四川省兽药经营质量管理规范检查验收申请表样本.docx
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四川省兽药经营质量管理规范检查验收申请表样本
附录1：
四川省兽药经营质量管理规范
检查验收申请表
申请公司名称：
（公章）
经营地址：
法定代表人：
联系人：
联系电话：
申请类别：
兽用生物制品□其她兽药□
申请日期：
年月日
四川省畜牧食品局制
公司声明
1.本公司已按照《兽药经营质量管理规范》规定进行自查，可随时接受兽药GSP检查。
2、本申请表所填信息及附送资料均真实可靠，若有虚假乐意承担一切后果及关于法律责任。
法定代表人签名
（公章）
年月日
表一
兽药GSP检查验收申请表
1.公司名称
2.开办时间
3.经营地址
邮编
4.仓库地址
邮编
5.法定代表人姓名
电话
6.法定代表人住址
邮编
7.公司负责人姓名
电话
邮箱
8.联系人姓名
电话
传真
9.经济性质
10.经营方式
11.经营范畴
12.年营业额
（万元）
13.年利润额（万元）
14.人员构成
人员总数
管理人员
技术人员
其她人员
15.兽药GSP实行
状况简介（可附页）
16.初审部门意见
（盖章）
年月日
17.组织验收畜牧兽医主管部门意见
（盖章）
年月日
18.备注
注：
1.经营方式系指连锁经营、批发经营、零售经营、批零兼营。
2.经营范畴系指兽用化学药物、中药制剂、外用杀虫剂、消毒剂、原料药、兽用生物制品、生化药物、中药材（中药饮片）、特殊药物（兽用麻醉药物、精神药物、易制毒化学药物、毒性药物、放射性药物等）。
3.经济性质系指国有公司、集体公司、外资公司、合资公司、私营公司。
表二
公司人员状况一览表
填报单位（盖章）：
填报日期：
年月日
序号
姓名
职务/岗位
所学
专业
学历
技术
职称
备注
注：
填报本表时，请将法定代表人身份证，公司负责人、质量负责人和质量管理人员学历证书及专业技术职称证书，其她人员关于学历证书复印件附后。
表三
公司场合和设施设备一览表
填报单位（盖章）：
填报日期：
年月日
营业场合
及辅助、
办公用房
营业用房
面积
（㎡）
辅助用房
面积
（㎡）
办公用房
面积
（㎡）
动物诊断
场合面积
（㎡）
备注
兽药仓库
仓库面积
备注
仓库
总面积
（㎡）
冷库
面积
（㎡）
阴凉库
面积
（㎡）
常温库
面积
（㎡）
特殊管理兽药专库面积
（㎡）
设施设备
序号
重要设施设备名称
规格型号
数量
备注
阐明：
1.依照公司经营类别和场合设备实际状况填写。
如无栏目所设项目，应注明“无”。
2.表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米。
3.“营业场合及辅助、办公用房”栏目中“辅助用房”指房屋中服务性或劳保用房。
注1：
需提交文献资料目录
序号
文献资料名称
合用范畴
1
基本状况阐明；
所有
2
《兽药经营允许证》和《营业执照》复印件
未注册新设立公司除外
3
法定代表人身份证复印件
所有
4
公司负责人、质量负责人、质量管理人员等人员学历证书或专业技术职称证书复印件
所有
5
经营场合和仓库平面布局图
所有
6
经营场合和仓库使用证明复印件
所有
7
重要设施设备及其图片和阐明
所有
8
兽药经营质量管理文献
所有
9
兽药记录样表
所有
10
已销售或拟销售兽药、原料药生产公司《兽药生产允许证》、《兽药GMP证书》和产品批准文号复印件
经营国内公司生产兽药（涉及非国家强制免疫兽用生物制品）、原料药公司合用
11
进口代理商《兽药经营允许证》、《营业执照》和进口兽药《进口兽药注册证书》复印件。
经营进口兽药公司合用
12
与生产公司订立非国家强制免疫兽用生物制品代理销售合同复印件（合同上应注明销售品种）
经营国内公司生产非国家强制免疫兽用生物制品公司合用
13
与进口代理商订立兽药经销合同复印件（合同上应注明经销兽药物种），以及该进口代理商是境外公司在国内指定唯一进口代理商证明文献。
经营进口非国家强制免疫兽用生物制品公司合用
注2：
填写阐明
1.合用范畴及格式规定
1.1《四川省兽药经营质量管理规范检查验收申请表》（如下简称《检查验收申请表》）合用于兽药经营公司设立、迁址和换证工作。
设立指兽药经营公司初次申请《兽药经营允许证》，迁址指变更经营地址，换证指《兽药经营允许证》期满后重新申请和换发。
1.2《检查验收申请表》由兽药经营公司填写，一式三份，并提供电子版。
公司上报组织验收畜牧兽医主管部门二份（含电子版），自存一份。
1.3公司必要客观真实填写《检查验收申请表》内各项内容。
1.4《检查验收申请表》及要提交文献资料均须用A4纸打印，标明目录及页码并按顺序装订成册。
2.封面
2.1申请公司名称：
填兽药经营公司营业执照上注册名称，并加盖公章。
2.2经营地址：
填兽药经营公司寻常进行经营活动详细地址，应注明省（自治区、直辖市）、市（州）、县（市、区）、路（街道、社区、乡、镇）、号（村）。
2.3法定代表人：
按公司营业执照填写。
2.4联系人和联系电话：
填写公司负责申办兽药GSP检查验收人员姓名和手机电话。
2.5申请类别：
如申请经营非国家强制免疫兽用生物制品，在兽用生物制品“口”中打“√”；申请经营其她兽药，在其她兽药“口”中打“√”。
2.6申请日期：
填写公司实际申请时间，用大写数字填写，如：
“二OO七年五月一日”。
3.兽药GSP检查验收申请表
3.1公司名称：
与封面公司名称一致。
3.2开办时间：
填公司营业执照上注册时间。
未获得工商注册填写公司预先核准名称时间。
3.3经营地址：
与封面经营地址一致。
3.4仓库地址：
填写公司实际储存兽药仓库地址。
如公司有各种仓库，或有单独冷库、阴凉库、常温库、特殊管理兽药专库、中转库等，需要将各个仓库地址及邮编一并填入表中。
3.5法定代表人：
姓名应与封面一致，住址应填写该法定代表人身份证住址，电话应填写法定代表人寻常所用手机电话。
3.6公司负责人：
填写法定代表人授权对公司进行全面经营管理负责人姓名、手机电话和邮箱。
3.7联系人：
姓名和电话应与封面一致。
3.8经济性质、经营范畴和经营方式按表后备注进行分类填写。
3.9人员构成：
人员总数涉及法定代表人、公司负责人以及其她与申请公司订立劳动合同所有人员总数。
管理人员、技术人员和其她人员依照岗位职能职责拟定。
3.10兽药GSP实行状况简介：
由申请公司对实行兽药GSP时间、实行过程、自查状况等进行总体概括和简介，字数控制在1500字以内。
3.11初审部门意见：
本栏由负责对申报资料进行初审畜牧兽医主管部门填写。
对材料初审合格公司，填写“初审合格，批准转报”；对材料初审不合格公司，填写“初审不合格，不批准转报”。
3.12组织验收畜牧兽医主管部门意见：
本栏由组织开展兽药GSP检查验收畜牧兽医主管部门填写。
对申报资料审查合格公司，填写“材料审查合格，批准组织开展兽药GSP检查验收”；对申报资料审查不合格公司，填写“材料审查不合格，不批准组织开展兽药GSP检查验收”。
4.公司人员状况：
本表重要填写公司法定代表人及其她与本公司有劳动合同关系在岗管理、技术、检查和生产人员，涉及公司负责人、公司质量负责人、技术负责人、质量管理人员、采购人员、检查人员、销售人员、保管人员、会计、司机、维修工等。
公司聘请顾问不必填写。
5.公司场合和设施设备
5.1营业场合和辅助、办公用房：
各个场合或用房面积按产权证或租赁合同上实际建筑面积填写。
5.2兽药仓库：
如公司只有一种仓库，其总面积按产权证或租赁合同上实际建筑面积填写，其她各个库房面积依照经营兽药物种和内部实际划分状况进行填写。
如有各种仓库，或有独立冷库、阴凉库、常温库、特殊兽药专库、中转库等，应将以上仓库面积相加，得出仓库总面积。
5.3设施设备：
依照《兽药经营质量管理规范》第八条规定，填写重要设施设备及其规格型号和数量。
具备兽药检查室，还要填写相应检测仪器设备及其规格型号和数量。
6.需提交文献资料
6.1基本状况阐明：
涉及公司概况、开办时间、经营产品、变迁来源、从属关系或所有权性质，实行兽药GSP状况等，字数规定在500字以上。
6.2经营场合和仓库平面布局图：
应是按比例绘制平面图，经营场合应标注营业区、生活区、办公区、动物诊断区等；仓库应标明合格区、不合格区、待验区、退货区等区域划分。
有冷库、阴凉库、特殊管理兽药专库，应在仓库平面布局图中标明。
6.3经营场合和仓库使用证明复印件：
指公司经营场合和仓库产权证、购买合同或租赁合同等使用证明。
6.4重要设施设备及其图片和阐明：
由公司将填写重要设施设备拍摄成图片，配以简要阐明并装订成册。
6.5兽药经营质量管理文献：
涉及《兽药经营质量管理规范》第十五条规定制定所有兽药经营质量管理文献和管理制度，并装订成册。
6.6兽药记录样表：
涉及《兽药经营质量管理规范》第十六条规定所有兽药记录样表，并装订成册。
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