核保原理及实务.docx

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核保原理及实务

《核保原理及实务》

一、课程的主旨

核保是保险公司自我防范，化解风险，持续经营的重要措施之一，也是保险公司在全体客户中保持公平性的必不可少的条件之一。

作为保险经纪人/代理人，需要面对多家保险公司各不相同的核保规则，这就对经纪人/代理人提出了更高的要求。

因此，我们希望通过《核保原理及实务》，帮助我们的经纪人/代理人伙伴对核保规则制定的原理及实务操作有一个较为深入的认识，从而使经纪人/代理人伙伴了解各家保险公司不同的核保规则背后所隐藏的原理，从而更快更好的掌握这些投保规则，为业务开展提供方便。

二、课程的目标

1、帮助新人了解核保基础知识及基本概念；

2、帮助代理人了解核保规则背后隐藏的核保原理；

3、帮助代理人总结及回顾实务中常见的核保规则。

三、课程大纲

（一）核保概论

（二）与核保有关的几个概念

（三）核保考虑的风险因素

（四）核保决定的种类和依据

正文：

一、核保概论

1、核保的起源与发展过程：

自1762年英国创办世界上第一家人寿保险公司（Equitable）以来，核保从无到有，经历了不同的发展时期：

经验主义时期、生物统计时期和临床生物统计时期。

在此之前，保险公司没有正式的核保，采用年龄别保险费，由于当时的死亡率资料不全，医疗条件较差，恶性流行及传染病为当时的主要死亡原因，而这一死亡原因与年龄并无密切关系。

当时面晤是危险选择的主要手段，随人群数量增加转为通过代理人进行面晤，无法面晤者需要提供书面告知或提供医师报告。

在18世纪中至19世纪末20世纪初，核保进入经验主义时期，采用经验危险选择法，主要依赖于核保医生的经验。

健康方面的问题以书面形式存在，这是医务危险选择的雏形。

健康检查包括体温、外形、身高、呼吸频率、叩诊、听诊、心脏检查、尿液检查等项目。

纽约人寿医学总监罗杰斯和精算师汉特创造了“数量评估核保体系”，是核保的一个重要发展。

生物统计时期从20世纪初开始至20世纪中。

保险公司采用相对死亡率，即对两个群体的年龄进行加权平均后对每一年的死亡率进行比较，分子为所观察人群，分母为可控制的标准人群。

同时这一阶段中还引入了体格与死亡率关系的研究，根据年龄和性别编制的职业加费表和体格加费表，以及对血压的检查与研究。

临床生物统计时期从20世纪70年代开始至今。

随着医学水平的发展与研究的进步，保险公司的核保手段逐渐规范化与科学化。

引入了额外变动死亡率的概念，即在病变的整个过程中，随时间的推移额外死亡率是变化的，如肿瘤术后。

同时，核保手册的制定代表核保已经成为一种制度并得到普及。

2、什么是核保：

从直观上说，核保就是决定前来投保的人能否如愿以偿地得到他所需要的保险，以及以何种价格得到保险的过程。

3、为什么需要核保的过程：

保险的基本职能在于分摊损失，而公平性是保险基本职能正常发挥的基石。

公平性是指每一被保险人应根据其转移风险的大小支付保费。

如集团内的某些成员少缴保费，势必造成其他成员需多支付保费以弥补风险基金的不足，导致公平性被破坏。

而每一风险个体因先天与后天的因素，其所代表的风险大小是不同的。

此外，逆选择的存在也突出了核保的必要性。

逆选择是指投保人所为与保险人相反之选择，亦即身体情况较差者选择购买保险或申请续保，而情况良好者则不欲购买保险或续保。

保险人与被保险人对于危险之选择观点不同，保险人多选择质良量多，或无显著不良危险之被保险人予以承保，而被保险人则每每选择对本身有利之情况，这种选择称为逆选择。

逆选择的存在是必须进行核保的另一重要原因。

4、核保的概念：

指在人身保险中，保险人对投保的保险标的（即人的生命或身体）风险加以审核、筛选、分类，以决定是否接受投保、承保的条件如何、采用何种费率，以使同风险类别的个体危险达到一致（同质化），从而保持保险费的公平合理，这一危险选择的过程。

危险选择过程包括：

1、选择：

识别和评估投保个体的风险程度；2、分类：

根据每一个体的损失机率将其归入相应的风险类别；3、决定：

承保的价格、条件

危险分类包括以下几种：

超优体：

经核保选择后认为被保人的预期死亡率明显低于平均死亡率；标准体：

预期死亡率符合平均死亡率；次标准体/缺陷体：

预期死亡率高于平均死亡率；拒保体：

额外死亡率过高不符合寿险公司的承保范围。

5、核保的目的：

（1）公平性——维持差别费率的公平性,对客户实现公平待遇

（2）安全性——将实际死亡率控制在精算师预定的死亡率范围内，产生合理的死差益，从而维持保险公司的健全经营

（3）预防性——防止逆选择

（4）可销售性——公平的核保决定，满足客户受保障的需求

6、核保危险选择程序：

核保危险选择程序是代理人危险选择、调查人员危险选择、体检医生危险选择和核保人危险选择之间的一个循环过程。

代理人危险选择通过面晤、观察、询问、解说的过程，获取第一手客户客观资料，避免逆选择和道德风险，并为客户提供高效和品质优良的服务，从而提高信誉度和客户忠诚度。

体检医生危险选择包括确认被检者身份、询问病史、体格检查、书写体检报告等步骤，来获取客户身体健康状况资料，避免逆选择，以及提供优质客户服务。

调查人员危险选择包括投保资料研读、掌握调查重点、选择调查方式、约见拜访客户、书写调查报告等步骤，以获取全面、客观的客户资料，避免道德风险和逆选择，以及提供优质客户服务。

核保人危险选择则是在代理人、体检医生、调查人员危险选择的基础上，根据自己的专业知识及过往经验，对客户的情况进行判断，并最终决定是否承保以及以何种条件承保的过程。

二、与核保有关的几个概念：

1、保险事故发生率：

保险事故发生率是产品定价的基础，不同保障类型的产品所考虑的保险事故发生率是不同的。

核保的主要任务就是将保险事故的实际发生率控制在精算的范围内，那么理解保险事故发生率的概念对做好核保工作至关重要。

2、死亡率：

对于寿险而言，保险事故的发生率指的是死亡率。

预定死亡率是指根据以往的承保经验估算出未来的死亡率，作为保险公司厘定费率的基准，同时也依据日后的理赔经验予以修订。

性别与年龄是影响死亡率最基本的因素。

3、发病率

对于重大疾病险而言，保险事故的发生率是指重大疾病的发生率，也就是发病率。

发病率的数据有两个来源，即保险公司既往的经验数据和医学研究公布的数据。

短期健康险的发生率是指住院率，同时还要考虑每次住院的平均费用及平均住院天数等因素。

4、意外事故发生率

意外伤害险的事故发生率包括意外死亡率和意外残疾率。

该两项指标与年龄、性别、职业、居住环境和地区有相当的关系。

值得注意的是，年龄方面的发生率主要体现在：

过于年幼或过于年长的被保险人由于其身体原因，发生率要大大高于一般成年人，因此很多保险公司在年龄上最高承保至60岁至70岁，而在承保期间，因为发生率变化不大，因此保费常常是恒定的。

5、标准费率的意义

标准费率是指以条款载明的费率、价格承保也就是经核保评估无额外危险或额外危险程度极低，被划分为标准体人群所采用的费率。

划分为标准费率集团的数量必须足够大，国际经验为93%，其目的在于保持风险稳定性、寿险公司经营安全性以及减少经营成本。

6、额外死亡率

一些具有某种缺陷因素的群体其死亡率会超出生命表中的死亡率，这部分危险称为额外危险，其大小可以用额外死亡率来表示：

额外死亡率（EM）=（缺陷体人群死亡率/生命表预定死亡率-1）×100%

举例：

计算40岁男性有中度高血压人群的额外死亡率

人群类别

人数

15年后死亡人数

死亡率

EM

生命表人群

1000

93

9.3%

0

中度高血压人群

1000

186

18.6%

？

40岁男性中度高血压人群额外死亡率：

EM=[（中度高血压人群死亡率/生命表人群死亡率）-1]×100%

=〔（18.6%/9.3%）-1〕×100%

=100%

7、额外危险的类型

递增型——随着年龄的增长，危险程度会逐渐增加，如患有糖尿病、慢性支气管炎引发肺气肿等；

递减型——随着年龄的增加，保险年期的延长，危险程度会逐渐减少；或危险程度在最初数年很高，此后逐渐减少，经过若干年后可渐渐消失，如某些疾病经手术完全治愈的，其复发的风险迅速下降；

固定型——又称为恒常型危险，危险程度不随被保险人年龄的增加发生变化，如耳聋、半瞎、危险性职业。

8、危险保额与保单责任准备金

危险保额不等于身故给付金额，而是身故给付金额与保单责任准备金之间的差额。

保单责任准备金是指对未来应付保险金的一种估计，是保险人的一种负债。

在保单初年度危险保额最高，而随着保单年度的增加，保单累积责任准备金不断增加，危险保额逐渐下降。

产品类型不同，保单责任准备金的积累快慢不同，危险保额的变化也不同。

三、核保考虑的风险因素：

（一）核保考虑的一般风险因素：

1、性别

性别是影响寿险产品定价的基本因素。

在各年龄段，女性死亡率低于男性，而发病率较男性为高。

性别对寿险的影响已在基本费率中体现，因此在核保评估时，性别很少单独作为一项风险因素而影响决定。

2、年龄

是影响产品定价的基本因素，一般而言，死亡率随年龄增长逐渐上升，大多数疾病的发病率随着年龄增长而增加。

同性别一样，年龄对寿险的影响已在基本费率中体现，但在进行额外风险评估时，年龄是一项重要的风险因素，年龄轻者与意外死亡风险（驾驶、爱好、饮酒或药物）关系密切，年龄长者或老者更多的是健康风险。

3、职业

某些职业可能导致死亡率及罹病率高于精算假定。

如意外风险，会和工作性质本身的危险程度息息相关，如高空作业、海上工作人员、伐木工、矿业工人、特技演员；而疾病风险则受到生产性危害因素的影响，如有毒化学物质、放射性物质、工作环境会造成某些职业病，如矽肺、尘肺、石棉肺等。

4、居住环境

核保考虑的居住环境因素主要包括：

居住地区的经济状况及医疗卫生水平；居住地区的死亡率、发病率情况；居住地区的政治稳定性；外籍人士及短期出国人员。

5、嗜好

（1）饮酒——少量饮酒是有益健康，但大量饮酒将导致两种风险：

意外风险（如：

酒后驾车、吸入性窒息），以及疾病风险（如：

肝脏疾病、酒精性心肌病、酒精依赖）。

（2）吸烟——评估吸烟的指标：

包年=（每日吸烟支数/20）×吸烟年数。

统计数据表明，吸烟大于25包年，慢性阻塞性肺病、肺癌、冠心病、外周血管疾病的发病率显著增加。

（3）危险运动——潜水、攀岩、登山、蹦极、赛车、越野、滑雪等高风险运动项目的参加人数不断上升。

危险运动的核保需要考虑运动风险性、被保人的资格、经验：

包括职业或业余、接受的训练、资格证书、从事年限、平均每年从事的频度以及既往有无事故发生等，并考虑是否合并健康风险

6、药物滥用

药物滥用指对麻醉剂、幻觉剂、兴奋剂、镇静剂等药物的过渡使用。

滥用药物可能造成精神损害、身体器官损害以及身体对药物的依赖或个性紊乱。

（二）核保考虑的健康风险因素：

1.体格

体格包含身高、体重、体重指数BMI等指标。

其中BMI=体重（KG）/身高的平方（M2），亚洲成年人BMI正常范围为18.5-22.9。

BMI数据是健康风险评估最基本的因素，超重及体重不足均会对死亡率、罹病率产生影响。

（1）体重过重——BMI：

23-24.9为超重，25-29.9为Ⅰ度肥胖，30以上为Ⅱ度肥胖。

体重过重具有家族聚集倾向，父母之一或均为肥胖者的子女肥胖几率分别增加50和80%。

体重过重可能引起的疾病，包括高血压、高血脂、冠心病、脑梗塞、糖尿病、阻塞性睡眠呼吸困难。

另外，肥胖人群的死亡率会增高。

（2）体重过轻——BMI：

≤19为过轻。

数据表明，轻度低于正常体重且体重变化小者的死亡率优于正常体重人群；另外体重过轻与某些疾病有关，如甲亢、肺结核、恶性肿瘤等。

另外也需要注意近期急剧的体重减轻，表明身体存在不良状况。

2.既往症

既往症指过去曾患的疾病或外伤史。

既往症对核保的影响主要体现在以下几方面：

（1）既往症复发的风险，如结石、消化道溃疡、肿瘤

（2）未治愈的慢性病，如高血压、糖尿病、慢性肝炎

（3）后遗症，脑外伤后遗留癫痫、神经系统障碍保障单个被保险人的普通型，也有同时为两个人提供保障的连生险。

3.现症

现症指投保时的健康异常状态，包括已诊断的疾病、症状、体征等。

很多时候与既往症无明确的区分。

4.家族史

家庭成员中有某种特定疾病明显聚集的倾向，共同患有某一特定疾病。

包含两种情况：

遗传因素起主导作用，如血友病；遗传因素与环境因素共同致病，如高血压。

（三）核保考虑的非健康风险因素：

1.道德风险

道德风险指投保人知道风险或损失会发生而购买保险的行为，是无规律的人为风险，无法用大数法则预测其发生率，不属于可保风险范畴。

道德风险表现于道德风险、保险欺诈、逆选择及保险投机等方面。

2.财务情况

（1）保险利益（可保利益）——为防止赌博式合同，英国议会于1774年通过一项法律规定保险合同的合法订立的条件是一旦保险事故发生时，保单所有人或受益人需存在可以预见的经济损失。

保险利益是指投保人对保险标的具有法律上认可的、经济上利益，当被保险人与投保人/受益人存在血缘、婚姻、供养关系时，通常被视为保险利益存在。

我国保险法第五十二条规定，无保险利益存在，则合同无效；

（2）收入来源与金额，是确定未来所发生的经济损失大小的给付和保费支付能力，包括因工作所赚取的收入和非工作所赚取的收入；

（3）净资产状况：

是对生命经济价值的估计；

（4）保障需求：

包括个人保障（如个人/家庭保障、非商业借贷抵押/偿还债务、投资/储蓄、遗产税）和商业保障（如企业重要雇员、商业借贷抵押/偿还债务、合伙人保障、股份收购）。

四、核保决定的种类和依据：

（一）核保的资料来源：

1、投保书

2、代理人报告书

3、体检报告

4、就诊医院的病历

5、特别补充告知问卷

6、调查报告

7、财务资信证明资料——财务报表、纳税表、审计报告等

（二）核保决定的种类：

1、标准体承保——指以标准保险费率承保的被保险人群体

2、附加条件承保——通过各种附加条件，降低保险人风险。

附加条件包括：

（1）额外加费/固定加费法——加费是最常见的次标准体承保条件，在额外风险骤增前的保险期间内增收一定数额的保费。

额外加费理论上是该性别、年龄、该额外死亡率特殊群体的纯保费与制定费率时的预定死亡率的生命表群体的纯保费的差值，用于递增型额外危险者；固定加费适用于固定型或递减型风险，加费金额在保险期间内固定不变（职业或业余爱好）或暂时性（正在康复的疾病）；

（2）减少次标准体加费——已承保的次标准体因自身一些健康或身体危险因素改善或消失，在经过观察期后（6-24个月），可以减少加费或按标准费率；

（3）加龄法——按额外危险程度换算增加一定年数后的年龄收取保费，性别、年龄、险种、保险期间是计算基础，适用于递减型或固定型风险；

（4）保险金削减法——指在保险契约的初期且在额外危险消失前的期间内，采取直线平均型的保险金给付递减方法，即在契约订立后的一定期间内如被保人死亡，按订约当时的约定削减比例给付保险金；

（5）抵减保险金法——（不适用定期寿险）依据额外危险程度所增收的保费抵减日后发生保险事故须给付的保险金。

给付比例按额外死亡率占总死亡率的百分比确定；

（6）保险期限缩短法——指保险公司为避免递增型危险在最后几年的高危险期间承担过高的风险，而做出缩短投保要约的保险期限并附加征收一定加费；

（7）增加除外责任法——除外责任最常用在投保短期健康险时，针对被保险人在投保前已存在的轻微局部风险且投保后可能支付保险金的身体器官部分或疾病予以除外，也可用于职业风险或危险运动嗜好所产生的危险。

3、延期/拒保

（1）延期——目前正在患病且预后难以确定（如乙肝发病期），或目前症状严重且无明确诊断（如肝内占位性病变），均需观察一段时间，待风险明确后方能做出准确的风险评估。

一般会根据具体病情确定一个延期的期限；

（2）拒保——因目前健康风险高且为不可逆转的递增型额外危险（多为一些严重的慢性疾病），已超出公司能够承受的风险范围。

（三）核保决定的依据：

1、投保规则（外勤核保手册）

2、核保手册与数字评级系统

评估风险的总准则

--每一风险因素对死亡率的影响是通过已受其影响的人群统计研究来确定的

--将每一风险因素根据其对死亡率的影响确定一个数值

--主要是根据既往的承保经验数据及医学统计数据编纂而成的各种健康缺陷的额外死亡率评点，是对健康缺陷评点的依据