病历评比活动方案.docx
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病历评比活动方案
XX医院
20XX年病历评比活动方案
为贯彻落实《病历书写基本规范》(2015版),加强病历内涵建设,提高病历质量,经院长办公会讨论决定于11月在全院范围内开展病历质量评比活动,具体实施方案如下:
一、活动目标
通过开展病历质量评比活动,充分发挥优秀病历的示范作用,以赛促培,进一步规范病历书写行为,强化医务人员基本功,进而推动医疗质量持续改进,保障患者安全,构建和谐医患关系。
二、活动主题
“关注病案首页质量,贯彻落实十八项核心制度”
三、组织分工
序号
姓名
主要职责
1
A
统筹安排,确定病历质量评比小组成员
2
B
拟定病历质量评比活动实施方案
3
C
评比通知、组织落实评比、优秀病历公示
4
D
追踪各科室自评进度、通讯稿
5
E
统分、落实奖励
6
F
资料留存、机动人员
三、评比时间
(一)科室自评:
20XX年11月9日-13日
(二)病案室复评:
20XX年11月16日-20日
(三)专家终评:
20XX年11月20日-27日
四、评比地点
(一)科室自评:
本科室内
(二)病案室复评:
病案室
(三)专家终评:
综合楼9楼会议室
五、评比步骤
(一)总体要求
1.参评科室:
全院书写住院病历的临床科室,分为内科组和外科组,内科组X个科室:
呼吸内科、消化内科、心血管内科、神经内科、内分泌科、康复医学科、儿科、重症医学科、介入放射科、肾内科;外科组X个科室:
普外科、胸外科、骨科、手外科、泌尿外科、妇科、产科、神经外科、眼科、耳鼻咽喉科。
2.参评病历:
20XX年6月-10月归档病历。
3.评审依据:
《江苏省病历书写规范第2版》、《江苏省住院病历质量评定标准》(见附件一)、《住院病案首页数据质量评分标准》(见附件二)和十八项核心制度。
(二)科室自评
1.评审小组:
科室医疗质量控制小组。
2.结果要求:
每科室选出3份归档病历,将打分后的《江苏省住院病历质量评定标准》和《住院病案首页数据质量评分标准》交于病案室。
(三)病案室复评
1.评审小组:
由5名病案质控人员组成。
2.结果要求:
内科组和外科组分别选出15份病历,复核科室提交的《江苏省住院病历质量评定标准》和《住院病案首页数据质量评分标准》,提交专家组终评。
(四)专家终评
1.评审小组:
抽取5名病案管理委员会专家。
2.结果要求:
(1)选出模范展示病历3份。
(2)外科组和内科组各评选出3个优秀科室、6份优胜病历,按病历评分排序,尽量避免同分。
七、奖项设置
本次病历评比分为内妇科组和外儿科组,每组设置团体奖一等奖1名、二等奖1名、三等奖1名;每组设置个人奖一等奖1名,二等奖2名,三等奖3名。
八、活动预算
序号
项目
金额
预算合计(元)
1
评委指导费
1)100元/名,共10人
1,000
2
团体奖项费用
1)一等奖2名,1,000元/名;
2)二等奖2名,800元/名;
3)三等奖2名,500元/名。
4,600
3
个人奖项费用
1)一等奖2名,1,500元/名;
2)二等奖4名,1,000元/名;
3)三等奖6名,600元/名。
10,600
总计
16,200元
科室名称
20XX年11月5日
附件一:
江苏省住院病历质量评定标准
科室:
患者姓名:
病案号(住院号):
经治医生:
项目
缺陷内容
扣分标准
扣分
扣分理由
基本规则
(1)字迹潦草难以辨认、不能通读;有两处以上重要内容明显涂改;或代替、模仿他人签名
重度缺陷
(2)病历记录系拷贝行为导致的原则性错误
重度缺陷
(3)病历内容(含首页、眉栏等)记录有缺项,填写不完整
1/处
(4)病历书写欠规范,存在描述不正确、语句不通顺、有错字和漏字、单位符号书写不规范等
1/项
(5)使用无电子签名的计算机Word文档打印病历
重度缺陷
(6)缺入院记录、住院病历,或非执业医师书写入院记录、首次病程录
重度缺陷
(7)入院记录、住院病历、首次病程录、手术记录、出院(死亡)记录等重要记录未在规定时间内完成
5/项
(8)其他各项记录未按规定时限完成(除外31条内容)
2/项
(9)缺医嘱开立的检验、检查报告单
2/项
(10)缺对诊断治疗有重要价值的检验、检查报告单
5/项
(11)上级医师审签病历不及时或漏签名,或缺电子病历打印的纸质病历手工签名
2/次
病案首页
(12)门(急)诊诊断未填写或填写有缺陷,出院次要诊断遗漏或填写有缺陷
2
(13)出院主要诊断选择错误
5
(14)药物过敏栏空白或填写错误或漏填
2
(15)手术操作名称填写不规范或漏填
3
(16)疾病诊断、手术及操作编码填写不完整、不准确,缺编码员签名
2/项
住院病历
病史
(17)主诉记录不完整,不能导致第一诊断
5
(18)主诉与现病史不相关、不相符
5
(19)现病史中发病情况、主要症状特点及其发展变化、伴随状况、诊治经过及结果等描述不清
2/项
(20)缺与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料
2
(21)既往史中缺与主要诊断相关内容(包括重要脏器疾病史、传染病史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等)
1/项
(22)个人史、婚育史、月经史、家族史不完整;或遗漏与诊治相关的内容,记录不规范
1/项
体格检查
(23)遗漏主要阳性体征或重要脏器体征描述不全
5
(24)阳性体征描述不规范或缺有鉴别诊断意义的阴性体征
3
(25)缺专科情况记录,专科检查不全面,应有的鉴别诊断体征未记录或记录有缺陷(限需写专科情况的病历)
2
诊断
(26)主要诊断不确切,依据不充分
重度缺陷
(27)主次排列颠倒、缺初步诊断或入院诊断或修正诊断
2/项
(28)其它主要疾病误诊、漏诊
5
病程记录
(29)首次病程记录无病例特点,缺拟诊讨论(入院诊断、诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划空洞无针对性、无主治及以上医师审签等
3/项
(30)对待诊、待查的病例首次病程录中缺拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)
10
(31)主治医师或上级医师首次查房记录未在48小时内完成,无对新入院、危重、诊断未明、疗效不佳的病人进行重点检查、分析讨论及审签
重度缺陷
(32)科主任或副主任医师以上人员查房记录无对危重、疑难病例进行的病史补充、查体新发现、病情分析、进一步诊疗意见及审签
重度缺陷
(33)未按照规定书写各级医师查房记录
3/次
(34)缺患者入院后或治疗前、治疗中病情评估记录
3
(35)病情变化时无分析、判断、处理及结果的记录
3/次
(36)缺重要检查结果异常的分析及相应处理意见的记录
5
(37)缺反映特殊检查(治疗)情况的记录
2
(38)缺会诊记录或会诊单记录不规范
2
(39)缺反映会诊意见执行情况的记录
2
(40)缺更改重要医嘱理由的记录
3
(41)缺重要治疗措施的记录
3
(42)输血治疗病程记录不完整,缺输血适应证、输注成分、血型和数量、输注过程当天观察情况记录及有无输血不良反应记录
5
(43)已输血病例中缺输血前9项检查报告单/化验结果
5
(44)缺抢救病人的抢救记录(患者放弃抢救除外)
5
(45)抢救记录书写不规范
3
(46)缺交(接)班记录、转科记录、阶段小结等或记录不规范
3/项
(47)住院30天以上病例缺大查房记录、评价分析记录
3
(48)确诊困难或疗效不确切的病例无以科室为单位的疑难病例讨论记录;记录无明确的进一步诊疗意见,仅有床位医师和主持者发言记录,缺记录者签名及主持者审签。
重度缺陷
(49)应该有术前讨论或病情较重、手术难度较大的病例无以科室为单位的术前讨论记录;记录无手术方案、术中注意事项、手术可能出现的意外及防范措施、术后观察事项及护理要求,仅有床位医师和主持者发言记录,缺记录者签名及主持者审签。
重度缺陷
(50)疑难病例讨论记录、死亡病例讨论记录、术前讨论记录书写不规范、不完整,缺主持者总结发言记录。
3/项
(51)缺术前小结、上级医师手术前审批意见,或缺手术者术前查看患者的相关记录;或缺特殊手术相关审批记录单
2/项
(52)缺手术病人的手术记录、麻醉记录,或手术诊断、手术部位描述错误
重度缺陷
(53)缺有创诊疗操作记录
5/项
(54)手术、麻醉、有创诊疗操作(介入、胸穿、腰穿、骨穿等)记录不完整、不规范
3/项
(55)缺手术安全核查记录
重度缺陷
(56)缺麻醉术前、麻醉术后访视记录或记录不完整
2
(57)植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中,或条形码黏贴不全
重度缺陷
(58)缺术后连续三天病程记录,或术后三天内无上级医师查房记录
2
(59)治疗措施不正确或不及时而贻误抢救与治疗
重度缺陷
(60)缺慢性消耗性疾病患者临终前的救护记录
5
(61)缺传染病疫情报告记录
2
(62)缺上级医师同意患者出院的记录
2
(63)死亡病例无以科室为单位的死亡讨论记录;无死因分析和诊疗过程中的经验教训记录,仅有床位医师和主持者发言记录,缺记录者签名及主持者审签。
重度缺陷
知情同意书
(64)缺特殊检查(治疗)、手术等各类知情同意书或缺患者(被委托人)签名
重度缺陷
(65)缺术中扩大手术范围的知情同意书(术前已告知的除外)或缺患者(被委托人)签名
重度缺陷
(66)特殊检查(治疗)、手术等各类知情同意书等缺谈话医师签名
5/项
(67)非患者本人签字的同意书,缺患者本人授权委托书,缺患者和被委托人的有效身份证明复印件
重度缺陷
(68)患方选择或放弃抢救措施的病人,缺患者(被委托人)签名知情同意的记录
5
(69)病危(重)患者无书面病危(重)通知书
5
(70)缺医患沟通记录或记录简单、不规范
2/次
(71)应用特殊药品、耗材等,缺患方签字同意的记录
2/项
(72)将特殊检查(治疗)、手术等各类知情同意书擅自更改为“志愿书”“协议书”等不规范格式;或授权委托书、同意书书写不规范(如非患者本人签字未注明签字人与患者关系或条款内容等)
3/项
出院(死亡)记录
(73)出院记录中遗漏出院诊断或诊断与病案首页不相符合
2
(74)缺出院(死亡)记录
重度缺陷
(75)死亡原因和死亡诊断混淆,填写不规范;出院(死亡)记录不完整、不规范
5
其他
(76)医学院校附属医院相关病历缺教学查房记录(可另页)
2
(77)记录内容医护描述不一致或检查医嘱与报告单不一致;同级医疗机构检验检查结果互认执行记录不规范情况
2/项
(78)医嘱开立和停止时间不明确、医嘱书写及执行记录不规范、缺医师签名、临床路径执行情况记录不规范
2/项
(79)其它病历书写缺陷(如页面不整洁、破损;排序有误、报告单张贴错误、漏项、缺页、打印模糊或不完整等)
2/项
(80)病历中出现该标准中未能涉及的其他严重不符合规范者
酌情扣
1~5
说明:
1.住院病历质量评定标准包括七个部分80个条款,每份病历均需逐项全面检查,不得漏项。
2.住院病历质量评定分为甲级、乙级、丙级(即不合格病历):
(1)每份病历扣分≤15分为轻度缺陷,等同为甲级病历;扣分达16~30分为中度缺陷,等同为乙级病历;扣分≥31分为重度缺陷,等同为丙级病历(即不合格病历)。
(2)住院病历质量评定标准中列出了18项病历质量重度缺陷,每份病历发生任何一项,则该份病历即为重度缺陷病历(即不合格病历)。
3.检查中对已发现有一项重度缺陷的病历不得终止检查,仍需按标准逐项检查;每份病历检查结束应计算总扣分数和重度缺陷数及其项目序号。
附件二:
住院病案首页数据质量评分标准
检查项目
项目
类别
项目数
评分项
分值
减分
患者基本信息
(18分)
A类
2
新生儿入院体重
4
新生儿出生体重
4
B类
1
病案号
2
C类
4
性别
1
出生日期
1
年龄
1
医疗付费方式
1
D类
20
健康卡号、患者姓名、出生地、籍贯、民族、身份证号、职业、婚姻状况、现住址、电话号码、邮编、户口地址及邮编、工作单位及地址、单位电话及邮
编、联系人姓名、关系、地址、电话号码。
0.5分/项,减至4分为止
住院过程信息
(26分)
A类
1
离院方式
4
B类
5
入院时间
2
出院时间
2
实际住院天数
2
出院科别
2
是否有31天内再住院计划
2
C类
3
入院途径
1
入院科别
1
转科科别
1
诊疗信息
(50分)
A类
6
出院主要诊断
4
主要诊断编码
4
其他诊断
1分/项,减至
4分为止
其他诊断编码
1分/项,减至
4分为止
主要手术或操作名称
4
主要手术或操作编码
4
B类
8
入院病情
2
病理诊断
2
病理诊断编码
2
切口愈合等级
2
颅脑损伤患者昏迷时间
2
医院名称患者姓名病案号
其他手术或操作名称
0.5分/项,减
至2分为止
其他手术或操作编码
0.5分/项,减
至2分为止
手术及操作日期
2
C类
3
门(急)诊诊断
1
门(急)诊诊断疾病编码
1
麻醉方式
1
D类
12
损伤(中毒)外部原因及疾病编码、病理诊断及编码和病历号、药物过敏史、尸检记录、血型及Rh
标识、手术级别、术者、第一助手。
0.5/项,减至3分为止
费用信息
(6分)
A类
1
总费用
4
D类
10
综合医疗服务类、诊断类、治疗类、康复类、中医类、西药类、中药类、血液和血制品类、耗材类
其他类。
、每项0.5分,
减至2分为止
总分100分
减分
实际得分
检查人员:
检查时间