医疗质量管理办法解读---.pptx

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医疗质量管理办法医疗质量管理办法20162016解读解读医务科医务科邓沛荣邓沛荣医疗质量管理办法医疗质量管理办法n中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会令第中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会令第10号号n医疗质量管理办法已于医疗质量管理办法已于2016年年7月月26日经国家卫生计日经国家卫生计生委委主任会议讨论通过，现予公布，自生委委主任会议讨论通过，现予公布，自2016年年11月月1日日起施行。

起施行。

n共八章、共八章、48条。

条。

主任：

李斌主任：

李斌2016年年9月月25日日Page2制定本制定本办法办法的目的的目的n为加强医疗质量为加强医疗质量管理管理，规范规范医疗服务行为，医疗服务行为，保障保障医疗医疗安全，根据有关法律法规，安全，根据有关法律法规，制定本办法制定本办法。

Page3Page4所有章节所有章节第一章第一章总总则则第二章第二章组织机构和职责组织机构和职责第三章第三章医疗质量保障医疗质量保障第四章第四章医疗质量持续改进医疗质量持续改进第五章第五章医疗安全风险防范医疗安全风险防范第六章第六章监督管理监督管理第七章第七章法律责任法律责任第八章第八章附则附则办法办法的主要内容的主要内容11n建立国家医疗质量管理相关制度。

建立国家医疗质量管理相关制度。

一是建立国家医疗质量管理与控制制度。

确定各级卫生计生行政部门依托专业组织开展医疗质量管控的工作机制，充分发挥信息化手段在医疗质量管理领域的重要作用。

n二是建立医疗机构医疗质量管理评估制度。

完善评估机制和方法，将医疗质量管理情况纳入医疗机构考核指标体系。

n三是建立医疗机构医疗安全与风险管理制度。

鼓励医疗机构和医务人员主动上报医疗质量（安全）不良事件，促进信息共享和持续改进。

n四是建立医疗质量安全核心制度体系。

Page5办法办法的主要内容的主要内容22n明确医疗质量管理的责任主体、组织形式、工明确医疗质量管理的责任主体、组织形式、工作机制和重点环节。

作机制和重点环节。

明确医疗机构是医疗质量的责任主体，医疗机构主要负责人是医疗质量管理第一责任人。

要求医疗机构医疗质量管理实行院、科两级责任制，理顺工作机制。

对门诊、急诊、药学、医技等重点部门和医疗技术、医院感染等重点环节的医疗质量管理提出明确要求。

Page6办法办法的主要内容的主要内容33n强化监督管理和法律责任。

进一步明确各级卫生计生行政部门的医疗质量监管责任，提出医疗质量信息化监管的机制与方法。

同时，在鼓励地方建立医疗质量管理激励机制的前提下，明确了医疗机构及其医务人员涉及医疗质量问题的法律责任。

Page71818项医疗质量安全核心制度项医疗质量安全核心制度n医疗质量安全核心制度是指医疗机构及其医务人员在诊疗活动中应当严格遵守的相关制度，主要包括：

首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、急危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、新技术和新项目准入制度、危急值报告制度、病历管理制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制度、信息安全管理制度等。

Page8医疗质量管理工具包括哪些？

医疗质量管理工具包括哪些？

n为实现医疗质量管理目标和持续改进所采用的措施、方法和手段：

如全面质量管理（TQC）、质量环（PDCA循环）、品管圈（QCC）、疾病诊断相关组（DRGs）绩效评价、单病种管理、临床路径管理等。

Page9相关概念相关概念n医疗质量医疗质量：

指在指在现有现有医疗技术水平及能力、条件下，医疗机医疗技术水平及能力、条件下，医疗机构及其医务人员在临床诊断及治疗过程中，按照职业道德及构及其医务人员在临床诊断及治疗过程中，按照职业道德及诊疗规范要求，给予患者医疗诊疗规范要求，给予患者医疗照顾照顾的程度的程度。

n医疗质量管理医疗质量管理：

指按照医疗质量形成的规律和有关法律、法：

指按照医疗质量形成的规律和有关法律、法规要求，运用现代科学管理方法，对医疗服务要素、过程和规要求，运用现代科学管理方法，对医疗服务要素、过程和结果进行管理与控制，以实现医疗质量系统改进、持续改进结果进行管理与控制，以实现医疗质量系统改进、持续改进的过程。

的过程。

Page10第二章第二章组织机构和职责组织机构和职责n本章共8条。

分别规定了国家卫生计生委、省级卫生计生行政部门、县级以上地方卫生计生行政部门、医疗机构、科室主要负责人、医疗机构医疗质量管理委员会、科室医疗质量管理工作小组的职责。

Page11第二章组织机构和职责第二章组织机构和职责n国家卫生计生委国家卫生计生委负责组织或者委托负责组织或者委托专业机构、行业组织专业机构、行业组织（以下称专（以下称专业机构）业机构）制订医疗质量管理相关制度、规范、标准和指制订医疗质量管理相关制度、规范、标准和指南，南，指导地方各级卫生计生行政部门和医疗机构开展医指导地方各级卫生计生行政部门和医疗机构开展医疗质量管理与控制工作。

疗质量管理与控制工作。

建立建立国家医疗质量管理与控制体系国家医疗质量管理与控制体系，完善医疗质量，完善医疗质量控制与持续改进的制度和工作机制；负责制订全国统一控制与持续改进的制度和工作机制；负责制订全国统一的的质控指标、标准和质量管理要求质控指标、标准和质量管理要求，收集、分析收集、分析医疗质医疗质量量数据数据，定期发布质控信息。

定期发布质控信息。

Page12第二章组织机构和职责第二章组织机构和职责n省级省级（和有条件的地市级）卫生计生行政（和有条件的地市级）卫生计生行政部门部门可以根据本地区实际，可以根据本地区实际，制订行政区域医疗质量管理制订行政区域医疗质量管理相关制度、相关制度、规范和具体实施方案。

规范和具体实施方案。

组建组建或者指定各级、各专业医疗质量控制组织（以或者指定各级、各专业医疗质量控制组织（以下称下称质控组织质控组织）落实医疗质量管理与控制的有关工作）落实医疗质量管理与控制的有关工作要求。

要求。

组建相应级别、专业的质控组织，开展医疗质量管组建相应级别、专业的质控组织，开展医疗质量管理与控制工作。

理与控制工作。

Page13第二章组织机构和职责第二章组织机构和职责n各级卫生计生行政部门和医疗机构（各级卫生计生行政部门和医疗机构（1313）应当建立健全医疗质量管理应当建立健全医疗质量管理人员的培养和考核制度人员的培养和考核制度，充分发挥专业人员在医疗质量管理工作中的作用。

充分发挥专业人员在医疗质量管理工作中的作用。

Page14第二章组织机构和职责第二章组织机构和职责n医疗机构（医疗机构（99,10,10）医疗质量管理实行医疗质量管理实行院、科两级责任制院、科两级责任制。

医疗机构。

医疗机构主主要负责人要负责人是本机构医疗质量管理的是本机构医疗质量管理的第一责任人第一责任人;临床科临床科室以及药学、护理、医技等部门（以下称业务科室）室以及药学、护理、医技等部门（以下称业务科室）主主要负责人要负责人是本科室医疗质量管理的是本科室医疗质量管理的第一责任人第一责任人。

应当成立医疗质量管理专门部门，负责本机构的医应当成立医疗质量管理专门部门，负责本机构的医疗质量管理工作。

二级以上的医院、妇幼保健院以及专疗质量管理工作。

二级以上的医院、妇幼保健院以及专科疾病防治机构（以下称二级以上医院）应当设立科疾病防治机构（以下称二级以上医院）应当设立医疗医疗质量管理委员会质量管理委员会。

Page15第二章组织机构和职责第二章组织机构和职责n科室（12）二级以上医院各业务科室应当成立本科室二级以上医院各业务科室应当成立本科室医疗质量管医疗质量管理工作小组理工作小组，组长由科室主要负责人担任，指定组长由科室主要负责人担任，指定专人专人负负责日常具体工作。

责日常具体工作。

Page16医疗质量管理委员会的医疗质量管理委员会的主要职责主要职责

（一）按照国家医疗质量管理的有关要求，一）按照国家医疗质量管理的有关要求，制订本机构医疗质制订本机构医疗质量管理制度量管理制度并组织实施。

并组织实施。

（二）组织开展本机构

（二）组织开展本机构医疗质量监测医疗质量监测、预警、分析、预警、分析、考核、评估以及反馈工作，定期发布本机构质量管理信息。

考核、评估以及反馈工作，定期发布本机构质量管理信息。

（三）制订本机构医疗质量（三）制订本机构医疗质量持续改进计划、实施方案持续改进计划、实施方案并组织实并组织实施。

施。

（四）制订本机构临床新技术引进和医疗技术临床应用管理相（四）制订本机构临床新技术引进和医疗技术临床应用管理相关工作制度并组织实施。

关工作制度并组织实施。

（五）建立本机构医务人员医疗质量管理（五）建立本机构医务人员医疗质量管理相关法律、法规、规相关法律、法规、规章制度、技术规范的培训制度章制度、技术规范的培训制度，制订培训计划并监督实施。

，制订培训计划并监督实施。

（六）落实省级以上卫生计生行政部门规定的其他内容。

（六）落实省级以上卫生计生行政部门规定的其他内容。

Page17科室医疗质量管理工作小组科室医疗质量管理工作小组主要职责主要职责

（一）贯彻

（一）贯彻执行执行医疗质量管理相关的法律、法规、规章、规医疗质量管理相关的法律、法规、规章、规范性文件和本科室医疗质量管理范性文件和本科室医疗质量管理制度制度。

（二）

（二）制订制订本科室本科室年度质量控制实施方案年度质量控制实施方案，组织开展科室医，组织开展科室医疗质量管理与控制工作。

疗质量管理与控制工作。

（三）制订本科室医疗质量持续改进计划和具体落实措施。

（三）制订本科室医疗质量持续改进计划和具体落实措施。

（四）定期对科室医疗质量进行分析和评估，对医疗质量薄（四）定期对科室医疗质量进行分析和评估，对医疗质量薄弱环节提出整改措施并组织实施。

弱环节提出整改措施并组织实施。

（五）对本科室医务人员进行医疗质量管理相关法律、法规、（五）对本科室医务人员进行医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范、标准、诊疗常规及指南的规章制度、技术规范、标准、诊疗常规及指南的培训和宣培训和宣传教育传教育。

（六）按照有关要求（六）按照有关要求报送报送本科室医疗质量管理本科室医疗质量管理相关信息相关信息。

Page18第三章医疗质量保障第三章医疗质量保障n本章共12条，分别规定了医疗机构在各个方面怎样对医疗质量进行保障，医务人员怎样做才能保障医疗质量。

要达到什么要求。

Page19第三章医疗质量保障第三章医疗质量保障n医疗机构应当医疗机构应当11、加强医务人员、加强医务人员职业道德教育，职业道德教育，“以患者为中心以患者为中心”，尊重患者权利，尊重患者权利，履行防病治病、救死扶伤、保护人民健康的神圣职责履行防病治病、救死扶伤、保护人民健康的神圣职责（1414）22、按照核准登记的诊疗科目执业（按照核准登记的诊疗科目执业（1616）33、人力资源配备应当满足临床工作需要、人力资源配备应当满足临床工作需要（1616）。

44、按照有关法律法规、规范、标准要求，使用经批准的药品、医疗器、按照有关法律法规、规范、标准要求，使用经批准的药品、医疗器械、耗材开展诊疗活动械、耗材开展诊疗活动（1616）。

55、开展医疗技术应当与其功能任务和技术能力相适应，按照国家关于、开展医疗技术应当与其功能任务和技术能力相适应，按照国家关于医疗技术和手术管理有关规定，加强医疗技术临床应用管理。

医疗技术和手术管理有关规定，加强医疗技术临床应用管理。

（1616）66、加强药学部门建设和药事质量管理，提升临床药学服务能力，加强药学部门建设和药事质量管理，提升临床药学服务能力，推行推行临床药师制，临床药师制，处方审核处方审核、处方点评、药学监护等。

、处方点评、药学监护等。

尊重患者对药品尊重患者对药品使用的知情权。

使用的知情权。

（1818）Page20第三章医疗质量保障第三章医疗质量保障n医疗机构应当医疗机构应当77、加强护理质量管理、加强护理质量管理，完善并实施护理相关工作制度、技术规范和护，完善并实施护理相关工作制度、技术规范和护理指南；加强护理队伍建设，