人民医院院感质控考核细则.docx
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人民医院院感质控考核细则
2015年人民医院感染控制
临床科室考核细则
考核项目
考核内容
扣分标准
科室院感管理(1分)
1、建立医院感染管理小组,职责明确
无名单不得分,管理小组职责不明确扣0.1分
2、有医院感染管理制度、消毒隔离灭菌制度
没有制度不得分,提问:
制度职责各占0.1分
3、院感知识培训学习
全科人员院感学习出勤率未达到50%扣0.1分,无记录扣0.1分,提问学习内容:
回答不出扣0.2分,回答不全扣0.1分
4.科室院感管理小组工作情况
无自查记录扣0.1分;无科室监控记录扣0.2分;记录内容每缺一项扣0.1分
手卫生(1.5分)
1、手卫生设施、设备齐全,重点科室安装非手触式水龙头开关(流动水)、洗手液、干手用品、手卫生标识。
干手方法正确。
配备速干手消毒剂。
设施设备1项不齐全扣0.1分
2、医务人员严格执行手卫生规范,依从性高,时机、方法正确
1项不符合要求扣0.2分
3、正确使用手套。
戴手套1项不正确扣0.1分
消毒隔离制度的落实情况
(1分)
消毒隔离制度的落实情况
(1分)
1、病床湿式清扫,一床一套、一桌一抹布,用后消毒;地面湿式清扫,拖布分开使用有标记,悬挂晾干。
不在病区内清点污染被服。
病人出院、转科或死亡后,床单位终末消毒。
病室定时通风换气,必要时空气消毒。
科室各个区域一处卫生不合格扣0.1分;病床清扫不符合要求扣0.1分;拖布无标识扣0.1分,拖布、抹布未悬挂扣0.1分。
清点被服不符合要求扣0.1分;未做终末消毒扣0.1分;未按时通风扣0.1分
2各种注射、穿刺、采血器应一人一具;医疗用品、医疗器械去污、消毒、灭菌符合要求
消毒剂无配制日期时间、配制记录扣0.1分;消毒剂过期扣0.1分;存放不符合要求每项不合格扣0.1分;配置消毒液未达到有效浓度扣0.1分
3、.雾化器及面罩管路、氧气湿化瓶及管路、呼吸机管路、负压吸引瓶、喉镜、开口器、舌钳、呼吸囊、气管插管导丝、便器等复用器械和用品使用后消毒或灭菌,方法正确。
胃管、尿管、引流袋按规定时间更换,有标识。
每项不合格扣0.1分
每项不合格扣0.1分
4、治疗室、换药室、注射室:
分区明确,无菌物品、液体管理使用符合无菌原则,不使用开启式储槽储存无菌物品,无菌干罐开启后在规定时间内使用。
碘伏、乙醇密封保存,定期更换,容器定期灭菌。
换药等操作符合无菌操作规定。
进入病室的治疗车应配有快速手消毒剂。
每日进行清洁、消毒,地面湿式清扫。
每项不合格扣0.1分
无菌技术操作及标准预防
(1分)
1、掌握无菌技术操作。
现场查看:
无菌持物钳使用法、无菌容器使用法、倒取无菌溶液法、无菌包使用法、戴无菌手套法、铺无菌盘法等。
每次抽查一种方法,不合格每项扣0.2分
2、.标准预防及手卫生:
标准预防的概念、措施;隔离防护技术,种类和防护用具;发生职业暴露后的处理措施;6步洗手法、手消毒的指征、方法及注意事项;外科刷手。
提问:
每次抽查一项内容,不合格扣0.2分。
现场查看:
6步洗手法、外科刷手(手术室、产房、导管室)方法不正确扣0.1分;时间不够扣0.1分
3、为病人进行各种诊疗操作时,严格执行无菌操作原则。
手术人员要严格遵守手术室管理制度及无菌操作原则。
现场查看(静脉输液、输血、穿刺、导尿术、更换各种引流管、手术、助产过程):
①上呼吸道感染者不得进入手术室②头发不得外露、口罩应遮住口鼻③手套有破损立即更换④手术操作中不得随意走动、聊天⑤手部有破损、感染或特殊感染手术应戴双层手套;每1项占0.1分
4、无菌物品:
有标识,必须一人一用一灭菌,一次性物品不得重复使用,无过期物品
一次性物品重复使用不得分;没有标识扣0.2分;有过期物品扣0.2分;无菌物品存放不符合要求扣0.1分
环境卫生及消毒灭菌效果监测(1分)
环境卫生及消毒灭菌效果监测(1分)
1、使用中的消毒、灭菌剂的有效浓度监测符合规定。
紫外线灯日常监测符合规定。
未监测扣0.3分,监测不符合规定扣0.2分
浓度不符扣0.3分,监测方法错误扣0.2分
2、诊疗室空气、物表、医务人员手、无菌物品、消毒灭菌剂染菌量、腔镜、透析液、透析用水、供应室生物监测等监测结果合格
1项不符扣0.2分
医院感染病例监测(1.5分)
1、发生院内感染病人,科室24小时内报感控科;漏报率<20%
漏报不得分,迟报扣0.1分
2、院感发病率≤8%
每超1例扣0.1分
3、清洁无菌手术切口感染率≤0.5%。
每超1例扣0.1分
4、发生医院感染后采取措施;医院感染暴发的防控。
无及时采取措施扣0.2分;无记录扣0.1分,措施无效扣0.2分
5、医院感染病例病原学送检率大于80%。
治疗性应用“限制使用”与“特殊使用”类药物前,应先进行细菌或真菌培养和药敏试验。
发现未送检的,每例扣0.1分
6、使用呼吸机、留置导尿、中心静脉置管以及手术病人的院感防控措施落实情况。
1项不符合要求扣0.2分
7、多重耐药菌感染病人院感控制措施落实情况
1项不符合要求扣0.2分
一次性医疗用品及消毒药械的管理(1分)
1、一次性医疗用品及消毒药械证件齐全
不全不得分
2、存放符合要求;无过期现象
不符合要求扣0.3分;过期不得分
医疗废物的管理(1分)
1、医疗废物的处置:
警示标识,包装方法;锐器盒使用方法;分类是否规范等。
医疗废物和生活垃圾不分类不得分;医用垃圾装载超过3/4不封口扣0.1分;封口不严密废物露出扣0.1分;锐器盒未正确使用不得分,针头外溢扣0.1分;无警示标识扣0.1分;
2、医疗废物处置:
交接有记录,内容正确完整。
医疗废物处置不规范扣0.2分;处置记录内容不完整扣0.1分
3、特殊感染患者或传染病人:
人体组织器官、血液制品、血液、体液、排泄物的处理;被污染物品的处理。
消毒、包装、运送不符合要求各扣0.2分;处理不及时扣0.1分
医院感染相关知识及技能的掌握情况(1分)
1、医院感染及医院感染暴发的概念及报告处置流程;
不会不得分;回答不全1项扣0.1分
2、标准预防的概念;
不会不得分;回答不全1项扣0.1分
3、常用消毒药械的使用方法及注意事项;
不会不得分;回答不全1项扣0.1分
4、职业暴露的应急处理方法及报告程序
不会不得分;回答不全1项扣0.1分
5、无菌技术操作知识
不会不得分;1项不会扣0.1分
6、手卫生基本知识
不会不得分;回答不全1项扣0.1分
7、医疗废物的分类
不会不得分;回答不全1项扣0.1分
8、消毒、灭菌、隔离知识;(隔离的目的、种类、原则;终末消毒;消毒灭菌原则;常用消毒灭菌剂的配制、使用;消毒灭菌原则以及消毒、灭菌、隔离的其它相关知识)
不会不得分;回答不全1项扣0.1分
9、多重耐药菌的防控知识
不会不得分;回答不全1项扣0.1分
10、其它
不会不得分;回答不全1项扣0.1分
密山市人民医院手术室医院感染质控
考核细则
2015年分数:
10分
考核项目
分值
考核内容
扣分标准
科室医院感染管理
1
科室有医院感染管理小组,开展医院感染知识学习和质量持续改进,定期开展监测(手卫生等)和资料上报。
一项不符合要求扣0.2分
设置
要求
1
1、分区明确。
2、室内墙面、地面、物表清洁无污,环境微生物学监测符合要求。
3、功能用房分级等应符合GB50333-2002《医院洁净手术部建筑技术规范》等的标准。
现场查看,一处不合格扣0.2分
人员
及
器械
要求
3
1、严格限制非手术人员进入,进入手术室须换衣裤、鞋帽,外出须更换外出衣、鞋。
2、手术器械及物品必须一用一灭菌,能压力蒸汽灭菌的避免使用化学灭菌剂浸泡,消毒灭菌物品存放规范,按灭菌日期先后顺序摆放,容器包布干燥无破损。
3、特殊物品使用低温灭菌。
4、麻醉器具定期清洁、消毒,接触病人的用品一用一消毒。
5、严格遵守一次性医疗用品的管理规定。
6、医务人员遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。
7、严格执行卫生、消毒制度,湿式清洁,每周固定卫生日。
8、接送病人的平车应定期消毒,车轮应每次清洁。
接送隔离病人的平车应专车专用,用后严格消毒。
9、做好各种交接登记工作。
现场查看,一例不符合扣0.1分
手卫生
要求
1
1、进手术室前洗手。
2、戴手套前洗手,脱手套后洗手(普通洗手)。
3、手术前洗手,手消毒。
4、准备无菌包前洗手。
5.处理污物后洗手。
一次不符合扣0.2分
特殊
感染
手术
要求
1.5
1、手术通知单上须注明隔离种类和感染诊断。
2、应有隔离标识,手术时挂于门口。
3、参加手术人员要有明确分工,术中需要室外物品时需室外人员传递,室内人员不得外出。
4、手术完毕,医务人员的手套、衣、帽、鞋应留在手术间,单独送洗。
手术器械及物品的消毒、标本按隔离要求处理。
5、手术间严格终末消毒。
6、手术废弃物品置有明显标识的双层医疗废物盛装袋内,封闭运送。
查手术通知单,查隔离牌,现场查看,一项不符合扣0.1分
监测
情况
1.5
1、每月抽查、空气、无菌物品,细菌学监测。
2、内镜监测:
腹腔镜、关节镜、胆道镜等灭菌内镜每月一次生物学监测。
3、手术包符合要求,包外有名称、消毒日期、有效期、签名、指示胶带、包内有化学指示卡。
4、每月向手术科室及时反馈手术切口愈合情况。
5、洁净手术室每天测压差,符合要求。
6、消毒液监测浓度,符合要求。
查看资料,一项不符合要求扣0.1分
医疗
废物
1
严格实施医疗废物管理制度,医疗、生活垃圾不混放,损伤性废物放利器盒。
实地查看,一次不符扣0.1分
密山市人民医院供应室医院感染质控
考核细则
2015年分数:
10分
考核
项目
分值
考核内容
扣分标准
科室医院
感染管理
1
科室有医院感染管理小组,开展医院感染知识学习和质量持续改进,定期开展监测(手卫生等)和资料上报。
一项不符合要求扣0.2分
布局要求
1.5
1、严格划分污染区、清洁区、无菌区。
2、流程线路采取强制通过方式,不准逆行。
3、污染、清洁、无菌物品分室存放。
4、三区物品固定使用。
现场查看
一项不符合要求扣0.2分
无菌物品管理要求
3
1、进入无菌物品存放室必须更衣、换鞋、戴口罩、帽子,室内清洁工具专用。
2、无菌物品贮存框架,离地>20cm,离顶>50cm,离墙>5cm。
3、无菌物品存放排列有序,包布/容器清洁、干燥,无湿包、无破包。
4、灭菌包体积符合要求,金属包重量符合要求,有效期内使用。
5、无菌物品有明显消毒标识,注明物品名称、消毒日期、有效期、签名。
6、无菌包每包内有化学指示剂。
现场查看
一项不符合要求扣0.1分
手卫生要求
1
1、进无菌室接触无菌物品前洗手。
2、处理污物后洗手。
3、脱手套后要洗手。
4、发放无菌物品时洗手。
现场抽查
不符合要求一次扣0.2分
监测情况
2
1、灭菌器物理、化学监测,登记在册。
2、预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前进行B-D试验,生物学监测每周进行,符合要求。
3、无菌物品每月细菌培养,符合要求,植入性灭菌器械每批次生物学监测,符合要求。
4、监测空气、物表、手、消毒液,每季度一次,符合要求。
5、定期进行清洗质量监测,符合要求。
查看记录
未做扣2分,不符合要求一项扣0.1分
清洗消毒
要求
1
物品清洗时须酶洗,操作人员清洗时有必要的防护用品,穿防水围裙,戴手套,必要时戴面罩。
现场查看
一项不符合扣0.1分
医疗
废物
0.5
严格实施医疗废物管理制度,医疗、生活垃圾不混放,损伤性废物放利器盒。
一项不符合要求扣0.1分
密山市人民医院口腔科医院感染质控
考核细则
2015年分数:
10分
考核
项目
分值
考核内容
扣分标准
科室医院感染管理
1
科室有医院感染管理小组,开展医院感染知识学习和质量持续改进,定期开展监测(手卫生等)和资料上报。
一项不符合要求扣0.2分
工作人员要求
2
1、掌握消毒灭菌原则及医疗用品的消毒灭菌程序。
2、操作区域工作人员穿工作服,操作时戴口罩、帽子,必要时戴防护镜或面罩。
3、掌握手的清洁、消毒及各项诊疗操作的灭菌概念,操作时原则上戴手套,操作后流动水洗手或快速手消毒,手卫生符合要求。
4、掌握消毒剂的选用原则,常用消毒剂的名称、浓度、配置方法及注意事项。
抽考
回答不出扣0.2分
回答不全扣0.1分
现场查看
一项不符合要求扣0.1分,
违反原则扣0.3分
不符合要求扣0.1分
手卫生
要求
1
1、掌握洗手和手卫生指征。
2、手监测符合要求(细菌数不超标)。
现场抽查
不符合要求一次扣0.2分
医疗废物
1
医疗废物分类存放,与生活垃圾不混放;每天认真交接,登记数量并双签名;针头、刀片等存放利器盒内。
现场查看
未分类存放扣0.2分
处理不符合扣0.1分
消毒灭菌隔离要求
5
1、诊室空气流通,环境整洁,洗手设备设施齐全。
2、诊室地面,桌面、诊椅、治疗仪器的台面每日清洁消毒。
3、污染、清洁、无菌物品分开存放。
4、无菌物品专柜存放,灭菌标识明显,有效期内使用,打开的灭菌物品24小时内使用。
5、无菌持物钳与容器配套,干罐4小时更换一次,碘酒、酒精容器每周更换二次。
6、开启用无菌溶液注明开启时间,2小时内使用,启封抽液的各种溶液每天现配现用。
7、印模、咬合材料、石膏模型进行有效消毒,技工完成后的义齿,修复体一人一洁净包装。
8、摄片时防止交叉感染。
9、无影灯拉手有消毒隔离措施。
10、医生每次治疗开始前和结束后及时踩脚闸冲洗管腔30秒,防止回吸。
11、器械消毒灭菌按“去污染——清洗——消毒/灭菌”的原则进行。
12、进入口腔内的器械一人一用一灭菌。
13、治疗用的灭菌器械现用现取。
14、能压力灭菌的避免化学剂浸泡,使用中消毒剂每日进行浓度监测。
15、灭菌器械送供应室统一清洗消毒灭菌16、一次性医疗用品不得重复使用,用后无害化处理。
现场查看
每项不符扣0.2分
密山市人民医院内镜室医院感染质控
考核细则
2015年分数:
10分
项目
分值
考核要求
扣分标准
科室医院感染管理
1
科室有医院感染管理小组,开展医院感染知识学习和质量持续改进,定期开展监测(手卫生等)和资料上报。
一项不符合要求扣0.2分
设置
要求
2
1、设有病人候诊室、诊疗室、清洗消毒室、内镜贮藏室。
2、诊疗室应设有治疗床、吸引器、主机、治疗车等设备。
3、不同部位内镜应分室进行,不同部位内镜的清洗消毒设备应分开。
4、根据要求配备相应的内镜及清洗消毒设备。
现场查看
一项不符合要求扣0.2分
清洗
消毒
要求
3
1、进入人体无菌组织、器官、腔室的内镜必须灭菌。
2、穿破黏膜的内镜附件如活检钳、高频电刀必须灭菌。
3、进入人体消化道、呼吸道等与黏膜接触的内镜应高水平消毒。
4、弯盘、咬嘴一人一用一灭菌。
5、内镜及附件用后立即清洗、消毒或灭菌。
6、禁止使用非流动水对内镜进行清洗。
7、正确使用多酶洗液,附件需进行超声清洗。
8、使用中消毒液浓度准确。
9、注水瓶用水应为无菌水,每天更换。
10、每日诊疗结束,对吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽进行清洗消毒。
11、每日诊疗开始前,对内镜再次消毒。
12、操作人员穿戴必要的防护用品。
13、做好清洗消毒登记包括(姓名、编号)。
14、一次性医疗用品不得重复使用,用后无害化处理。
现场查看
一项不符合要求扣0.1分
抽样监测
一项不符合要求扣0.1分
手卫生
要求
1
1、接触病人前后要洗手。
2、戴手套前洗手,脱手套后要洗手。
3、操作时病人与病人之间要洗手,更换手套。
现场抽查
不符合要求一次扣0.2分
监测
情况
2
1、使用中消毒液浓度每日定时监测,并做好记录。
2、消毒内镜每月进行生物学监测,并做好记录。
3、灭菌内镜每月进行生物学监测,并做好记录。
4.监测空气、物表、手、消毒液等,每季度一次,符合要求。
查看资料
一项不符合要求扣0.1分
医疗
废物
管理
1
严格实施医疗废物管理制度、医用、生活垃圾不混放,利器放利器盒。
现场查看
一次不符扣0.1分
密山市人民医院分娩室医院感染质控
考核细则
2015年分数:
10分
考核项目
分值
考核内容
扣分标准
科室医院
感染管理
1
科室有医院感染管理小组,开展医院感染知识学习和质量持续改进,定期开展监测(手卫生等)和资料上报。
一项不符合要求扣0.2分
设置要求
1
1、分区符合要求。
2.、环境消毒达到要求。
3、限制非本科室工作人员进入。
现场查看
一项不符合扣0.2分
操作人员要求
1.5
1、进入分娩室应更衣、换鞋,操作时应戴帽子、口罩、手套,必要时按三级防护要求。
2、接生前进行外科洗手手消毒。
3、严格执行无菌技术操作规程。
4、严格执行卫生、消毒制度,湿式清洁,每周固定卫生日。
现场查看
违者一项扣0.1分
手卫生要求
1.5
1、进分娩室前洗手。
2、戴手套前洗手,脱手套后洗手(普通洗手)。
3、接生前洗手,手消毒。
4、准备无菌包前洗手。
5、处理污物后洗手。
现场查看
一次不符合扣0.1分
器械要求
2
1、分娩用器械及物品必须一用一灭菌,首选压力蒸汽灭菌,避免使用消毒液浸泡。
2、洗手刷一用一灭菌。
3、一次性使用物品不得重复使用。
4、无菌物品存放专柜,在有效期内使用。
5、氧气湿化瓶、吸引器管路消毒正确,一用一消毒,湿化水使用无菌水。
6、泡镊筒与持物钳配套,干罐4小时更换。
现场查看
一项不符合要求扣0.1分
查看资料
一项不符合要求扣0.1分
消毒液
1
1、有名称、浓度、有效期及开启时间。
2、正确使用消毒液,掌握消毒液配制方法,注意事项,浓度监测符合要求。
一次不符合扣0.1分
医疗废物
1
医疗废物分类存放,与生活垃圾不混放;每天认真交接登记数量并双签名;针头、刀片等存放利器盒内。
胎盘处置符合要求,记录完整。
一次不符合扣0.1分
监测情况
1
监测无菌器械每月一次;
空气、物表、手、消毒液等,每季度监测一次符合要求。
查看资料
不符合要求一次扣0.1分
密山市人民医院感染性疾病科医院感染
质控考核细则
2015年分数:
10分
考核
项目
分值
考核内容
扣分标准
科室医院
感染管理
1
科室有医院感染管理小组,开展医院感染知识学习和质量持续改进,定期开展监测(手卫生等)和资料上报。
一项不符合要求扣0.2分
病室、床单位
卫生消毒要求
1
1、病室内定时通风换气、空气消毒,有记录。
2、地面、桌面等保持清洁,每天湿式清扫2次,有污染随时清洁消毒,一桌一抹布,拖把分区标记明确,分开清洗,悬挂晾干,定期消毒。
3、床单位保持清洁,床单被套每周更换1-2次,污染随时更换,病人死亡或出院做好终末消毒,不得在病区清点被服,应使用衣被收集袋分类收集,袋外置有明显隔离标记。
一项不符合要求扣0.2分
无菌操作
1
1、无菌操作时戴口罩、帽子、必要时戴手套,按标准预防。
2、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体注明开启时间,2小时内使用,启封抽吸的各种溶酶注明开启时间,24小时内使用,无菌水开启后24小时内使用。
3、无菌物品专柜存放,在有效期内使用,开启后24小时内使用,泡镊筒与持物钳配套,干罐4小时更换,碘酒、酒精密闭保存,每周更换2次,容器高压灭菌2次/周。
5、皮试现配现用,一人一针一管。
一项不符合扣0.1分
手卫生要求
1
1、掌握洗手和手卫生指征。
2、每月洗手液及速干手消毒液的消耗量达5ml/床日。
3、手监测符合要求——细菌数不超标。
一次不符合扣0.2分
消毒液
1
有名称、浓度、有效期及开启时间,正确使用消毒液、浸泡消毒按规定操作要求,浓度监测符合要求,掌握消毒液配制方法,注意事项。
一项不符合扣0.1分
一次性用品
1
1、专柜存放、保持整洁。
2、使用前检查有效期、有无破损。
3、不得重复使用,用后无害化处理。
一次不符合扣0.1分
医疗用具
消毒
1
血压计、听诊器,每日消毒一次,袖带、每周清洗一次,不同病种固定使用,被血液、体液污染及时消毒,各类监护仪器每日清洁,定期消毒,病人使用后每次消毒,氧气湿化瓶一人一用,使用无菌水,体温表消毒方法正确。
一项不符合要求扣0.1分
医疗废物
1
医疗废物分类存放,与生活垃圾不混放,生活垃圾按医疗废物处置;每天登记数量并双签名;针头、刀片等存放利器盒内,抽血针头禁止进入治疗室。
一次不符合扣0.2分
隔离
1
按传播途径不同做好各项隔离措施,特殊感染及多重耐药菌感染患者做好隔离措施(医嘱、标识等)。
一次不符合扣0.2分
防护
1
有充足完好适应的个人防护用品,按标准预防做好个人防护
防护用品不足、未按标准预防防护一例扣0.2分
密山市人民医院ICU医院感染质控考核细则
2015年分数:
10分
项目
分值
考核要求
评分方法
科室医院感染管理
1
科室有医院感染管理小组,开展医院感染知识学习和质量持续改进,定期开展监测(手卫生等)和资料上报。
一项不符合要求扣0.2分
设置要求
1
布局合理,分治疗室(区)和监护区。
治疗室(区)内应设流动水洗手设施,洗手设施配备齐全。
现场查看
一处不合格扣0.2分
无菌操作
1.5
1、无菌操作时戴口罩、帽子、必要时戴手套,按标准预防要求。
2、无菌操作前后均洗手或手消毒。
3、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体注明开启时间,2小时内使用,启封抽吸的各种溶酶注明开启时间,24小时内使用,无菌水开启后24小时内使用。
3、无菌物品专柜存放,在有效期内使用,开启后24小时内使用,泡镊筒与持物钳配套,、干罐4小时更换。
4、皮试现配现用,一人一针一管。
一次不符合扣0.1分
手卫生
要求
1
1、掌握洗手和手卫生指征。
2、每月洗手液及速干手消毒液的消耗量达5ml/床日。
3、手监测符合要求——细菌数不超标。
一次不符合扣0.2分
消毒液
0.5
1、有名称、浓度、有效期及开启时间。
2、正确使用消毒液,浸泡消毒按规定操作要求。
3、掌握消毒液配制方法,注意事项,浓度监测符合要求。
一次不符合扣0.1分
一次性
用品
0.5
1、专柜存放,保持整洁。
2、使用前检查有效期、有无破损。
3、用后无害化处理。
一次不符合扣0.1分
医疗废物
0.5
医疗废物分类存放,与生活垃圾不混放;每天登记数量,严格交接并双签名记录;针头、刀片等存放利器盒内。
一次不符合扣0.1分
隔离
0.5
特殊感染及多重耐药菌感染患者做好隔离措施(医嘱、标识等)。
一例未做到扣0.1分
体位
0.5
呼吸道插管病人床头抬高30~40度(根据病情)。
一例未做到扣0.1分
监测
1
1、环境卫生学监测符合要求。
2、消毒液浓度监测,符合要求。
查看记录,未做不得分,不全扣0.2分
报告制度
1
医生发现院感病例24小时内报卡,3例同源立即报告。
漏报1例扣0.5分
病原学送检
1
感染病例做到有样必采,根据病情变化及时复查病原学。
未送检一例扣0.2分
密山市人民医院血透室医院感染质控考核细则
2015年分数:
10分
项目
分值
考核要求
评分方法
科室医院
感染管理
1
科室有医院感染管理小组,开展医院感染知识学习和质量持续改进,定期开展监测(