土地整理复垦项目竣工资料表格汇编重庆江河戢工.docx
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土地整理复垦项目竣工资料表格汇编重庆江河戢工
天全县土地整理开发项目资料通用表格汇编
技
术
管
理
资
料
二0一四年六月
A类表目录
A001工程开工报审表
A002施工组织设计（方案）报审表
A003安全文明组织设计（方案）报审表
A004工程施工进度计划（调整计划）报审表
A005施工测量放线报审表
A006建筑材料报审表
A007主要工程设备选型报审表
A008工程构配件报审表
A009复工申请表
A010工程变更费用申请表
A011费用索赔申请表
A012延长工期申请表
A013监理通知回复单
A014工程竣工报验单
A015工程质量问题（事故）报告单
A016工程质量问题（事故）处理方案报审表
A017（）月付款报审表
A018工程变更单
A019分布（分项）工程开工申请表
A020隐蔽工程验收记录
SG-A001
工程开工报审表
工程名称：
编号
致：
我方承担的工程，已完成了以下各项工作：
一、施工组织设计（方案）□
二、劳动力按计划已就绪□
三、机械设备已就绪□
四、管理人员全部到位□
五、开工前各种手续办妥（见附件）□
六、质量管理，技术管理制度已制定□
特此申报开工，请批准。
承包单位（公章）：
项目经理（签字）：
日期：
年月日
总监理工程师审查意见：
项目监理机构（公章）：
总监理工程师（签字）：
日期：
年月日
本表由施工企业填写一式三份，建设、监理、施工企业各留一份。
SG-A002
施工组织设计（方案）报审表
工程名称：
编号
致：
现报上施工组织设计（方案）（全套、部分），已经我单位上级技术负责人批准，请予审查和批准。
附：
施工组织设计（方案）
承包单位（公章）：
项目经理（签字）：
项目技术负责人（签字）：
日期：
年月日
专业监理工程师审查意见：
1、同意2、不同意3、按以下主要内容修改补充
专业监理工程师（签字）：
日期：
年月日
总监理工程师审查意见：
1、同意2、不同意3、按以下主要内容修改补充后
并于月日前报来。
项目监理机构（公章）：
总监理工程师（签字）：
日期：
年月日
本表由施工企业填写一式三份，连同施工组织设计一并送项目监理机构审查。
建设、监理、施工单位各留一份。
SG-A003
安全文明组织设计（方案）报审表
工程名称：
编号
致：
现报上安全文明组织设计（方案）（全套、部分），已经我单位上级技术负责人批准，请予审查和批准。
附：
安全文明组织设计（方案）
承包单位（公章）：
项目经理（签字）：
项目技术负责人（签字）：
日期：
年月日
专业监理工程师审查意见：
1、同意2、不同意3、按以下主要内容修改补充
专业监理工程师（签字）：
日期：
年月日
总监理工程师审查意见：
1、同意2、不同意3、按以下主要内容修改补充后
并于月日前报来。
项目监理机构（公章）：
总监理工程师（签字）：
日期：
年月日
本表由施工企业填写一式三份，连同施工组织设计一并送项目监理机构审查。
建设、监理、施工单位各留一份。
SG-A004
工程施工进度计划（调整计划）报审表
工程名称：
编号
致：
兹报上工程施工进度计划（调整计划），请予审查批准。
编制说明：
已审批的施工设计图，结合工程合同工期要求。
附件：
进度计划表（横道图）
承包单位（公章）：
编制人（签字）：
日期：
年月日
项目经理（签字）：
日期：
年月日
监理工程师审查意见：
1、同意2、不同意3、应补充
项目监理机构（公章）：
专业监理工程师（签字）：
日期：
年月日
总监理工程师（签字）：
日期：
年月日
抄报：
本表由施工企业填写，一式三份，审核后建设、监理、施工单位各留一份。
SG-A005
施工测量放线报审表
工程名称：
编号
致：
根据合同要求，我们已完成工程的施工放线，工作清单如下，请予查验。
附件：
测量及放线资料
项目经理（签字）：
项目技术负责人（签字）：
放线员（签字）：
工程或部位名称
放样内容
备注
监理工程师审查意见：
查验合格□
纠正差错后合格□
纠正差错后再报□
专业监理工程师（签字）：
总监理工程师（签字）：
日期：
年月日
本表由施工企业填写，一式三份，送监理单位审查，建设、监理、施工单位各留一份。
SG-A006
建筑材料报审表
工程名称：
编号
致：
我方于年月日进场的工作材料如下，现将质量证明文件及自检结果报上。
附件：
1、材料出厂质量证明书（）份
2、材料自检试验报告（）份
承包单位（公章）：
项目经理（签字）：
日期：
年月日
材料名称
水泥
砂
碎石
材料来源、产地
用途
材料规格
本批材料数量
施工单位的试验
试样来源
取样地点、日期
试验日期
试验结果
现场见证取样人签字
专业监理工程师意见
（附审查报告）
项目监理机构（公章）：
专业监理工程师（签字）：
日期：
年月日
总监理工程师（签字）：
日期：
年月日
本表由施工企业填写一式三份，审核后建设、监理、施工单位各留一份。
SG-A007
主要工程设备选型报审表
工程名称：
编号
致：
根据编号为设计图纸所要求，需购买下列设备，请予认可。
承包单位（公章）：
项目经理（签字）：
日期：
年月日
设备名称
型号
规格
功率
容量
技术参数
生产厂家
出厂日期
监理工程师审核意见：
项目监理机构（公章）：
专业监理工程师（签字）：
日期：
年月日
本表由施工企业填写一式三份，审核后建设、监理、施工单位各留一份。
SG-A008
工程构配件报审表
工程名称：
编号：
致：
我方于年月日进场的工程构配件数量如下（见附件）。
现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位；
，请
予以审核。
附件：
1、数量清单
2、质量证明文件
3、自检结果
承包单位（公章）
项目经理（签字）：
日期：
年月日
审查意见：
经检查上述工程构配件，设计文件和规范的要求，进场，
使用于拟定部位。
项目监理机构（公章）：
专业监理工程师（签字）：
日期：
年月日
本表由施工企业填写一式三份，审核后建设、监理、施工单位各留一份。
SG-A009
复工申请表
工程名称：
编号：
致：
鉴于工程的停工因素（见工程暂时停工通知单号）已经消除，特请批准复工
附件：
具备复工条件的情况说明
承包单位（公章）：
项目经理（签字）：
日期：
年月日
总监理工程师审定意见：
项目监理机构（公章）：
专业监理工程师（签字）：
总监理工程师（签字）：
日期：
年月日
本表由承包单位填写一式三份，审核后建设、监理、施工单位各留一份。
SG-A010
工程变更费用申请表
工程名称：
编号：
变更项目
申请日期
年月日
要求批复日期
年月日
变
更
后
的
工
程
量
项目名称
原设计工程量
变更后工程量
工程量
单位
单价
合计
工程量
单位
单价
合计
变更情况及理由
劳动力主要设备材
料及工程增减情况
填表人（签字）：
项目经理（签字）：
日期：
年月日
监理工程师审查意见：
项目监理机构（公章）：
专业监理工程师（签字）：
日期：
年月日
总监理工程师（签字）：
日期：
年月日
建设单位审定意见：
建设单位（公章）：
负责人（签字）：
日期：
年月日
设计单位意见：
设计单位代表（签字）：
日期：
年月日
本表由承包单位填写一式三份，审核后建设、监理、施工单位各留一份。
SG-A011
费用索赔申请表
工程名称：
编号：
致：
根据施工合同条款条的规定，由于的原因，我方要求索赔金额（大写），请予以批准。
索赔的详细理由及经过：
索赔金额的计算：
附：
证明材料
承包单位项（公章）：
项目经理（签字、盖注册章）：
日期：
2012年5月20日
注：
本表由承包单位填写一式三份，审核后建设，监理、施工单位各留一份。
SG-A012
延长工期申请表
工程名称：
编号：
01
致：
由承建的“”工程，根据合同条款的规定，工程开工日期为年月日（个日历天）由于的原因，申请延长工期天，即竣工工期从原来的年月日延长到年月日（包括已延长工期在内），请予以批准。
延长工期计算：
1、合同工期：
2、实际工期：
3、工期延长=实际工期-合同工期：
附件：
申报单位（公章）：
项目经理（签字、盖注册章）：
日期：
2013年12月4日
注：
本表由承包单位填写一式三份，审核后建设，监理、施工单位各留一份。
SG-A013
监理通知回复单编号：
02
工程名称
日期
2015.01.24
致：
我方接到第（02）号监理通知后，已按要求完成了相关整改工作，
特此回复，请予以复查。
详细内容：
承包单位（盖章）：
项目经理（签字）：
日期：
年月日
复查意见：
监理单位名称：
监理工程师（签字）：
日期：
年月日
总监理工程师（签字）：
日期：
年月日
注：
本表由承包单位填报，监理单位、承包单位各存一份
SG-A014
工程竣工报验单
工程名称：
编号：
致：
我方已按合同要求完成了工程，经自检合格，请予以检查和验收。
附件：
承包单位（章）：
项目经理（签字）：
日期：
年月日
审查意见：
总监理工程师：
日期：
年月日
本表由施工单位填写一式三份，审核后建设、监理、施工单位各留一份。
SG-A015
工程质量问题（事故）报告单
工程名称：
编号：
致：
年月日时在工程施工中，发生的工程质量问题（事故）。
报告如下：
1、经过情况及原因的初步分析：
2、性质：
2、造成损失及人员伤亡：
损失金额万元，伤人，亡人。
3、补救措施及初步处理意见：
待进行现场调查后，再另作详细报告，并提出处理方案待审查。
承包单位（盖章）：
项目经理（签字）：
日期：
年月日
项目监理机构（公章）：
专业监理工程师（签字）：
总监理工程师（签字）：
日期：
年月日
抄报：
本表一式四份，由施工总承包单位填写，监理签收后建设、设计、施工、监理单位各留一份，重大质量事故报质监站。
SG-A016
工程质量问题（事故）处理方案报审表
工程名称：
编号：
致：
于年月日时在施工中，发生的问题（事故）已于月日提出《工程质量问题（事故）报告单》。
现提出处理方案，请予审查。
附件：
1、工程质量事故详细报告
2、工程质量事故处理方案
承包单位（盖章）：
项目经理（签字）：
日期：
年月日
设计单位审查意见：
设计人（签字）：
日期：
年月日
总监理工程师审查意见：
项目监理机构（公章）：
总监理工程师（签字）：
日期：
年月日
抄报：
本表由承包单位填写一式三份，审核后建设、监理、施工单位各留一份。
SG-A017
（）月付款报审表
施工单位：
编号：
工程名称
致：
致：
兹申报2012年3月份完成的工程量及按照合同约定应拨付的工程进度款，请予核定。
附件：
月完成工程量统计报表
承包单位项目部（章）：
项目负责人（签字）：
日期：
2012年4月20日
经审核，第标段年月份实际拨付工程进度款为：
承包单位申报数元-监理单位核定差额数元=本次应计工程价款元×合同约定进度款拨付比例=实际拨付工程进度款元
大写人民币：
序号
项目名称
单位
申报数量
核定表
数量
单价（元）
合价（元）
数量
单价（元）
合价（元）
1
2
3
合计
审查意见：
项目监理机构（公章）：
总监理工程师（签字）：
日期：
年月日
本表由施工企业填写一式三份，审核后建设、监理、施工单位各留一份。
SG-A018
工程变更单
工程名称：
编号：
致：
由于原因；兹提出工程变更（内容见附图），请予以审批。
附件：
承包单位项目部（公章）：
项目经理（签字）：
日期：
年月日
设计单位
（盖章）
日期：
年月日
监理单位
（盖章）
日期：
年月日
建设单位
（盖章）
日期：
年月日
本表一式三份，审核后建设、监理、施工单位各留一份。
SG-A019
分部（分项）工程开工申请单
申请开工分部（分项）工程或分部（分项）工程编码
工程部位
申请开工日期
计划工期
施工准备工作检查记录
序号
检查内容
检查结果
1
设计文件、施工技术、措施、计划交底
2
主要施工齐备、机具到位
3
施工安全、工程管理和质量保证措施到位
4
建筑材料、成品或半成品报验合格
5
劳动组织及人员组合安排完成
6
风、水、电等必须的辅助生产设施就绪
7
场地平整、交通、临时设施和准备工作就绪
8
附件
□分部（分项）工程施工措施计划
□分部（分项）工程施工进度表
承建单位申报记录
本项工程开工条件已经具备，施工
准备已经就绪，报请检查并批准按申请
日期开工。
申报单位：
项目经理：
日期：
年月日
监理机构签收记录
监理部（处）：
签收人：
日期：
年月日
SG-A020
隐蔽工程检验记录
工程名称
施工单位
分项工程名称
图号
隐蔽日期
隐蔽部位、内容
单位
数量
检查情况
监理建设单位验收记录
有关测试材料
名称
测试结果
证、单编号
备注
附图
具体见设计结构图
参加检查人员签字
施工单位
监理单位
建设单位
项目经理（签字、盖注册章）：
总监理工程师（签字）：
工地现场代表（签字）：
本表一式三份：
建设、监理、施工单位各一份
B类表目录
B001工程暂停令
B002监理备忘录
B003监理工程师通知单
B004会议记录
B005费用索赔审批表
B006工程最终延期审批表
B007旁站监理记录表
B008施工监理日记
B009工程鉴证单
B010分布分项工程交工证书
B011分布工程开工令
B012合同（项目）开工令
B013工程款支付证书
JL-B001
工程暂停令
工程名称：
编号：
致：
（承包单位）
由于：
原因，现通知你方必须于时起，对本工程的部位（工序）实施暂停使用，并按下列要求做好各项工作：
项目监理机构（公章）：
总监理工程师（签字）：
日期：
2012年6月12日
本表由监理机构填写一式三份，建设、监理、施工企业各留一份。
JL-B002
监理备忘录
工程名称：
编号：
致：
项目监理机构（公章）：
总监理工程师（签字）：
日期：
2012年5月7日
抄报：
注：
本表一式三份，建设、承包、监理单位各留一份。
JL-B003
监理工程师通知单
工程名称：
编号
致：
事由：
内容：
要求：
项目监理机构（公章）：
重庆江河工程建设监理有限公司
总／专业监理工程师（签字）：
日期：
年月日
注：
本表一式三份，建设、承包、监理单位各留一份（主要监理通知由总监理工程师签认）。
JL-B005
费用索赔审批表
工程名称：
编号：
致：
根据施工合同条款条的规定，你方提出的费用索赔申请（第号）索赔（大写），经我方审核评估：
□不同意此项索赔。
□同意此项索赔，金额为（大写）。
不同意索赔的理由：
索赔金额的计算：
项目监理机构（公章）：
专业监理工程师（签字）：
总监理工程师（签字）：
日期：
2012年5月20日
注：
本表由承包单位填写一式三份，审核后建设，监理、施工单位各留一份。
JL-B006
工程最终延期审批表
工程名称：
编号：
致：
根据施工合同条款条的规定，我方对你方提出的工程延期申请（第01号）要求延长工期日历天的要求，经过审核评估：
□最终同意工期延长日历天。
使竣工日期从原来的年月日延迟到年月日。
请你方执行。
□不同意延长工期，请按照约定的工期组织施工。
说明：
要求施工单位按照监理单位最终延期审批日期，提交进度计划，并按进度计划安排施工。
项目监理机构（公章）：
总监理工程师（签字）：
工地现场代表（签字）：
日期：
年月日
注：
本表由监理机构填写一式三份，建设，监理、施工企业各留一份。
JL-B009
工程签证单
工程名称：
编号：
内容：
项目经理：
年月日
施工单位：
项目经理（签字、盖注册章）：
（盖章）
年月日
监理单位：
总监理工程师（签字）：
（盖章）
年月日
建设单位：
（盖章）
年月日
JL-B010
分部分项工程交工证书
工程名称：
编号：
下列施工作业已完成，现申请交工报验：
时间：
年月日
施工单位项目经理签字：
监理工程师收件日期、时间和签字：
监理工程师评语：
总监理工程师（签字）：
年月日
JL-B011
分部工程开工令
合同名称：
编号：
致：
你方年月日报送的工程项目开工申请，已经通过审核。
你方可从即日起，按施工计划安排开工。
项目监理机构（公章）：
监理工程师（签字）：
日期：
年月日
今已收到分部工程开工令。
承包单位（公章）：
项目经理（签字）：
日期：
年月日
JL-B012
合同（项目）开工令
（监理〔〕合开工号）
合同名称合同编号：
致：
你方年月日报送的工程项目开工申请，已经通过审核。
你方可从即日起，按施工计划安排开工。
本开工令确定此合同项目的实际开工日期为年月日。
项目监理机构：
总监理工程师：
日期：
2013年6月8日
今已收到合同项目开工令。
承包人（公章）：
项目经理（签字）：
日期：
2013年6月8日
C类表目录
JL-C001土地整理项目工程施工质量评定表
JL-C002土地整理项目单位工程质量评定表
JL-C003分部工程质量评定表
JL-C004地基验槽记录
JL-C005砌体工程质量评定表
JL-C006土地平整（坡改梯）工程质量评定表
JL-C007排水沟渠及U型槽工程质量评定表
JL-C008水泥稳定粒料基层及底基层工程质量评定表
JL-C009管涵工程质量评定表
JL-C010路基工程质量评定表
JL-C011水泥混凝土面层质量评定表
JL-C012涵洞基础质量评定表
JL-C013抹灰工程质量评定表
JL-C014手摆片石质量评定表
JL-C015泥结碎石质量评定表
JL-C016砼表处路面质量评定表
JL-C017单元工程质量评定表
JL-C001
土地整理项目工程施工质量评定表
编号：
／号
工程项目名称
项目法人
工程等级
设计单位
建设地点
监理单位
主要工程量
施工单位
开工、竣工日期
评定日期
序号
单位工程名称
单元工程质量统计
分部工程质量统计
单位工程
质量等级
备注
个数
（个）
其中合格（个）
合格率（%）
个数（个）
其中合格（个）
合格率（%）
1
格田整理
5
5
100%
合格
2
旱地坡改梯整理
1
1
100%
合格
3
水田整理
7
7
100%
合格
4
旱地整理
14
14
100%
合格
5
荒草地整理
1
1
100%
合格
6
7
8
9
10
单元工程、分部工程合计
28
28
100%
合格
评定
升级会员 