山西省家庭医生签约服务协议书修改后全面完整版.docx

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山西省家庭医生签约服务协议书修改后全面完整版

山西省家庭医生签约服务协议书

（参照格式文本）

甲方姓名：

家庭住址：

区街道居委会楼号联系：

乙方代表：

家庭医生姓名：

联系：

管理指导单位：

    社区卫生服务中心

家庭医生团队负责人姓名：

联系：

为了更好地满足城乡居民就近就医及多样化健康服务需要，充分发挥家庭医生的健康守门人作用，本着平等、利民、互惠的原则，甲方自愿聘请乙方人员为本家庭的签约服务家庭医生，成为乙方的服务对象。

经甲乙和管理指导单位协商，签订本协议。

一、协议服务内容

协议期内，乙方为甲方提供以下服务：

（一）基础性签约服务包

1.按照指导单位统一时间安排，负责通知甲方到指定地点接受公共卫生服务。

每年对签约家庭进行1次家庭健康状况评估，并根据评估结果，制定个性化的健康指导方案。

2.免费发放健康教育处方及医学科普资料。

将健教材料及时发放到签约居民，每年不少于1次；及时将健康大课堂或健康教育讲座等健康活动信息和季节性、突发性公共卫生室事件信息告知签约居民，每年不少于1次。

3.免费为签约家庭成员建立健康档案，并实施全程跟踪管理。

根据家庭成员健康状况和需求，每年免费为家庭中65岁以上成员体检1次；对0-6岁儿童进行预防接种管理，对孕产妇、0-6岁儿童提供健康管理服务，对高血压、糖尿病等慢性病患者及重型精神病患者提供每季度不少于1次的健康咨询和分类指导服务，为肺结核患者提供健康管理服务。

各类人员的具体健康管理按《国家基本公共卫生服务规范》执行。

4.提供健康、预防、保健、合理用药等咨询和指导。

5.定期通过门诊、入户或等方式对甲方及其成员的健康状况进行调查和管理，为其制定健康生活措施和疾病防治方案。

6.提供就医路径咨询指导，为需要上转的患者提供转诊预约等服务。

以上服务由政府购买，签约居民个人不交费。

（二）个性化签约服务包

乙方根据自身的服务能力，针对不同人群的需求，设定不同类型的个性化签约服务包（服务包内容、收费标准另附），供甲方自主选择。

二、接受签约服务的家庭成员

序号

与签约人关系

姓名

性别

出生年月

选择的服务包或项目名称

本人

三、权利与义务

（一）甲方

1.主要权利：

自愿选择服务提供方和服务项目；享有与乙方约定好的服务项目；监督签约服务内容的规范实施。

2.主要义务：

接受签约服务的家庭成员应当将身体健康状况和变化情况以及与健康相关的信息及资料及时、准确告知乙方；主动配合并执行好乙方制定的防病治病相关措施；首诊选择在签约的基层医疗卫生服务机构，接受转诊建议，按病情需要逐级转诊；遵守相关国家法律法规，配合支持家庭医生工作；主动参与基层医疗卫生服务机构满意度测评，对家庭医生服务进行客观评价。

（二）乙方

1.主要权利：

得到甲方的尊重和客观评价；在政策范围内，得到合理劳务报酬。

2.主要义务：

加强学习和信息收集，提升自身服务能力；科学安排服务时间，及时应诊；严格执行诊疗规范，提供优质安全服务，保守患者个人隐私；配足基本药物，方便群众；严格执行医保补偿政策，不得乱收费、多收费。

四、其他约定

1.甲方如对乙方服务不满意，可以向其管理指导单位投诉，也可申请管理指导单位协调解决。

2.甲方隐瞒病史信息，不执行乙方制定的防治方案或不听从指导意见，影响服务质量的后果由甲方承担。

3.本协议如与国家相关规定有抵触的，以国家规定为准。

本协议未尽事宜，由双方协商解决。

4.本协议一式三份，甲乙方和管理指导单位各执一份。

本协议从年月日起生效。

甲方（签字）:

乙方（盖章）：

家庭医生（签字）：

年月日年月日

管理指导单位（盖章）：

家庭医生团队负责人（签字）：

年月日

山西省家庭医生签约服务包内容及收费标准

基础性签约服务包：

1.按照指导单位统一时间安排，负责通知甲方到指定地点接受公共卫生服务。

每年对签约家庭进行1次家庭健康状况评估，并根据评估结果，制定个性化的健康指导方案。

2.免费发放健康教育处方及医学科普资料。

将健教材料及时发放到签约居民，每年不少于1次；及时将健康大课堂或健康教育讲座等健康活动信息和季节性、突发性公共卫生室事件信息告知签约居民，每年不少于1次。

3.免费为签约家庭成员建立健康档案，并实施全程跟踪管理。

根据家庭成员健康状况和需求，每年免费为家庭中65岁以上成员体检1次；对0-6岁儿童进行预防接种管理，对孕产妇、0-6岁儿童提供健康管理服务，对高血压、糖尿病等慢性病患者及重型精神病患者提供每季度不少于1次的健康咨询和分类指导服务，为肺结核患者提供健康管理服务。

各类人员的具体健康管理按《国家基本公共卫生服务规范》执行。

4.提供健康、预防、保健、合理用药等咨询和指导。

5.定期通过门诊、入户或等方式对甲方及其成员的健康状况进行调查和管理，为其制定健康生活措施和疾病防治方案。

6.提供就医路径咨询指导，为需要上转的患者提供转诊预约等服务。

以上服务由政府购买，签约居民个人不交费。

个性化签约服务包

服务项目名称

收费文件依据

收费标准（元/次）

年服务次数

合计年应收费总额（元）

医保（新农合）应予补偿金额（元）

实行打包服务进一步减免优惠金额（元）

服务包年实际自付标准（元）

备注

1.

2.

3.

4.

山西省家庭医生签约服务宣传口号

1.家庭医生--城乡居民的健康顾问。

2.家庭医生--居民健康大管家，真诚服务为大家。

3.保健康、享优惠，家庭医生签约服务进万家。

4.开展家庭医生签约服务--让户户拥有家庭医生，人人享有卫生保健。

5.家庭医生进万家，健康服务你我他。

6.居民健康大管家，真诚服务为大家。

7.看病先找家庭医生，可使您省心省力省钱。

8.家庭医生——让健康的人生活得更健康，让患病的人生活得更有品质，让行动不便的老人看病更方便更有尊严。

9.孝敬长辈啥更好，购买签约服务包。

10.为老人购买签约服务包，是孝敬长辈最好的礼物。

屋地转让协议书

甲方：

身份证号码：

乙方：

身份证号码：

经甲、乙双方协商同意后，甲方自愿转让自己的屋地给乙方。

本着自愿、平等、公正的原则，特立如下协议：

一、甲方转让给乙方的屋地在北海市靖海镇开江村公所屋仔村新区，具体地理位置为：

东至邓辉雄、张绍玲屋，南隔8米至符发娟屋、西至10米路、北隔8米至张卓英屋地，建筑占地面积40平方米（长10米、宽4米）。

二、甲方转让屋地给乙方建房，转让屋地款共计人民币壹拾伍万元（150000元），上述转让款乙方须在建房前一次付清给甲方。

三、屋地一经转让，屋地的占有权和使用权归属乙方，任何人不得干涉，如有干涉，一切由甲方协助处理。

四、甲方无条件协助乙方办理此屋地的使用证，建房许可证，屋契（三证）。

办证费用由乙方承担。

五、若国家征收该屋地，所涉及该屋地及房屋的一切款项的赔偿应由乙方独立享受，甲方无权干涉及要求分享。

六、本协议经甲、乙双方共同协商、签订、并签字后生效，具备法律效力。

未经双方同意，任何一方擅自违约或以任何理由毁约，应负全部法律责任，赔偿另一方所有的经济损失。

七、若因本协议发生争执，可由人民法院裁定。

八、本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自签字之日起生效。

甲方：

（签字盖章）乙方：

（签字盖章）

证明人：

（签字盖章）

二○一四年月日

工作委托协议书

委托方：

       （以下简称“甲方”）

受托方：

      （以下简称“乙方”）

为进一步推动落实快递企业安全生产主体责任，确保快递企业安全生产标准化创建活动取得实效。

根据中华人民共和国合同法，经甲、乙双方友好协商，在自愿、平等、协商一致的基础上，就委托事项达成如下条款，双方共同遵照执行。

第一条：

委托事项

乙方指派乙方专人负责承办甲方的委托事项。

甲方授权乙方依法采取措施办理委托事项，具体措施由乙方决定，甲方应当予以配合。

甲方应当确立一名负责人配合、指导乙方专人的工作。

第二条：

甲方委托乙方的授权范围

（1）制定安全生产标准化建设方案和指导意见；

（2）开展安全生产标准化创建培训；

（3）到企业就标准化创建工作进行指导，

（4）对工作落后的企业进行督导；

（5）开展安全生产标准化达标验收；

（6）召开安全生产标准化创建动员会、推进会、评审会、总结会，对达标企业授牌、表彰和通报；

（7）安排的有关安全生产标准化创建的其他工作。

第三条：

乙方承诺

（1）乙方在本协议规定之权限范围内进行工作。

（2）严格按照法规、规定，在规定时间内认真完成甲方委托事宜。

（3）及时完整地向甲方报送有关材料。

（4）主动积极维护甲方形象。

第四条：

甲方承诺

（1）向乙方提供必要的支持。

（2）乙方为了更好的工作，甲方会安排乙方参加必要的培训学习。

第五条：

委托费用

标准化创建工作完成，甲方进行验收，验收合格，一次性支付乙方必要的资金作为服务的费用。

第六条：

合同的解除

（1）甲乙双方经协商同意，可以变更或者解除本合同。

（2）乙方有下列情形之一的，甲方有权解除合同：

未经甲方同意，擅自超出授权范围的；

因乙方工作延误、失职、失误导致甲方形象受损的

（3）甲方有下列情形之一的，乙方有权解除合同：

甲方的委托事项违反法律的；

甲方不向乙方支付委托费用。

第七条：

其它

（1）本协议未尽事项，经甲、乙双方友好协商签订补充协议，与该协议具有同等法律效力。

（2）本协议一式二份，甲乙各方各执一份。

（3）本自签定之日起生效，协议执行期间，如有异议甲乙双方协商解决。

委托方（甲方）：

受委托方（乙方）：

签字（盖章）：

签字（盖章）：

联系：

联系：

 年月日年月日

就业意向协议书

甲方（用人单位）：

乙方：

甲、乙双方通过双向选择，达成如下协议：

一、甲方已如实向乙方介绍本单位情况，以及拟安排乙方工作岗位情况，并通过对乙方的了解、考核，同意录用乙方。

乙方已如实向甲方介绍本人的情况，并通过对甲方的了解，愿意到甲方就业并在规定或约定期限内报到。

二、甲方为乙方提供的工作条件、劳动保护、劳动报酬及福利应符合国家有关规定。

三、甲乙双方有下列情况之一的，另一方可以解除协议，不承担违约责任：

1.乙方报到时未取得上海市住院医师规范化培训合格证书；

2.乙方报到时未取得医师执业资格证书；

3.甲方被撤销或依法宣告破产；

4.甲乙双方在签约时所介绍和提供的信息严重失实；

5.法律、法规规定的其他情况。

四、甲乙双方协商一致，可以变更协议中的有关条款或解除协议。

违反本协议条款规定的应承担相应的违约责任，违约方应向对方支付违约金元。

五、乙方到甲方报到后，本协议自动终止。

双方应按照《劳动合同法》等相关法律法规规定，及时订立劳动合同（聘用合同）。

六、本意向协议书一式两份，甲乙双方各执一份。

甲方（用人单位）乙方

盖章：

签名：

年月日年月日

联系：

联系：