矽肺1.docx

矽肺1.docx

《矽肺1.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《矽肺1.docx（7页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

矽肺1

矽肺

　　*导读：

矽肺（silicosis）是尘肺中最为常见的一种类型，是由于长期吸入大量含有游离二氧化硅粉尘所引起，以肺部广泛的结节性纤维化为主的疾病。

……

疾病概述

矽肺（silicosis）是尘肺中最为常见的一种类型，是由于长期吸入大量含有游离二氧化硅粉尘所引起，以肺部广泛的结节性纤维化为主的疾病。

临床表现

1、支气管-肺炎型

有咳嗽、咳痰（痰可呈棕黄色）、低热等。

如侵蚀肺组织，则可引起局限性的曲菌肉芽肿或肺炎、肺脓肿。

2、变态反应性曲菌病

患者畏寒、发热、乏力、有刺激性咳嗽，咳棕黄色脓痰，有时带血。

痰中有大量嗜酸粒细胞和曲菌丝。

烟曲菌培养阳性。

患者有明显哮喘。

3、曲菌球

随体位改变而在空腔内移动，有刺激性咳嗽，有时可反复咯血。

4、继发性肺曲菌病

病灶呈急性凝固性坏死，伴坏死性血管炎、血栓和菌栓，甚至播及胸膜、脑膜、肝、脾等全身脏器，预后很差。

疾病描述

矽肺是由于长期吸入大量游离二氧化硅粉尘所引起，以肺部广泛的结节性纤维化为主的疾病。

矽肺是尘肺中最常见、进展最快、危害最严重的一种类型。

据全国尘肺流行病学调查，到1986年我国县及县以上全民和集体所有制企业接尘工人尘肺患病率为4.1%。

其中矽肺患者占尘肺的48.3%，居第一位。

根据1975-1976年底新增病例的发展趋势，我国每年有为2万例左右的尘肺新患者出现。

因此，尘肺的防治是一项艰巨的工作。

症状体征

临床表现有3种形式：

慢性矽肺、急性矽肺和介于两者之间的加速性矽肺，这两种临床表现形式与接触粉尘浓度、矽肺含量与接尘年限有显著关系，在床以慢性矽肺最为常见。

一般早期可无症状或症状不明显，随着病情的进展可出现多种症状。

症状无特异性，而且症状轻重往往与矽肺病变并不一致。

气促进常较早出现，呈进行性加重。

早期常感胸闷、胸痛，胸痛较轻微，为胀痛、隐痛或刺痛，与呼吸、体体位及劳动无关。

胸闷和气促的程度与病变的范围及性质有关。

早期由于吸入矽尘可出现刺激性咳嗽，并发感染或吸烟者可有咳痰。

少数患者有血痰。

合并肺结核、肺癌或支气管扩张时可反复或大量咯血。

患者尚可有头昏、乏力、失眠、心悸、胃纳不佳等症状。

早期矽肺可无异常体征。

随着病情进展及并发症的出现而产生相应的体征。

Ⅲ期矽肺由于大块纤维化使肺组织收缩，导致支气管移位和叩诊浊音。

若并发慢支、肺气肿和肺心病，可有相应的体征。

并发症

一、肺结核

是矽肺常见的严重并发症，高达20%-50%，尸检较生前发现的更多，约36%-80%。

并且随着矽肺病期的进展而增加，I-II期并发肺结核为10%-30%，III期达50%-90%以上。

矽肺直接死因中肺结核占45%。

矽肺并发肺结核时，会相互促进，加速恶化。

常出现发热等毒性症状，咯血是症状之一。

痰中可找到结核菌。

结核空洞常较大，形态不规则，多为偏心，内壁有乳头凸出，形如岩洞。

结核病变周围胸膜增厚。

二、肺部感染

是矽肺最常见的并发症，可促进矽肺发展，诱发呼吸衰竭和死亡。

因此，应积极预防和治疗呼吸道感染，尤其对晚期矽肺具有重要意义。

三、慢性支气管炎及阻塞性肺气肿

长期吸入粉尘使支气管纤毛上皮受到损伤。

肺弥散性结节纤维化，使支气管狭窄、引流不畅、易发生感染，并发慢支和肺心病，严重感染时可诱发呼吸衰竭和右心衰竭。

四、自发性气胸

多见于并发肺气肿和肺大疱的患者，尤其是晚期矽肺患者。

肺部感染、剧咳、用力为常见诱因。

常见的症状为突然呼吸困难加重伴胸痛，也可以无症状。

矽肺并发气胸复发率高，局限性气胸多见，体征不典型。

因肺组织和胸膜纤维化。

破口较难愈合，气体吸收缓慢。

疾病病因

矽肺发病与下列因素有关：

1.粉尘中游离二氧化硅含量越高，发病时间越短，病变越严重。

2.矽肺发生发及病变程度与肺内粉尘蓄积量有关。

蓄积量主要取决于粉尘的浓度、分散度、接尘时间和防护措施。

粉尘浓度越高，分散度越大，接尘工龄越长，防护措施差，吸入并蓄积在肺内的粉尘量越大，越易发生矽肺，病情越严重。

3.生产性环境中很少有单纯石英粉尘存在，通常是多种粉尘存在。

应考虑混合粉尘会有联合作用。

4.工人的个体因素和健康状况对尘肺发生也起一定作用。

既往患有肺结核、尤其是接尘期间患有活动性肺结核、其它慢性呼吸系统疾病者易患矽肺。

矽肺发病比较慢，接触低浓度游离二氧化硅粉尘多在15～20年后发病。

但发病后即使脱离粉尘作业，病变仍可继续发展。

少数由于持续吸入高浓度、搞游离二氧化硅含量的粉尘，经1～2年即发病者，称为“速发型尘肺”。

在脱离接尘作业若干年后诊断为矽肺，称为“晚发型矽肺”。

病理生理

目前认为肺泡巨噬细胞在矽肺的发病过程中起关键性作用。

二氧化硅尘（矽尘）系如肺泡后被肺巨噬（尘细胞），含有矽尘的吞噬小体与溶酶体合并成次级溶酶体。

石英表面的羟基与酶体膜的磷脂或蛋白质形成氢键，导致膜通透性的改变从而引起吞噬细胞溶酶崩解，水解酶释放，细胞溶解、死亡、矽尘释放，又可被其他巨噬细胞吞噬，如此反复进行。

吞噬细胞崩解时释放出致纤维化因子，激活成纤维细胞，导致胶原纤维增生。

吞噬细胞崩解时释放出来的二氧化硅也可作为抗原，刺激免疫活性细胞，产生抗体，抗原抗体反应产生复合物和补体一起，沉积在胶原纤维上，使新形成的结缔组织呈透明样外观。

在矽结节的发展中，其周围有较多的浆细胞。

另外，当石英粉尘的剂量较大时，大量的石英粉尘也可吸附于巨噬细胞膜上，直接损伤细胞膜导致细胞的不可逆损伤。

病理：

矽肺的基本病变是特征性病灶-矽结节的形成和弥漫性间质纤维化。

尘细胞聚集在一起，周围有成纤维细胞增生、网状纤维出现、增粗、变性而成为胶原纤维，最后形成胶原结节，部分出现玻璃样变。

肉眼观察肺脏多呈灰褐色。

体积增大，硬度增加，弹性降低，触之有砂粒感和硬皮感。

肺切面可见大小不等的结节或硬块，境界分明，质地较硬。

镜下矽结节位于支气管和血管周围，直径为0.3-1.5mm。

典型的矽结节为呈同心圆排列的玻璃样变的胶原纤维。

胶原纤维之间可有矽肺尘颗粒，矽尘随组织液流向他处引起新的矽结节。

所以脱离粉尘作业后，矽肺仍可继续发展。

随着继续暴露于游离矽尘，多个结节聚集成大结节，很多大结节融合成大的玻璃样团块，称为进行性块状纤维化。

矽尘在泡被巨噬细胞吞噬后，经淋巴管可达肺门淋巴结。

由于尘细胞的不断沉积，造成淋巴管的阻塞及淋巴液淤滞并逆流至胸膜下淋巴管。

从而使肺泡间隔和血管、支气管周围尘细胞聚集，发生结节性纤维化。

纤维团块的挤压或收缩，使肺间质扭曲、变形，细小支气管和毛系血管管腔狭窄而影响通气和血流。

肺门淋巴结形成矽结节时，出现肺门淋巴结肿大、硬化，可寨淋巴结内或其周围出现钙盐沉着，在X线胸片上出现透明样变。

胸膜纤维化引起胸膜增厚、粘连。

诊断检查

一、肺功能检查

因肺组织代偿能力强，早期患者肺功能检查无异常。

速度肺纤维化增多，肺顺应性减退，可出现限制性通气功能障碍，如肺活量、肺总量、残气量和最大通气量均降低，一般I期性瑞患者肺活量较正常人降低10%-20%，II期降低20%-30%，Ⅲ期降低30%-50%。

同时有弥散功能障碍，严重时可有低氧血症。

若患者合并慢支、肺气肿时，可伴阻塞性通气功能障碍，表现为混合性通气功能障碍。

肺功能测定在诊断上意义不大，主要是作为劳动能力鉴定的依据。

二、X线表现

X线胸片是诊断矽肺的主要方法。

主要表现为结节阴影（直径一般在1-3mm）、网状阴影或（和）大片融合病灶。

其次为肺门改变、肺纹理改变和胸膜改变。

接触矽尘含量高和浓度大的矽肺患者，常以圆形或类圆形阴影为主，早期出现于两中下肺的内中带，以右侧为多，随后逐渐向上扩展，亦可先出现在两上肺叶。

含矽尘量低或为混合性粉尘，多以类圆形或不规则阴影为主。

大阴影一般多见于两肺上叶中外带，常呈对称性具跨叶的八字形，其外援肺野透亮度增高。

因大块肺纤维化收缩使肺门上移，使增粗的肺纹呈垂柳状，并出现气管纵隔移位。

肺门阴影密度增加，有时可见“蛋壳样钙化”的淋巴结。

胸膜可有增厚、粘连或钙化的改变。

三、诊断

根据患者有密切的矽尘解除史及详实的职业史，结合临床表现及相应的必要检查以排除其他疾病的可能，再根据X线胸片进行综合分析，作出诊断分期。

诊断标准应根据1986年卫生部颁布的【尘肺诊断标准及处理原则】，先将尘肺X线诊断分期的标准叙述如下：

（一）无尘肺（代号0）1、0无尘肺的X线表现。

2、0+X线表现尚不够诊断为“I”者。

（二）一期尘肺（代号II）

1、I

有密集度I级，即有肯定的、直径在2cm范围内有10个上下的类圆形小阴影（1cm），分布范围至少在两个肺区内（左、右肺上、中、下共6个区）各有一处;或有密集度I级的不规则小阴影（一群粗细、长短、形态不一的致密阴影），其分布范围不少于两个肺区。

肺纹理清晰可见。

2、I+小阴影明显增多，但密集度与分布范围中有一项不够定位“II”者。

（三）二期尘肺（代号II）

1、II

有密集度2级，即多量的类圆形或不规则形小阴影，分布范围超过四个肺区，肺纹理尚可辨认或部分消失;或有密集度3级，即有很多类圆形或不规则阴影，分布范围达4个肺区，肺纹理部分或全部消失。

2、II+有密集度为3级的小阴影，其分布范围超过四个肺区;或就大阴影尚不够为“Ⅲ”者。

（四）三期尘肺（代号Ⅲ）

1、Ⅲ有大阴影出现，其长径不小于2cm，宽径不小于1cm。

2、+单个大阴影面积或多个大阴影面积的总和超过右上肺区面积者。

矽肺患者一旦确诊，即应脱离粉尘作业，并给予积极综合治疗，寿命可以延长到一般人的平均寿命，但其劳动力可有成的丧失。

矽肺的致死常因并发严重的肺结核、自发性气胸和呼吸衰竭。

对于矽肺合并肺结核者，由于治疗见效慢，对肺结核应采用标准化疗方案而非短程化疗。

治疗方案

对矽肺患者应采取综合性措施，包括脱离粉尘作业，另行安排适当工作，在药物治疗的基础上加强营养和妥善的康复治疗，生活规律化，以延缓病情进展和预防并发症的发生。

目前尚无能使矽肺病变完全逆转的药物，药物的治疗主要是早期组织或抑制矽肺的进展。

一、克矽平（聚2-乙烯吡啶氮氧化合物，简称P204）

是高分子氮氧化合物，作用机制是在矽尘破坏巨噬细胞过程中起到保护作用，具有组织和延缓矽肺进展的作用，可用于治疗和预防。

临床应用克矽平后，X线胸片示病变发展延缓，故对I、II期矽肺有一定疗效，III期矽肺疗效不佳。

对改善患者的一般情况及呼吸道症状较明显。

用法：

每周30mg/kg肌注，或以4%克矽平水溶液8-10ml，每日雾化吸入1次，3个月为一疗程，间隔1-2个月后，复治2-4疗程，以后每年复治2个疗程本品雾化吸入副作用甚少。

少数患者可有一过性转氨酶升高。

二、汉防己碱

是中药汉防己科中提取的双苄基异喹啉类药物，它能使矽肺内胶原合成量减少，每日口服200-300mg。

用要后患者临床症状改善，X线胸片也有好转。

对急性矽肺疗效较好。

副作用主要为食欲减退、转氨酶升高、心率减慢等。

三、其他

有哌喹类（哌喹、羟基磷酸哌喹等）、铝制剂等药物。

经治疗后，矽肺患者主观症状有不同程度改善，有的可延缓病情进展。

[预后]

矽肺患者一旦确诊，即应脱离粉尘作业，并给予积极综合治疗，寿命可以延长到一般人的平均寿命，但其劳动力可能不同程度的丧失。

矽肺的致死常因并发严重肺结核、自发性气胸和呼吸衰竭。

预防

患者都有密切的矽尘接触史及详细的职业史，引起矽肺的工种很多，长期接触各种金属、煤粉、耐火材料、石粉、水泥、玻璃、陶瓷等工种的工人。

1、控制或减少矽肺发病，关键在于防尘。

工矿企业应抓改革生产工艺、湿式作业、密闭尘源、通风除尘、设备维护检修等综合性防尘措施。

2、加强个人防护，遵守防尘操作规程。

对生产环境定期监测空气中粉尘浓度，并加强宣传教育。

做好就业前体格检查，包括X线胸片。

3、凡有活动性肺内外结核，以及各种呼吸道疾病患者，都不宜参加矽尘工作。

加强矽尘工人的定期体检，包括X线胸片，检查间隔时间根据接触二氧化硅含量和空气粉尘浓度而定。

4、加强工矿区结核病的防治工作。

对结核菌素试验阴性者应接种卡介苗;阳性者预防性抗结核化疗，以降低矽肺合并结核的发病。

5、对矽肺患者应采取综合性措施，包括脱离粉尘作业，另行按排适当工作，加强营养和妥善的康复锻炼，以增强体质。

预防呼吸道感染和合并症状的发生。