跟骨骨折临床路径版doc.docx
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跟骨骨折临床路径版doc
（2016年版）
一、跟骨骨折临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为跟骨骨折（ICD-10：
）
行跟骨骨折切开复位内固定术（ICD-9-CM-3：
）
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，
人民卫生出版社），《外科学（下册）》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社）
1.病史：
外伤史。
2.体检有明确体征：
患侧足跟部肿胀、疼痛、活动受限。
3.辅助检查：
跟骨X线片显示跟骨骨折。
（三）治疗方案的选择及依据。
根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，
人民卫生出版社），《外科学（下册）》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社）
1.跟骨骨折。
2.保守治疗效果差，存在手术指征。
3.无手术禁忌证。
（四）标准住院日为8-15天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合跟骨骨折（ICD-10：
）疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需
要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
3.单纯闭合性跟骨骨折。
4.除外病理性骨折。
（六）术前准备0-7天。
1.必须的检查项目：
（1）血常规、尿常规;
（2）肝肾功能、电解质、血糖；
（3）凝血功能;
（4）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；
（5）跟骨X线片（必要时CT）;
（6）胸片、心电图。
2.根据患者病情可选择：
（1）超声心动图、血气分析和肺功能（高龄或既往有心、肺部病史者）；
（2）跟骨三维CT检查、跟骨MRI；
（3）有相关疾病者必要时请相关科室会诊。
（七）选择用药。
1.抗菌药物：
按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015
年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行。
2.预防静脉血栓栓塞症处理：
参照《中国骨科大手术后静脉血栓栓塞症预防指南》。
（八）手术日为入院第0-7天。
1.麻醉方式：
神经阻滞麻醉、椎管内麻醉或全麻。
2.手术方式：
跟骨切开复位内固定术。
3.手术内植物：
接骨板、螺钉、张力带钢丝、髓内
钉。
4.输血：
无。
（九）术后住院恢复5-8天。
1.必须复查的检查项目：
血常规、足侧位及根骨轴位片。
2.必要时查凝血功能、肝肾功能、电解质。
3.术后处理：
（1）抗菌药物：
按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行；
（2）术后镇痛：
参照《骨科常见疼痛的处理专家建议》；
（3）预防静脉血栓栓塞症处理：
参照《中国骨科大手术后静脉血栓栓塞症预防指南》。
（4）术后康复：
以主动锻炼为主，被动锻炼为辅。
（十）出院标准。
1.体温正常，常规化验指标无明显异常。
2.伤口愈合良好：
引流管拔除，伤口无感染征象（或可在门诊处理的伤口情况）、无皮瓣坏死。
3.术后X线片证实复位固定满意。
4.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。
（十一）变异及原因分析。
1.围手术期并发症：
深静脉血栓形成、伤口感染、皮瓣坏死，脱位、神经血管损伤等，造成住院日延长和费用增加。
2.内科合并症：
老年患者常合并内科疾病，如脑血管或心血管病、糖尿病、血栓等，骨折手术可能导致基础疾病加
重而需要进一步治疗，从而延长治疗时间，并增加住院费用。
3.植入材料的选择：
由于骨折类型不同，使用不同的内固定材料，可能导致住院费用存在差异。
二、跟骨骨折临床路径表单
适用对象：
第一诊断为跟骨骨折（ICD-10：
）
行踝关节切开复位内固定术（ICD-9-CM-3：
）
患者姓名：
性别：
年龄：
门诊
号：
住院号：
住院日期：
年月日出院日
期：
年月日标准住院日8-21日
日
住院第2天
住院第1天
期
□询问病史及体格检查
□上级医师查房
□
上级医师查房
□
继续完成术前化
主
验检查
□
初步的诊断和治疗方案
要
□
完成必要的相关
□
完成住院志、首次病程、
科室会诊
诊
上级医师查房等病历书
写
疗
□
完善术前检查
工
□
患肢临时石膏/棉垫包
作
扎固定
住院第0-7天（术前日）
□上级医师查房，观察患肢皮肤软组织情况，术前评估和决定手术方案，完成各项术前准备
□完成上级医师查房记录
等
□向患者及/或家属交待围手术期注意事项并签署手术知情同意书、委托书（患者本人不能签字时）等
□麻醉医师查房，与患者及
/或家属交待麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书
长期医嘱：
□骨科护理常规
□二级护理
□饮食
□患肢石膏/棉垫包扎固
定
□患肢抬高
重
□消肿治疗（必要时）
点
临时医嘱：
医
□血、尿常规检查；凝血
嘱功能；感染性疾病筛查；肝肾功能+电解质+血糖；胸片、心电图
□跟骨X线片
□跟骨三维CT检查、跟骨MRI（视患者情况而定）
□根据病情：
双下肢血管超声、肺功能、超声心动图、血气分析
主□入院宣教：
介绍病房环
要境、设施和设备等
护
理□入院护理评估
工□观察患肢末梢血运感觉作
长期医嘱：
□骨科护理常规
□二级护理
□饮食
□患肢石膏/棉垫
包扎固定
□患肢抬高
□消肿治疗（必要
时）
□既往内科基础疾
病用药
临时医嘱：
□根据会诊科室要求开检查和化验
单
□镇痛等对症处理
□观察患者病情变
化
□心理和生活护理
长期医嘱：
同前
临时医嘱：
□术前医嘱：
准备明日在◎神经阻滞麻醉◎椎管内麻醉◎全麻下行跟骨切开复位内固定术
□术前禁食水
□术前抗生素皮试
□术前留置导尿管
□术区备皮
□术前灌肠
□其他特殊医嘱
□做好备皮等术前准备
□提醒患者术前禁食水
□术前心理护理
病□无□有，原因：
□无
□有，原因：
□无□有，原因：
情
1.
1.
1.
变
异
2.
2.
2.
记
录
护
士
签
名
医
师
签
名
住院第1-8天
住院第2-9天
住院第3-10天
日期
（手术日）
（术后第1日）
（术后第2日）
□
手术
□上级医师查房
□上级医师查房
主
□
向患者及/或家属
□完成常规病程记录
□住院医师完成病程记录
交代手术过程概况及
术后注意事项
□观察伤口、引流量、
□拔除引流管，伤口换药
要
体温、生命体征情况等
诊
□
术者完成手术记录
并作出相应处理
□指导患者功能锻炼
疗
□
完成术后病程
工
□
上级医师查房
作
□
麻醉医师查房
□
观察有无术后并发
症并做相应处理
长期医嘱：
长期医嘱：
长期医嘱：
□
骨科护理常规
□
骨科护理常规
□
骨科护理常规
□
一级护理
□
一级护理
□
一级护理
重
□
饮食
□
饮食
□
饮食
点
□
患肢抬高、制动
□
患肢抬高、制动
□
患肢抬高、制动
医
□
留置引流管并记引
□
留置引流管并记引
□
抗生素
嘱
流量
流量
□
其他特殊医嘱
□
抗生素
□
抗生素
临时医嘱：
□
其他特殊医嘱
□
其他特殊医嘱
□
复查血常规（必要时）
临时医嘱：
□今日在◎神经阻滞麻醉◎椎管内麻醉◎全麻下行跟骨切开复位内固定术
□心电监护、吸氧6小时
□补液（必要时）
□止吐、镇痛等对症处理
□伤口换药（必要时）
□观察患者病情变化
并及时报告医生
主要
□术后心理与生活护
护理
理
工作
□指导患者术后功能
锻炼
病情□无□有，原因：
变异1.
记录2.
护士
签名
医师
临时医嘱：
□换药，拔引流管
□伤口换药□镇痛等对症处理
□镇痛等对症处理
□观察患者病情并做□观察患者病情变化
好引流量等相关记录
□术后心理与生活护理
□术后心理与生活护
□指导患者术后功能锻
理
炼
□指导患者术后功能
锻炼
□无□有，原因：
□无□有，原因：
1.1.
2.2.
签名
住院第4-11天
日
期（术后第3日）
□上级医师查房
主□完成病程记录
要□伤口换药（必要时）
诊□指导患者功能锻炼
疗
工
作
长期医嘱：
□骨科护理常规
□二级护理
重□饮食
要□患肢抬高、制动
医□抗生素
嘱□其他特殊医嘱
临时医嘱：
□伤口换药（必要时）
□镇痛等对症处理
住院第5-12天
（术后第4日）
□上级医师查房
□完成病程记录
□伤口换药（必要时）
□指导患者功能锻炼
□摄患侧跟骨正侧位片
长期医嘱：
□骨科护理常规
□二级护理
□饮食
□患肢抬高、制动
□停用抗生素（如体温正常，伤口情况良好，无明显红肿时停用）
□其他特殊医嘱
临时医嘱：
□复查血尿常规、肝肾
住院第6-15天
（术后第5-8日）
□上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院
□完成出院志、病案首页、出院诊断证明书等所有病历。
□向患者交代出院后的康复锻炼及注意事项，如：
复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等
出院医嘱：
□出院带药
□日后拆线换
药（根据伤口愈合情况，预约拆线时间）
□一月后门诊复查
□如有不适，随时来诊
功能、电解质（必要时）
□伤口换药（必要时）
□镇痛等对症处理
主
□
观察患者病情变化
□
观察患者病情变化
□
指导患者办理出院手
要
续
□
术后心理与生活护理
□
指导患者功能锻炼
护
□
出院宣教
理
□
指导患者功能锻炼
□
心理和生活护理
工
作
病
□无
□有，原因：
□无
□有，原因：
□无
□有，原因：
情
1.
1.
1.
变
2.
2.
2.
异
记
录
护
士
签
名
医
师
签
名
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