医院投诉整改措施.docx

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医院投诉整改措施

医院投诉整改措施

理的组织建设，经院领导研究，报中物院人事教育部批准后，决定增设一名院级医疗质量管理与控制的专职人员，修订和补充医疗、病案、输血、院感、药事管理的工作制度，并有效开展质控工作。

（二）按照《省医院复查与评价标准》要求，重新修订完善院级质控对临床、医技科室医疗质量检查考核方案，针对临床、医技科室的关键环节，重点抓好影响医疗质量和医疗安全的首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、危重病人抢救制度、术前讨论和死亡病人讨论等十二个核心制度落实执行情况，并引导科室质控小组抓好环节质量。

同时，重视内涵质量的考核，通过不断的监督、检查、考核、评价、反馈等措施，使基础医疗质量逐步提高。

（三）为加强全院医务人员更好地了解掌握岗位职责、医疗护理的核心制度，进行岗位职责、医疗相关法律、法规的专题讲座培训，增强全院医务人员依法执业、遵守各项医疗规章制度、医疗护理操作常规的意识和能力。

（四）要求全院医务人员认真按照卫生部制定的《病历书写规范》、《省病案评审标准》〉书写病历，质控科将组织专家定期对临床科室住院病人的病历进行检查考核，重点考核影响医疗环节质量的三级医师查房记录、疑难病例讨论记录、危重病人抢救记录、会诊记录、术前讨论记录、死亡病例讨论记录等核心记录的内涵质量，促进我院病案质量更加符合法律要求。

（五）严格执行卫生部会诊管理暂行规定，重新设计我院医师外出会诊通知及院外专家会诊邀请函，要求医务人员耐心向病人或家属交待或解释病情治疗及手术后的效果，并征得患者或家属签字同意后，由医务科负责联系落实。

（六）重新建立统一规范的医疗纠纷投诉记录，将投诉病人的姓名、年龄、联系电话、投诉时间、投诉内容、调查经过、处理解决意见规范完整的记录。

对当事科室和个人提出整改意见，整改后的验证效果登记载册。

三、药事管理方面。

定期（每季度）召开药事管理委员会工作会议，重新明确和细化分工，修订医院药事管理委员会文件，建立健全药品质量管理、合理用药、抗感染药物合理使用等制度,增强可操作性，切实做好各项制度执行情况的监督、检查、分析和通报工作，不断提高药事管理水平。

认真贯彻执行麻醉药品和精神药品管理条例、抗菌药物临床应用指导原则、药品不良反应报告和监测管理办法，严格控制特殊药品的使用和逐步完善抗感染药物使用的合理性，逐步扩大药品不良反应监测和报告的深度和广度，努力提高用药的合理、安全、有效性。

加强处方管理办法的学习和教育，定期抽查门诊部和临床各科处方,做好统计分析报告,发现问题及时讨论通报

和整改,努力提高处方开具和病历书写的科学性和规范化，争取处方合格率达到90%以上。

根据检查组专家的建议，为推动我院临床医师更加合理选择应用抗菌药物，规范医师用药行为，针对临床医师选择预防应用抗生素时间过长，选择首次使用抗生素的档次过高，更换抗生素理由记录不详细等问题，医务科将再次组织安排全院医师进行抗生素合理应用的专题培训；建立药师定期参加临床危重病例讨论、会诊制度，为临床医师提供合理选择抗生素的建议；检验科及时为临床提供细菌培养、药敏结果，为医师选择合理的抗菌药物提供依据；继续将合理使用抗菌药物纳入医疗质量管理考核指标之一，促使临床医师合理选择应用抗菌药物。

引进和培养临床药学专业人员1-2人专门从事临床药学工作，参与临床查房和会诊、指导抗感染药物的合理使用、检查药品储备情况、干预不合理用药、提供药物信息咨询服务、开展治疗药物监测和药品不良反应报告搜集整理等医疗、教学、科研工作。

建立与药事管理各方面相应奖惩制度，逐步做到医院药事管理工作制度化、规范化、科学化，各项工作有章可循、有法可依、执法必严、违法必究。

进行适当投资，改善药品仓储管理、开展临床药学工作的条件，提高药学管理水平。

四、临床检验管理方面。

严格合理用血制度，加强对临床医生合理用血的宣传和培训，血库管理人员负责临床合理用血的培训工作，检验科工作人员对不合理的用血申请及时向医生反馈，并提出指导意见。

按《临床输血指南》进行合理用血。

向临床各科印发了输血申请单、输血不良反应记录单填写、保存方式；发生输血反应时的报告程序及处理。

要求科室严格按《临床输血指南》选择用血。

交叉配血必须与其它检查项目分开抽血。

对不合格的输血申请单由检验科严格把关。

加强红细胞分析仪室内质控管理，每一批号质控品使用前，必须以测定值计算均值、标准差和cv%值，并及时输入新批号和各仪器自己测得的靶值，以此为标准，不得将质控品给予的靶值做为标准，失控时立即找原因，解决问题并纠正。

责任人检验科主任。

五、院感管理方面。

按照《医院复查及管理评价标准》要求，彻底清查各科的治疗室、换药室及库房，检查消毒剂生产批号、有效期限，无效期标示及生产批号的全部退回药剂科报废。

需稀释的消毒剂，由药剂科统一配制，并标明名称、浓度、配制日期及有效日期，每周现用现配，缩短保存日期，避免使用过期消毒剂引起隐患。

根据《医院消毒供应室验标准》要求，对消毒供应室进行改造，严格区分污染区、清洁区、无菌区，区域间设实际屏

【篇三：

医院卫生监督检查整改报告】

禄丰县第二人民医院卫生监督检查整改报告

禄丰县卫生局卫生监督所：

2014年5月14日，由州县两级卫生监督部门成立的检查组重点对我院在医疗执业、医院感染管理、医疗废物管理、消毒供应室管理、母婴保健服务工作、依法执业和医疗风险防范方面进行了现场检查，并提出了监督整改意见。

我院在接到书面整改通知后，院领导高度重视，立刻成立了以业务副院长为组长的工作小组，对照监督意见书，对我院存在的问题进行了督促整改。

现将医院整改情况报告如下：

一、卫生技术人员管理整改措施

（一）全院医务人员开展医疗卫生法律法规学习，把《执业医师法》《母婴保健法》,《医疗机构管理条例》《护士条例》《处方管理办法》《病历书写规范》等规范和学习列入工作的年终考核。

（二）坚持依法执业，规范执业范围。

1、严禁无证行医《医疗机构执业许可》按时效验。

2、各科室严格按照《医疗机构执业许可范围》从事执业活动，严禁超诊疗科目行医。

3、现有执业医师、执业助理医师32人。

其他未取得资格证的人员都在执师、助师的指导下工作，有执业护50人，护理人员都在执业护士指导下工作。

严禁无证及非卫生技术

人员单独从事医疗活动。

4、外出急诊及会诊严格按《医疗外出会诊管理暂行规定》执行。

5、2014年调整了未取得资质的护理人员离开临床岗位按排到其他岗位。

6、规范医疗文书的书写与管理，医疗文书及时准确完整规范。

病历处方护理记录必须照卫生部制定的《病历书写基本规范》《中医病历书写基本规范》《处方管理办法》等进行规范书写，并在规定的时间内完成，不得随意变更格式或简化项目内容，不得延误完成时间。

二、加强医院感染管理整改措施

1、加强组织领导，健全医院与科室感染管理的组织机构，成立了医院感染管理小组，由分管业务的院长担任组长，并增设专职工作人员，负责全院的医院感染管理工作，每周定时或不定时下科室督促、检查和监测，加强对科室医院感染的管理力度。

2、感染管理小组的职责体现。

感染管理科是全院感染管理的专职人员，而感染管理小组成员是科室的专职人员，小组成员要充分发挥自己的积极性、责任性，恪守自己的职责，加强监督和指导，在检查中更多协调各科室，将发现的问题及时反馈到各科室，修定制度，并加以落实解决，使各项检查工作更加条理化、规范化。

3、加强在职培训，提高全员认识，积极参加院外的培训，并将培训内容对本院人员进行再培训，尤其着重培训感

染管理小组成员，再由感染管理小组成员随时对科室人员进行指导。

认真组织了《基层医疗机构医院感染管理基本要求》和《医院感染管理办法》等法律法规的培训，做到了有记录有考核。

我院把医院感染教育工作列入感染管理的首要问题来抓，制定切实可行的在职培训计划，对不同职业人员进行针对性的感染管理知识教育。

4、严格监督考评，促进制度落实。

制度落实的好坏，是评价工作的标尺，医院感染监控人员应以《医院感染管理办法》和《消毒技术规范》为依据，经常性地进行实地检查考评。

对检查中出现的不合理现象给予正确指导，并做好记录，为下次检查重点奠定基础。

5、全院各环节全程监督。

医疗废物的后期处置归于后勤部门，感染科专职人员要进行监督；一次性无菌物品和消毒药械的管理归于设备科，感染科备案、检查；医院关于大型设备的配置及建筑的扩建、改建、新建需提交感染管理委员会研究决定等等，这些环节均要求感染科的参与。

三、医疗废物管理整改措施

1、建立健全医疗废物管理组织及管理制度。

成立医院医疗废物管理工作领导小组，小组成员包括医务部门、护理部门、感染管理部门、后勤及各临床、医技科室的负责人。

明确各部门工作职责，实行分级管理责任制。

设置感染管理科为医疗废物管理监控部门，对医疗废物

1、2014年医院投入近佰万元的资金通过政府招标改造了供应室，现即将投入使用，改造后周围环境清洁、无污染源，位置距临床科室的距离合理，方便下收下送，避免露天运送，光线充足、通风良好，墙壁及天花板光滑无裂隙，无尘，地面光滑易清洗消毒，无菌间内不得有下水道，污染区、清洁区、无菌区划分明确，并有实际的屏障，标志明显。

人、物分流，工作区与生活辅助区分开，有无菌、清洁、污染物品通道或窗口。

物流路径由污到洁，强制通过，没有交叉逆行。

2、严格分级规范管理，明确职责以及完善工作规划、目标，相关资料分类。

3、我院根据《医院消毒供应室操作技术规范》及相关制度标准打包灭菌，定期加强督查。

4、协调委托相关单位：

对灭菌器、消毒液、纯水、空气进行生物学监测。

五、母婴保健技术服务管理整改措施

1、加强培训，先后两次组织产科医务人员到州妇幼保