肝胆外科常见手术.docx

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肝胆外科常见手术

1.腹腔镜转开腹胆囊切除

术前及术后诊断：

胆囊炎，胆囊结石，

手术方式：

腹腔镜转开腹胆囊切除

麻醉方式：

插管全麻

术中所见：

腹腔镜下见结肠肝曲至结肠脾曲段横结肠与腹壁紧密粘连，难以松解。

其余肠道及盆腔未见明显异常。

中转开腹后见胆囊网膜粘连明显，胆囊壁炎性增厚，胆囊内5*5大小结石一枚，胆总管未见扩张。

手术经过：

1．平卧位，气插全麻，常规消毒铺巾。

2．于脐上作弧行小切口，以气腹针穿刺入腹腔，充入二氧化碳气体成15气腹。

腹腔镜明视下左右腹直肌外侧再作两个套筒针穿刺。

用解剖器稍分离，见腹腔内粘连严重，难以分离，与家属讲明情况后决定中转开腹。

3．取右肋缘下弧行切口，长约20，逐层进腹，探查腹腔。

4．分离胆囊与网膜间炎性粘连，胆囊穿刺得脓性胆汁，送培养。

以无损伤钳夹持胆囊底部，沿胆囊两侧切开胆囊浆膜，由胆囊底部游离胆囊至胆囊颈部，显露肝十二指肠韧带和孔，钝性分离，找到胆囊管，在胆囊管后上方分离出胆囊动脉，近胆囊壁处切断胆囊动脉，距胆总管0.5处切断胆囊管，近端双重结扎。

移去胆囊后胆囊床彻底止血。

5．冲洗腹腔，确切止血，置一200负压引流球于网膜孔处，清点器械无误后逐层关腹。

6．手术经过顺利，术中出血约500，术中病人血压平稳，麻醉效果满意，术后标本送病检，病人送。

2.胆囊息肉术中冰冻提示乳头状腺癌

术后诊断：

胆囊乳头状腺癌

手术方式：

腹腔镜转开腹胆囊癌根治术

麻醉方式：

全麻

术中所见：

胆囊底部可及1.6菜花样肿块，术中冰冻提示乳头状腺癌，侵犯浅肌层。

肝十二指肠可及肿大淋巴结。

肝脏、腹腔未及异常。

手术经过：

1．平卧，气插全麻，常规导尿，置下肢气压带，消毒铺巾。

2．于脐上作弧行小切口，以气腹针刺入腹腔，充入二氧化碳气体成15气腹。

3．拔出气腹针，以套管针穿刺腹腔，拔出内芯，插入腹腔镜，检查腹腔表面未见异常。

4．腹腔镜明视下再作三个套管针穿刺，右侧两个置抓钳，分别抓住胆囊底及胆囊，剑突下

这个置各种操作器械。

5．改头高脚低左侧卧位，把胆囊底牵向头侧，胆囊颈牵向右上方，显露胆囊三角，钝性解

剖胆囊三角，游离胆囊管，其远端近胆囊颈以钛夹夹闭。

于胆囊管小切口近端再上两个

钛夹，切断之。

6．游离胆囊动脉，上三个钛夹后切断，残端留两个钛夹。

7．以电凝钩自颈部向底部剥离胆囊，在完全剥离前，冲洗胆囊床并止血。

8．取出胆囊，缝合切口。

送术中冰冻提示乳头状腺癌。

9．作右肋缘下切口长约15，逐层进腹。

游离胆总管、肝动脉、门静脉，清扫肝十二指

肠韧带、胰头后及胰腺上缘淋巴结。

10.契形切除胆囊床后方肝组织，期间肝门阻断1次（8分钟）。

创面电凝止血。

11.冲洗腹腔。

置一引流管于网膜孔处。

12.清点器械无误后常规逐层关腹。

13.手术经过顺利，出血量约300，术中病人血压稳定，麻醉效果满意，病人送。

标本送作病理检查。

3.腹腔镜胆囊切除术后胆囊癌

术后诊断：

腹腔镜胆囊切除术后胆囊癌

手术方式：

胆囊癌根治术

麻醉方式：

全麻

术中所见：

胆囊床与大网膜粘连，肝十二指肠韧带及胰头后可及肿大淋巴结。

胆囊管残端

可及疤痕组织，送冰冻提示纤维组织。

肝脏及游离腹腔未及明显结节，术中经

胆囊管残端造影胆管未见异常。

手术经过：

1.平卧，气插全麻，常规导尿，置下肢气压带，消毒铺巾。

2.取右上腹肋缘下切口，长约20，逐层进腹，探查腹腔，如术中所见。

3.游离胆总管、肝动脉及门静脉，清扫肝十二指肠韧带、胰头后及胰腺上缘淋巴结。

4.契形切除胆囊床后方肝叶，创面电凝止血。

5.经胆囊管残端行术中胆道造影无殊。

6.冲洗腹腔，确切止血，置一引流管于网膜孔处。

清点器械无误后常规逐层关腹。

7.手术经过顺利，出血量约300，术中病人血压稳定，麻醉效果满意，术后病人送。

标本送作病理检查。

4.胆囊结石，胆囊息肉，肝血管瘤  

术后诊断：

胆囊结石，胆囊息肉，肝血管瘤  

，

手术方式：

腹腔镜转开腹胆囊切除，肝血管瘤切除

麻醉方式：

插管全麻

术中所见：

肝质地可，右肝第Ⅶ段肝表面可见结节性占位，大小约6*6,质硬,表面不光滑。

相距约2处可见多发结节，大小约1.0*1.0。

胆囊三角结构清，胆总管无扩张。

肝门部未见肿大淋巴结，腹腔内未见结节性病灶。

胆囊内可见单发结石，多发息肉，结石直径约0.5，最大息肉大小约1

手术经过：

1．  平卧位，气插全麻，常规消毒铺巾。

2．  于脐上作弧行小切口，以气腹针穿刺入腹腔，充入二氧化碳气体成1

5气腹。

腹腔镜明视下再作三个套筒针穿刺。

用解剖器稍分离，患者出现胆心反射，心率下降至40次/分，停手术操作，使用阿托品后心率恢复正常，探查腹腔见肝脏表面占位性病变，决定中转开腹。

3．  取右肋缘下切口，长约20，逐层进腹，洗手探查腹腔。

如术中所见。

决定行肝脏肿块切除加胆囊切除。

4．  肝十二指肠韧带下放置8号导尿管，肝门阻断后，沿肿块边缘约2处行刮吸法切肝，分别完整切除大小肿块，创面血管胆管彻底结扎后凝胶海绵填塞,7号丝线缝合关闭肝创面。

5．  以无损伤钳夹持胆囊底部，沿胆囊两侧切开胆囊浆膜，由胆囊底部游离胆囊至胆囊颈部，显露肝十二指肠韧带和孔，钝性分离，找到胆囊管，在胆囊管后上方分离出胆囊动脉，近胆囊壁处切断胆囊动脉，距胆总管0.5处切断胆囊管，近端双重结扎。

移去胆囊后胆囊床彻底止血。

6．  冲洗腹腔，确切止血，置一引流管于网膜孔处，接200负压引流球，清点器械无误后逐层关腹。

7．  手术经过顺利，术中出血约300，术中病人血压平稳，麻醉效果满意，术后标本送病检，病人送。

5.胆道术后 胆总管结石

术后诊断：

胆道术后 胆总管结石

        ,   

手术方式：

手辅助腹腔镜胆总管切开取石

麻醉方式：

全麻

术中所见：

术中腹腔内右上腹组织粘连严重。

肝总管明显扩张增粗。

手术经过：

1．平卧，气插全麻，常规导尿，置下肢气压带，消毒铺巾。

2．于脐上作弧行小切口，以气腹针刺入腹腔，充入二氧化碳气体成15气腹。

3．拔出气腹针，以套管针穿刺腹腔，拔出内芯，插入腹腔镜，见腹腔内胆总管周围广泛粘连。

4．腹腔镜明视下再作三个套管针穿刺，右侧两个置抓钳。

5．改头高脚低左侧卧位，分离粘连. 发现比较困难. 于是决定在右上腹作6切口, 手辅助行胆总管切开探查取石。

分离暴露胆总管,并在胆总管上做2切口，同时做切口，手法挤出多颗细小结石, 注水冲出泥沙样结石。

6.放置T管后缝闭切开处，并由此插管做胆管造影. 显示：

胆管结构完整，胆总管引流通畅，胆总管末段似见小段狭窄。

7．冲洗腹腔，由腹壁引出T管。

放置孔引流管一支。

缝合切口。

8．手术经过顺利，出血量约 80，术中病人血压稳定，麻醉效果满意，病人送。

6.左肝切除术,肝十二指肠韧带骨骼化清扫

术前诊断：

左肝内胆管结石，左肝胆管癌待排。

术后诊断:

左肝内胆管结石，左肝胆管癌，急性化脓性胆管炎。

手术方式：

左肝切除术,肝十二指肠韧带骨骼化清扫.

麻醉方式：

插管全麻

术中所见：

术中见胆囊常大，左肝略萎缩,左肝管已闭塞,左肝呈灰白,质硬,内胆管扩张,含结石和白色脓液,肝十二指肠韧带粘连紧密,肝动脉部分门脉包绕,肝动脉内见癌栓,胆总管扩张,肝十二指肠韧带及胃小网膜淋巴结见数枚肿大。

胃胰腺脾脏盆腔余脏器未见明显病灶.

手术经过：

1．平卧位，气插全麻，常规导尿消毒铺巾。

2．取右上腹部L形切口，长约12厘米,逐层进腹，探查腹腔，如术中所见。

3．分离结扎切断胆囊动脉及胆囊管,切除胆囊.分离肝十二指肠韧带,粘连的灰白质硬组织送快速病理切片,结果显示转移性腺癌,分别切断结扎肝动脉门静脉左支及左肝管,骨骼化清扫肝十二指肠韧带的淋巴结缔组织,清扫胃小网膜区的肿大淋巴组织及结缔组织.切开胆总管,胆道探子示左肝管闭塞,右肝管及胆总管下端通畅.

4．切断肝圆韧带，近腹前壁剪开镰状韧带，分离至肝顶部处，将左外叶向下轻推，近肝面剪开左冠状韧带，切断左三角韧带，翻起左肝。

在镰状韧带左侧0.5处切开肝包膜，用彭氏多功能解剖器切肝，分离结扎切断左肝内胆管及血管,分离结扎或缝扎切断左肝静脉,切除左肝,肿块完整切除。

右肝血供显示良好.

5．胆总管内置入16号T管,经T管注入生理盐水未见渗漏。

6．冲洗腹腔，确切无出血和胆漏后，肝断面喷洒生物蛋白胶,并予明胶海绵填塞.于脾窝及肝十二指肠韧带旁各置一200负压引流球，清点器械无误后逐层关腹。

T管及腹引管固定于腹壁.

7．手术经过顺利，术中出血约，术中病人血压平稳，麻醉效果满意，术后标本送病检，病人送。

7.阻黄，肝门胆管癌,

术后诊断：

阻黄，肝门胆管癌侵犯肝脏，十二指肠，门静脉，横结肠，胆囊癌

手术方式：

扩大性胰十二指肠除术（手术）,消化道重建（捆绑式胰肠吻合，胃空肠吻合），部分横结肠切除术，结肠结肠端端吻合术

（’s），（，）

麻醉方式：

插管全麻

术中所见：

腹腔内少量胆汁性渗出，，肝脏淤胆明显，胆囊萎缩，质地硬，可触及肿块与肝脏粘连致密，左右肝管均明显扩张，直径3。

胆总管挛缩，质硬，固定，边界不清，与十二指肠，门静脉，横结肠粘连致密。

胆总管下段闭塞，余胰腺质地尚可，肝十二指肠韧带及胰周可见多枚肿大淋巴结。

手术经过：

1．平卧位，气插全麻，常规消毒铺巾。

2．取上腹部右侧肋缘下切口，长约20，上至剑突下，逐层进腹。

3．探查腹腔完毕，决定行扩大性胰十二指肠除术。

4．在横结肠上缘剪开大网膜，切开胃结肠韧带，打开小网膜，横断胃体部，切除75%的远端胃，切断胃左血管、胃右动脉。

5．解剖肝十二指肠韧带，分离并切断胃十二指肠动脉，游离胆总管、门静脉及肝总动脉。

流离胆囊，并切除胆囊窝肝面，电刀彻底烧灼止血，结扎胆囊动脉后在胆囊管与胆总管汇合部上方2处切断左右总管。

6．打开切口，游离十二指肠降部。

在离韧带15处切断空肠，游离近端空肠，游离横结肠肝曲和横结肠的右端，将十二指肠第二、三段向前游离，探查胰腺头部、钩突部见其与肠系膜血管无浸润。

7．在肿块左侧胰腺预定断胰处左右两侧上、下缘各缝一丝线，结扎以作止血和牵引，切断胰腺，胰腺断面确切止血。

8．将胃远端、胰头、十二指肠、空肠上段向右侧牵引，显露肠系膜上静脉，分离并结扎胰腺钩突部和肠系膜上静脉间组织和血管，用手指探察肠系膜上动脉所在，在肠系膜上动脉左侧连续双侧全齿血管钳夹闭后切断胰腺钩突，胰腺钩突断端缝扎止血，发现肿块与部分横结肠粘连致密，决定行部分横结肠切除术，距肿块约5处离断横结肠，移除标本，行结肠结肠端端吻合，然后开始行消化道重建，在结肠中动脉左侧横结肠系膜上的无血管区切开，将空肠上端上提，先与残留的胰腺吻合，采用捆绑式胰肠吻合法，用电刀烧灼，破坏拟套入段空肠粘膜，胰腺实质与空肠粘膜间断缝合后，将胰腺断端套入空肠断端约3，空肠断端作胰腺包膜与空肠全层间断缝合固定，胰腺套入段上加扎7号线捆绑。

吻合口美兰测压实验未见渗漏。

9．在距胰空肠吻合口10作胆管空肠端侧吻合，于空肠系膜对侧缘作一切口，长度与胆管开口相当，全层丝线间断吻合。

距胆肠吻合口下放约25处切断空肠，远端空肠残胃作端端吻合。

近端空肠在距胃肠吻合口约45处与远端空肠作端侧吻合。

10．缝合系膜间隙，冲洗腹腔，确切止血，分别于胆肠吻合口后方和胰空肠吻合口后方置200负压引流球，清点器械无误后逐层丝线关腹

11．手术经过顺利，术中出血约2000，术中病人血压平稳，麻醉效果满意，术后标本送病检，病人送。

8.肝门胆管癌根治术

术前诊断：

阻黄，胃癌根治术后，胃癌肝转移？

l

术后诊断：

阻黄，肝门胆管癌

手术方式：

肝门胆管癌根治术（左半肝+肝管汇合部+胆囊切除，右肝管—空肠y吻合术，右肝内胆管置管外引流）（h.

麻醉方式：

插管全麻

术中所见：

腹腔内可见黄色腹水，约300，肝脏肿大，淤胆性肝硬化。

肿块位于左右肝管汇合处并侵犯左右肝管。

右肝萎缩,左肝肥大,肝脏旋转,左肝及尾状叶可见色白质硬结节。

胆囊空虚，胆总管下端未见扩张，左右肝内胆管囊状扩张。

肝门部、胃小弯侧、小肠系膜处可及多枚肿大淋巴结。

手术经过：

1．平卧位，气插全麻，常规消毒铺巾。

2．取右肋缘下弧型切口，上至剑突，下平脐水平至腋前线，逐层进腹，探察腹腔。

如术中所见。

3．以无损伤钳夹持胆囊底部，钝性分离，找到胆囊管，在胆囊管后上方分离出胆囊动脉，近胆囊壁处切断胆囊动脉，距胆总管1.0处切开胆囊管，经胆囊管行胆道造影，见左右肝管汇合部以下胆总管通畅，十二指肠显影，肝内胆管未见显影。

应肿瘤侵犯右左肝及尾状叶，无根治切除可能。

决定行胆囊切除术，左肝内胆管置管外引流。

4．距胆总管0.5处切断胆囊管，近端双重结扎。

沿胆囊两侧切开胆囊浆膜，由胆囊颈部向胆囊底部游离胆囊直至将胆囊全部切除，胆囊床彻底止血。

5．切开囊状扩张的右肝内胆管，可见大量粘稠胆汁。

经扩张的肝内胆管探察，见上端通畅，下端堵塞。

因为扩张部较高难以置放引流管,遂切开左肝外侧叶,找到扩张胆管,置放引流管至肝脏深部并予以固定,术中照影见引流管位置合适,左右2,3级胆管显影清楚,遂关闭胆总管切口.

6．冲洗腹腔，确切止血，在胆囊窝置一200负压引流球，清点器械无误后常规逐层关腹。

7．手术经过顺利，术中出血约500，术中病人血压平稳，麻醉效果满意，病人送P。

9.胰腺假性囊肿    

术后诊断：

胰腺假性囊肿    

手术方式：

胃囊肿内引流术，囊壁活检  ，     

麻醉方式：

全麻

术中所见：

术中见囊肿位于胰腺体尾部周围，胃体部后方，约10*10大小，囊壁完整。

切开囊壁内可见大量色白，脓性囊液。

手术经过：

1．  麻醉达成后，常规消毒铺巾。

2．  取上腹部正中切口，上至剑突，长至脐下2，逐层进腹，探查腹腔。

3．  用10注射器经胃壁穿刺囊肿，抽的色白，脓性囊液，送淀粉酶，及培养及药敏。

4．  在穿刺部位切开胃前壁，长约6，清除胃内容物后，再次经胃后壁穿刺囊肿，抽的囊液后，在穿刺部位切开胃后壁及囊肿壁长约6。

5．  吸净囊液，取一小块囊肿壁送病理。

胃后壁与囊肿壁可吸收线连续缝合，液及生理盐水反复冲洗囊腔后，关闭胃前壁。

6．  冲洗腹腔，出血处予以明确止血。

检查清点器械无误后，逐层关腹。

7．术中经过顺利，出血少，病人血压稳定，麻醉效果佳，病人送,囊壁送病检。

10.胰十二指肠除术（’s手术）

术前诊断：

腹痛待查肠梗阻

术后诊断：

十二指肠间质瘤

手术方式：

胰十二指肠除术（’s）

麻醉方式：

全麻

术中所见：

十二指肠降部可及5大小实质性肿块，内有坏死，表面有脓苔。

送术中冰冻提示十二指肠间质瘤，至少低度恶性。

胰腺质地正常。

胆总管内径约0.8，胆囊张力大。

腹腔盆腔余未见异常。

手术经过：

1．平卧位，气插全麻，常规消毒铺巾。

2．取上腹部正中切口，逐层进腹。

探查腹腔，同术中所见。

3．作手法，切开十二指肠外侧腹膜，将十二指肠第二、三段连同胰腺头部从腹膜后向前游离，以左手食指和中指在十二指肠后方，拇指在其前方，探查肿块。

沿肿块周围分离，切除部分肿块送冰冻活检。

打开十二指肠壁后，见肿块紧贴十二指肠乳头，遂决定行胰十二指肠切除。

4．游离横结肠肝曲和横结肠的右端，将十二指肠第二、三段向前游离，探查胰腺头部、钩突部及肠系膜血管间的关系。

5．在横结肠上缘剪开大网膜，切开胃结肠韧带，打开小网膜，显露胰腺。

在胰腺的下缘找到肠系膜上动脉，剪开腹膜层及纤维脂肪组织，分离至肠系膜上静脉。

剪开静脉前的疏松组织并向上分离，直至手指能沿门静脉前方伸至胰腺的上缘。

可以行胰十二指肠切除术。

6．横断胃体，切除40%的胃及其网膜和幽门区的淋巴结。

将远端胃向左翻转，切断胃右动脉、小网膜。

7．分离出肝总动脉及肝固有动脉，分开动脉周围的淋巴-脂肪组织，分离出胃十二指肠动脉，切断胃十二指肠动脉，近端结扎。

顺行式胆囊切除，于胆总管起始部横行切断，结扎胆管远侧断端，胆总管切断后连同胆管旁的淋巴组织向下分离，显露门静脉，沿门静脉前面向下分离直至与从肠系膜上静脉向上分离的手指会合。

在肠系膜上静脉的左侧胰腺上、下缘各缝一丝线，结扎以作止血和牵引，在肠系膜上静脉左侧逐步切断胰腺，找到胰管的开口。

胰腺断面确切止血。

并游离3左右胰腺供胰肠吻合。

8．将胃远端和胰头翻向右侧，显露脾静脉、肠系膜上静脉和门静脉，切断引流胰头及钩突部的静脉，使胰头及钩突部与门静脉和肠系膜上静脉分离。

9．上提横结肠，找出空肠上段，剪开韧带，游离近端空肠，在离韧带15处切断空肠，近端以粗丝线结扎，从小肠系膜的后方拉至右侧。

10.将胃远端、胰头、十二指肠、空肠上段向右侧牵引，以门静脉拉钩将门静脉牵至左侧，显露肠系膜上动脉，分离并结扎胰腺钩突部和肠系膜上动脉间组织和血管，直至将标本全部切除。

11.胰十二指肠切除术后消化道的重建。

缝合小肠系膜和腹后壁间的间隙。

在结肠中动脉左侧横结肠系膜上的无血管区切开，将空肠上端上提，先与残留的胰腺吻合，采用胰空肠端端捆绑式吻合法，将胰腺断端套入空肠约3，作胰腺包膜与空肠全层间断缝合。

再用羊肠线距胰腺断端1处捆绑一道。

距胰空肠吻合口10作胆管空肠端侧吻合，于空肠系膜对侧缘作一切口，长度与胆管开口相当，全层间断缝合，间距0.1。

于胆管空肠吻合口下方40处作胃空肠端侧吻合，胃断端小弯侧缝闭后采用横结肠前输入端空肠对胃小弯侧的方式，吻合口直径约4。

置胃管于输入袢，营养管于输出袢。

12.缝合系膜间隙，冲洗腹腔，确切止血，分别于胆肠吻合口后方和胰空肠吻合口后方置腹引管2根。

清点器械无误后逐层关腹。

13.手术经过顺利，术中出血约1200，术中病人血压平稳，麻醉效果满意，术后标本送病检，病人送。

11.胰头癌（手术）  

术后诊断：

胰头癌 

手术方式：

胰十二指肠除术 （手术）  （’s ）

麻醉方式：

插管全麻

术中所见：

术中见盆腔、肠系膜、大网膜、肝脏、胃、腹壁等无转移性结节，肿块位于

胰头部，直径约2，质硬，与周围组织无明显侵润。

手术经过：

1．  平卧位，气插全麻，常规消毒铺巾。

2．  取上腹部正中切口，上至剑突下，下至脐下4，逐层进腹。

3．  探查腹腔，见腹腔内无腹水，腹膜、盆腔内、大网膜、肝脏、肝十二指肠韧带、胰腺周围、腹腔动脉周围、肠系膜根部、腹主动脉旁等无转移性结节和肿大淋巴结。

4．  作手法，切开十二指肠外侧腹膜，将十二指肠第二段连同胰腺头部从腹膜后向前游离，以左手食指和中指在十二指肠后方，拇指在其前方，触摸胆总管下端、壶腹部及胰头部的肿块，探查肿块与下腔静脉和腹主动脉间的关系，胰头后方是否有淋巴结转移。

5．  游离横结肠肝曲和横结肠的右端，将十二指肠第二、三段向前游离，探查胰腺头部、钩突部及其与肠系膜血管间的关系，有无浸润。

6．  在横结肠上缘剪开大网膜，切开胃结肠韧带，打开小网膜，显露整个胰腺的前面，检查胰腺的改变及其与肿块的关系。

在胰腺的下缘找到肠系膜上动脉，剪开腹膜层及纤维脂肪组织，分离至肠系膜上静脉。

剪开静脉前的疏松组织并向上分离，直至手指能沿门静脉前方伸至胰腺的上缘。

拟行胰十二指肠切除术。

7．  横断胃体部，切除50%的胃及其网膜和幽门区的淋巴结。

将远端胃向左翻转，切断胃左血管、胃右动脉、小网膜。

8．  分离出肝总动脉及肝固有动脉，分开动脉周围的淋巴-脂肪组织，分离出胃十二指肠动脉，切断胃十二指肠动脉，近端结扎。

顺行式胆囊切除，于胆总管起始部横行切断，胆总管切断后连同胆管旁的淋巴组织向下分离，缝闭胆管远侧断端，显露门静脉，沿门静脉前面向下分离直至与从肠系膜上静脉向上分离的手指会合。

在肠系膜上静脉的左侧胰腺上、下缘各缝一丝线，结扎以作止血和牵引，在肠系膜上静脉左侧逐步切断胰腺，找到胰管的开口。

胰腺断面确切止血。

9．  将胃远端和胰头翻向右侧，显露脾静脉、肠系膜上静脉和门静脉，切断引流胰头及钩突部的静脉，使胰头及钩突部与门静脉和肠系膜上静脉分离。

10．  上提横结肠，找出空肠上段，剪开韧带，游离近端空肠，在离韧带15处切断空肠，近端以粗丝线结扎，从小肠系膜的后方拉至右侧。

11．  将胃远端、胰头、十二指肠、空肠上段向右侧牵引，以门静脉拉钩将门静脉牵至左侧，显露肠系膜上动脉，分离并结扎胰腺钩突部和肠系膜上动脉间组织和血管，直至将标本全部切除。

12．  胰十二指肠3切除术后消化道的重建。

缝合小肠系膜和腹后壁间的间隙。

在结肠中动脉左侧横结肠系膜上的无血管区切开，将空肠上端上提，先与残留的胰腺吻合，采用胰空肠端端套入式吻合法，将胰腺断端套入空肠断端约1，作胰腺包膜与空肠全层间断缝合。

距胰空肠吻合口10作胆管空肠端侧吻合，于空肠系膜对侧缘作一切口，长度与胆管开口相当，全层间断缝合，间距0.3。

在胆肠吻合口下方作一小切口，置入T管，短臂的一端经吻合口放入胆管内。

于胆管空肠吻合口下方40处作胃空肠端侧吻合，胃断端小弯侧缝闭后采用横结肠前输入端空肠对胃小弯侧的方式，吻合口直径约4。

13．  缝合系膜间隙，冲洗腹腔，确切止血，分别于胆肠吻合口后方和胰空肠吻合口后方置200负压引流球，清点器械无误后常规用关腹。

14．  手术经过顺利，术中出血约800，术中病人血压平稳，麻醉效果满意，术后标本送病检，病人送。

12.后腹膜纤维肉瘤切除+左附件巧克力囊肿术

术前诊断：

后腹膜肿瘤 左附件巧克力囊肿      

术后诊断：

后腹膜纤维肉瘤 左附件巧克力囊肿     

手术方式：

后腹膜纤维肉瘤切除+左附件巧克力囊肿术

麻醉方式：

全麻

术中所见：

左腰大肌前6*5大小椭圆形实性肿块，于肠系膜上动静脉粘连并压迫左输尿管。

肿块送术中冰冻提示：

纤维肉瘤。

左附件约5大小巧克力囊肿。

手术经过：

1．平卧，气插全麻，常规导尿，消毒铺巾。

2. 取左下腹部经腹直肌切口，长约15，逐层进腹，探查腹腔，如术中所见。

3. 向右侧推开小肠，打开后腹膜。

沿肿块表面游离肿块，并在肿块右前方分离出与肠系膜上动静脉之粘连。

在肿块右下方暴露并游离出左输尿管。

分离肿块并逐道切断结扎供瘤血管。

完整剥离肿块。

4. 切断子宫阔韧带，完整剥除左附件巧克力囊肿。

5. 冲洗腹腔，确切止血，置负压引流管于后腹膜创面处。

清点器械无误后常规逐层关腹。

6. 手术经过顺利，出血量约100，术中病人血压稳定，麻醉效果满意，术后病人送。

标本送病理检查。

13.外伤性脾破裂, 副脾

术后诊断：

外伤性脾破裂, 副脾      

手术方式：

剖腹探查,脾切除术

麻醉方式：

插管全麻  

术中所见：

腹腔内积血约300,脾脏上极5长裂口,未见明显活动性出血,肝胆胰及肠管未见明显异常。

可见副脾一枚。

手术经过：

1．  气插全麻，平卧位,常规消毒铺巾。

2．  上腹部正中切口长20,上至剑突下,下至脐下3 ,逐层切开进腹。

探查腹腔，如术中所见。

决定行脾切除术。

3．  托起脾脏，下端纱布填塞。

充分显露脾蒂。

切断、结扎胃短血管后小心分离脾蒂，显露脾动静脉。

先后切断脾动脉和脾静脉，近端双重结扎。

4．  切断脾蒂后，全齿血管钳钳夹切断脾膈韧带，完全游离脾脏，移走脾脏。

腹腔内反复冲洗，手术野彻底止血，再次检查腹腔内其他脏器未见损伤后逐层关闭腹腔。

5．  手术经过顺利，术中出血约50，术中病人血压平稳，麻醉效果满意，术后标本送病检，病人送。

14.肝硬化，脾功能亢进，食管胃底静脉曲张出血