保障实施定点就医，“社区首诊、逐级转诊、双向转诊”制度。
参保人在选定的定点社区卫生服务机构就医，发生符合规定基本医疗费，基本医疗保险统筹基金按70%支付，不设起付标准及封顶线。
如果病情需要，由定点社区卫生服务机构根据临床标准判断，逐级转到各级医院门诊部就医。
社区门诊不同就医行为的基本医疗保险统筹支付比例如下表：
就医行为
就医地点
支付比例
自行就医
选定的定点社区卫生服务机构
70%
非选定的定点社区卫生服务机构
不予支付
转诊
本镇（街）定点社区卫生服务中心
70%
镇（街）定点医院门诊部或定点专科医院门诊部
60%
市内三级定点医院门诊部
50%
其他医疗机构
不予支付
门诊抢救
本镇（街）定点社区卫生服务中心门诊
70%
选定的定点社区卫生服务机构及本镇（街）定点社区卫生服务中心以外的市内医疗机构门诊
60%
急诊
在选定的定点社区卫生服务机构服务时间外，直接到本镇（街）定点社区卫生服务中心
70%
除门诊抢救、急诊外，参保人直接到非选定就医点就医的，基本医疗保险基金不予支付。
是否属于抢救、急诊，由定点社区卫生服务机构根据临床标准及病情判断。
②住院基本医疗待遇
A.起付标准
起付标准是指参保人每次住院发生的基本医疗费用，纳入基本医疗保险基金支付范围的起点金额。
在起付标准以下的基本医疗费用，由个人支付；在起付标准以上的基本医疗费用，由基本医疗保险基金按分段累计办法支付。
住院起付标准如下表：
起付标准
医院等级
市内医院
市外医院
三级医院
1300元
2000元
二级医院
800元
1500元
一级及以下医院
500元
1000元
B.统筹支付比例
参保人每次住院的统筹支付比例是根据该次住院的医院等级及达到的累计基本医疗费用分段来确定。
参保人各次住院发生的起付标准以上部分的基本医疗费用及特定门诊基本医疗费用，在一个社保年度内累加计算。
各分段的统筹支付比例，如下表：
基本医疗费用
统筹支付比例
一级
二级
三级
市内医院
市外医院
不足或等于5万
95%
90%
85%
80%
5万以上，不足或等于10万
75%
70%
65%
60%
10万以上，不足或等于15万
55%
50%
45%
40%
15万以上
45%
40%
35%
30%
注：
符合享受退休基本医疗保险待遇的人员各段增加5个百分点。
举例：
参保人张三已连续参保满3年以上，享受在职人员待遇，2014年某日在东莞市人民医院（市内三级医院）出院，扣除起付标准后，纳入支付范围的基本医疗费用为6万元。
假如张三在当年此次出院前未发生特定门诊及住院基本医疗待遇，则该次基金实际支付为：
5万元×85%+1万×65%=4.9万元。
假如张三在当年此次出院前已享受特定门诊待遇，发生的基本医疗费用2万元，则该次住院基本医疗保险基金实际支付为3万元×85%+3万×65%=4.5万元。
C.不同住院就医情形下的统筹支付比例
参保人因疾病需要住院治疗应首先选择市内定点医疗机构，确因病情需要转院的，应由市内首诊医疗机构出具转院证明转往同级或上级定点医疗机构。
自行至其他医疗机构住院，或转至非定点医院，各分段的统筹支付比例相应下降，具体见下表：
就医行为
就医地点
降低统筹支付比例（%）
转院
定点医疗机构
0
非定点医疗机构
15
自行就医
市内定点医疗机构
0
在医疗机构住院后，未按有关规定自行选择到其他定点医疗机构
15
市外定点医疗机构
15
户籍所在地的非本市定点医疗机构（限户籍所在地省份内）
30
市内非定点医疗机构或本省省会城市三级非定点医疗机构
30
其他非定点医疗机构
50
③特定门诊待遇
特定门诊病种是指特定的一些需要长期门诊治疗、费用较高而又不需住院治疗的慢性疾病，参保人患特定门诊病种疾病就医符合规定的基本医疗费用纳入统筹基金支付范围，支付比例为75%，符合享受退休基本医疗保险待遇的为80%。
具体病种及年度限额见下表：
序号
病种名称
年度基本医疗费限额标准（元）
1
慢性化脓性骨髓炎
4000
2
高危性心律失常（病态窦房结综合征符合安装永久起博器指征而暂未安装者；第二度Ⅱ型及第三度房室阻滞）
4000
3
精神分裂症
4000
4
慢性再生障碍性贫血
4000
5
慢性肾功能衰竭（尿毒症期）
6000
6
类风湿性关节炎
6000
7
帕金森病
6000
8
系统性红斑狼疮
6000
9
恶性肿瘤（非放、化疗治疗）
6000
10
恶性肿瘤（放疗、化疗）
25000
11
慢性肾功能衰竭（尿毒症期的透析治疗）
25000
12
肾脏及骨髓移植术后药物治疗
60000
13
泌尿系结石（体外碎石治疗）
实际发生的
基本医疗费
基本医疗保险基金实际支付的住院及特定门诊金额，不超过连续参保时间内的最高支付限额。
特定门诊实行病种费用年度限额管理，按月核定，不结转、不跨自然年度，从申报之月起核定当年实际支付限额，最高不超过该病种当年剩余月数限额。
当同时患有两种以上（含两种）特定门诊疾病时，以实际支付限额最高的病种为基础，增加其他病种实际支付限额，增加部分最多不超过1500元/年。
原特定门诊持卡人的待遇及管理按原规定执行。
举例：
参保人张三（可享受退休基本医疗保险待遇），于2014年4月确诊为肺癌，需门诊口服化疗药物治疗，申请特定门诊，经批复为特定门诊“恶性肿瘤（放疗、化疗）”病种。
特定门诊病种“恶性肿瘤（放疗、化疗）”的年度基本医疗费限额标准为25000元，则张三2014年度特定门诊实际支付限额为25000万元×9/12=18750元；实际可支付金额为18750元×80%=15000元。
张三于2014年7月再被确诊为类风湿性关节炎，申请增加特定门诊病种“类风湿性关节炎”医疗待遇。
则张三2014年度特定门诊当年实际支付限额为25000元×9/12+1500×6/12元=19500元；实际可支付金额为19500元×80%=15600元。
④生育医疗费用待遇
女性参保人生育时（以小孩出生日期为准），连续参保并足额缴费满12个月以上，符合国家、省等计划生育及社会保险有关规定，按照我市计划生育管理要求，生育前已按规定在计划生育管理部门登记并接受有关计划生育技术服务的，可按享受生育医疗待遇。
生育医疗费用待遇标准为经产道分娩一次性计发2000元、剖宫产一次性计发3500元。
参保男职工连续参保并足额缴费满12个月以上，符合国家、省等计划生育及社会保险有关规定，按照我市计划生育管理要求，生育前已按规定在计划生育管理部门登记并接受有关计划生育技术服务，其未就业配偶未享受生育医疗费用待遇，且生育前已办理失业登记或取得统筹地区规定的其他未就业证明的，可享受同等的生育医疗费用待遇。
（5）其他规定
①可支付范围与不可支付范围
A.可纳入支付范围：
符合本市医疗服务收费标准、本市社会保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围以及本市基本医疗保险就医管理、特殊检查、特殊治疗和特定门诊等相关规定的基本医疗费用，可按规定从基本医疗保险基金中支付。
B.不可纳入支付范围：
∆应当从工伤保险基金中支付的；
∆应当由第三人负担的；
∆应当由公共卫生负担的；
∆在境外就医的；
∆国家和省规定的其他不予支付的项目。
②不能重复享受待遇
参保人同一次就医不得在两个及以上基本医疗保险统筹地区同时享受基本医疗保险待遇。
基本医疗保险待遇不得重复申领。
此处的“基本医疗保险”包括职工基本医疗保险、新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险等各类基本医疗保险。
3.管理
（1）就医管理
①遵循基本医疗原则
基本医疗是指符合国家和省市有关社会保险用药、诊疗项目、医疗服务设施范围等各项规定的医疗服务，由此产生的医疗费用称为基本医疗费用。
定点医药机构应遵循基本医疗原则，向参保人提供基本医疗服务。
参保人应尊重医务人员的诊疗决定，不得干预医务人员合理合规的诊疗行为，不得提出不合理的诊疗用药或以药换药、以药换物、套取现金等要求。
②社区定点就医
我市社区门诊医疗保障实行定点就医，参保人社区门诊就医点按属地原则确定，即以参保地村（社区）辖区内定点社区卫生服务机构为该区域参保人的选定社区门诊就医点。
参保人每年可在本镇（街）范围内选择一次社区门诊就医点。
参保人如遇用人单位迁移、转换工作单位、户籍迁移或居住地变更等情况，可随时申请变更就医点。
（2）定点医药机构管理
对参保人的合理基本医疗费用，市社会保险经办机构与定点医疗机构、定点零售药店按“总额控制、定额结算”方式进行结算。
市社会保险经办机构与定点医疗机构对参保人转院发生的基本医疗费用按照“逐级转院、费用分担”的原则进行结算。
（三）补充医疗保险内容
1.参保缴费
（1）参保范围
本市行政区域内已参加本市社会基本医疗保险的用人单位、村（社区）及个人。
①参保形式与方式
补充医疗保险包括住院补充医疗保险和医疗保险个人帐户两部分。
A.住院补充医疗保险
职工由用人单位、城乡居民由村（社区）统一参保，同一单位、村（社区）原则上只能统一选择参加相同险种。
《办法》实施前原综合险参保单位，可按原参保形式继续参保。
选择参加住院补充医疗保险的单位或村社区，不可部分人员参加住院补充医疗保险。
大中专学生、小学生等也可以学校为单位统一参加住院补充医疗保险。
灵活就
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