再谈追踪方法学.ppt

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再谈追踪法再谈追踪法2014.10评监条文纵观评监条文纵观以病人为中心以病人为中心强调参与与自省重视医院的系统与流程目标：

医院整合性的运作什么是追踪法？

在医院评价现场调查过程中，评价者通过收集各种在医院评价现场调查过程中，评价者通过收集各种来源的数据（包括优先焦点流程）来聚焦于医院的重要来源的数据（包括优先焦点流程）来聚焦于医院的重要区域，用以开展评价、追踪患者的治疗、护理、服务经区域，用以开展评价、追踪患者的治疗、护理、服务经历。

这种追踪整个医院患者医疗服务经历的方法就是历。

这种追踪整个医院患者医疗服务经历的方法就是追踪方法学追踪方法学。

追踪活动可以使评价者评估医院的各个系统和流程追踪活动可以使评价者评估医院的各个系统和流程。

追踪方法学简介追踪方法学简介追踪方法追踪方法是一种是一种过程管理过程管理的方法学，其基本步骤的方法学，其基本步骤包括三个方面：

包括三个方面：

首先首先是评价者以是评价者以面谈面谈以及以及查阅查阅文件方式了解医院是文件方式了解医院是否否开展和如何做系统性的风险管理开展和如何做系统性的风险管理；其次其次以以病人个体病人个体和和个案追踪个案追踪方式，方式，实地访查实地访查第一线第一线工作人员以及医院各部门的执行状况，工作人员以及医院各部门的执行状况，了解各个计划的了解各个计划的落实程度落实程度;最后最后再访查过程中，再访查过程中，各个评价委员以会议形式讨论各个评价委员以会议形式讨论和交换评价结果和交换评价结果，再深入追查有疑问的部分进入，再深入追查有疑问的部分进入PDCAPDCA循循环。

环。

追踪方法学简介追踪方法学简介理念理念变革变革质量质量：

医疗质量医疗质量（核心、生命、永恒）（核心、生命、永恒）安全安全：

病人安全病人安全（安全是质量的基石安全是质量的基石）卓越的医疗质量是医院管理的目标与核心，而医疗质卓越的医疗质量是医院管理的目标与核心，而医疗质量的基本体现是要做到量的基本体现是要做到“三安三安”：

病人安全、物件安全、环境安全病人安全、物件安全、环境安全追踪方法学与追踪方法学与“三安三安”的关联性的关联性追踪方法学理论基础追踪方法学理论基础追踪方法学类型追踪方法学类型l个案追踪（个案追踪（Individualtracers）l患者在接受治疗、护理或服务过程中的实际经历和体验l观察护理、治疗、服务或相关流程l审核开放或封闭的医疗记录l访谈员工、患者和家属。

l系统追踪（系统追踪（Systemtracers）l关注个案追踪中发现的系统问题，尤其是高风险流程。

l药物管理l感染控制l数据管理l其他：

特殊项目追踪、设施设备安全追踪其他：

特殊项目追踪、设施设备安全追踪个案追踪法个案追踪法个案追踪个案追踪以个别病人的就医流程角度切入进行追踪（水平状横断面钟摆式）。

病人个案追踪1、追踪病人在医院中接收治疗的整个过程2、评估在服务过程中各科室、单位的相互关系以及其提供的护理（交接、持续）3、依服务过程的整合与协调，评价效果个案追踪法-追踪过程审查病历诊疗过程用药过程感染预防和控制审查诊疗计划如追踪患者的营养问题，评审员将会与营养师进行交流。

个案追踪法-追踪过程数据使用环境医疗设备与患者/家属交流应急管理、患者转运正在使用的质量改进措施、正在使用的质量改进措施、信息获取、数据应用改进信息获取、数据应用改进措施、数据发布等措施、数据发布等环境对安全的影响、工作人环境对安全的影响、工作人员在减少环境风险中的角色员在减少环境风险中的角色设备的维护、医疗设备维护工作设备的维护、医疗设备维护工作人员资质和职责人员资质和职责诊疗过程诊疗过程个案追踪方法追踪过程个案追踪方法追踪过程门诊个案追踪过程门诊个案追踪过程住院个案追踪过程住院个案追踪过程个案追踪方法：

自由选择检查起点个案追踪方法：

自由选择检查起点以刚住院为起点以刚住院为起点以急诊为起点以急诊为起点以今日在院的病房、手以今日在院的病房、手术室和检查室为起点术室和检查室为起点以接受过的检查、治疗以接受过的检查、治疗的任何科室为起点，包的任何科室为起点，包括检验科、放射科、心括检验科、放射科、心导管等导管等个案追踪方法重点个案追踪方法重点看看问问追踪追踪看。

看。

凡是一眼能看到的是最佳沟通方式，而不是记录在案，需检查才能看到。

例凡是一眼能看到的是最佳沟通方式，而不是记录在案，需检查才能看到。

例如在患者腕带上加红、蓝、黄如在患者腕带上加红、蓝、黄33种颜色的圆点，红色表示有过敏史、蓝色表种颜色的圆点，红色表示有过敏史、蓝色表示有传染性疾病、黄色表示回民，提示所有人员警惕，以规避风险。

示有传染性疾病、黄色表示回民，提示所有人员警惕，以规避风险。

问。

问。

提问是追踪法中最为重要的方式。

一般一个问题要问提问是追踪法中最为重要的方式。

一般一个问题要问33人，人，33人答案相同可以人答案相同可以判断此项工作落实良好。

判断此项工作落实良好。

跟踪。

跟踪。

一是跟踪患者，看各个不同部门和科室医疗护理服务情况是否一致；一是跟踪患者，看各个不同部门和科室医疗护理服务情况是否一致；二是跟踪优先关注内容是否都落实；二是跟踪优先关注内容是否都落实；三是跟踪所发现的问题，更多的了解医护人员加以判断。

三是跟踪所发现的问题，更多的了解医护人员加以判断。

个案追踪方法：

个案追踪重点个案追踪方法：

个案追踪重点尽可能使用医院当前医疗记录跟踪医院所提供的护尽可能使用医院当前医疗记录跟踪医院所提供的护理、治疗和服务程序。

理、治疗和服务程序。

评评估估各学科、部门、方案、服务或单位之间的相互各学科、部门、方案、服务或单位之间的相互关系，以及在所提供的诊疗和服务中的重要功能。

关系，以及在所提供的诊疗和服务中的重要功能。

评估相关过程的绩效，特别关注那些独立单相关过评估相关过程的绩效，特别关注那些独立单相关过程的整合与协调。

程的整合与协调。

识别相关流程的潜在危险。

识别相关流程的潜在危险。

急急性性创创伤伤病病人人急急诊诊影影像像检检验验手手术术室室麻麻醉醉科科监监护护室室病病房房康康复复出出院院个案追踪路线个案追踪路线病人感受病人感受餐饮、保洁餐饮、保洁追踪检查路线图追踪检查路线图找到找到问题问题聚焦聚焦点点特殊特殊药物药物的选的选择择采采购购储储存存处处方方开开具具准准备备调调剂剂转转运运给药给药及药及药物反物反应监应监测测系统追踪路线系统追踪路线（院感和药事（院感和药事部门之间协调合作）部门之间协调合作）个案追踪过程个案追踪过程-1-1

（1）选择住院病人中，医疗处置横跨多科多单位者

（2）评估及评价医疗同仁对病人照护服务的过程，及其对医院标准规范的遵从情形-回顾（Review）病历，访谈实际提供照护的护士，主管（护士长）不得参与回答-实地观察医疗照护-实地观察给药流程-实地观察感染预防的措施-实地观察护理计划流程设计与流程-实地观察环境对病人及员工的危险-实地观察医疗设备的维护及维护人员的职责-检查记录（接近出院的病人、相同诊断但不同医师）-与病人及家属访谈如何如何个案追踪？

个案追踪？

（1）若是遵从性的问题要再扩大（摇摆式）追查，以确定是个别问题还是组织系统问题。

（2）追踪过程中，随时翻查与护理有关的组织政策或程序。

（如：

病人口服药的使用方法）（3）要求提供负责照护人员的资料：

包含：

执照证件、工作职责、接受的教育培训与指导，以鉴定其能力与资格。

个案追踪过程个案追踪过程-2-2

（1）追踪过程中，会询问有关医院在促进病人安全与照护上，如何收集资料、分析、解释与应用（所有人都知道）。

如不良事件上报、突发事件上报如不良事件上报、突发事件上报

（2）感染防治的系统追踪主要评价机构对感染的预防与控制标准的执行。

（3）药物管理的系统追踪主要评价机构对药物管理和使用标准的执行。

（4）追踪的主题随时可能在病人个人和系统间转换，访查者也会交换信息，改变追踪路线以确认可能潜在的问题。

个案追踪过程个案追踪过程-3-3（11）所有人、事、时、地、物都需要掌握所有人、事、时、地、物都需要掌握。

（22）起始评估，定期评估，评估方式起始评估，定期评估，评估方式。

（33）所有的表单不应该有没填的项目，没所有的表单不应该有没填的项目，没填填是最危险的。

是最危险的。

（44）评评估估的重点在于精神的掌握、做事的的重点在于精神的掌握、做事的态态度与自我学习的能力。

度与自我学习的能力。

个案追踪方法的决窍个案追踪方法的决窍-1-1（11）医院政策与程序的建制很重要，使护）医院政策与程序的建制很重要，使护理能一致化，员工能有一致的依据。

理能一致化，员工能有一致的依据。

（22）将评审的各项要求融入病历各单张中）将评审的各项要求融入病历各单张中，可容易确认线上执行情形。

，可容易确认线上执行情形。

（33）每个单位均要有电脑文件管理系统。

）每个单位均要有电脑文件管理系统。

（44）强调团队合作及整合，病历中相同功）强调团队合作及整合，病历中相同功能的表单应与量整合共用。

能的表单应与量整合共用。

个案追踪方法的决窍个案追踪方法的决窍-2-2追踪哪些病人呢？

追踪哪些病人呢？

重点病人重点病人BBEECCDDAA接受跨专业接受跨专业治疗者治疗者特定单病种特定单病种病情复杂者病情复杂者预出院病人预出院病人当日手术或当日手术或检查者检查者追踪访查什么呢？

追踪访查什么呢？

l依病人接受照护服务的路径追踪l观察单位间、跨部门交接情形l确认提供哪些重要的照护或服务l评价不同服务间整合及协调成效l确认服务过程中潜在问题从哪里开始追踪？

从哪里开始追踪？

l第一站第一站-病区病区l病人进入医院的第一站病人进入医院的第一站-l目前本人所在的地方目前本人所在的地方-病房、手术室、检查病房、手术室、检查室室l任何病人接收过护理、治疗处置及服务的地方任何病人接收过护理、治疗处置及服务的地方-检验、放射、心导管、药物检验、放射、心导管、药物l访查当日或隔日出院的病人访查当日或隔日出院的病人追踪哪些重点环节？

追踪哪些重点环节？

l住院病人住院病人病历病历l病人照护过程病人照护过程：

直接观察别人照护、给药观察、：

直接观察别人照护、给药观察、感染预防控制、照护计划过程感染预防控制、照护计划过程l工作人员在工作人员在环境安全上的角色职责环境安全上的角色职责l营养评估、疼痛评估、康复评估、病人健教、营养评估、疼痛评估、康复评估、病人健教、医疗仪器的设备维护由合格人员负责医疗仪器的设备维护由合格人员负责l对对工作人员访谈工作人员访谈l对对病人或家属访谈病人或家属访谈l到到急诊室访查急诊室访查追踪地图示意追踪地图示意l管理组l医疗组l护理组系统追踪法三个主题：

资料（数据）使用，数字有无问题感染防治药物管理系统追踪系统追踪从系统中的风险管理以单一流程的角度切入进行追踪（垂直状纵断面钟摆式）l系统追踪方法暗含的理念审查医院的工作流程。

l通过检查围绕共同目标的不同部门之间的协同工作情况。

评价者可以评估医院的组织系统功能是如何实现以及实现的程度。

l这种方法强调与医疗安全、优质服务、标准遵循相关的不同要素和部门的协助情况，以避免整个组织系统内的潜在漏洞。

系统追踪方法-分类1one2two4four3three药品管理药品管理感染控制感染控制改进患者安全改进患者安全与医疗质量与医疗质量设施管理和设施管理和安全系统安全系统系统追踪方法追踪过程系统追踪方法追踪过程医院感染追踪过程医院感染追踪过程数据系统追踪过程数据系统追踪过程人力资源追踪过程人力资源追踪过程l

（1）如果住院医师不能通过住院医师培训，将有什么后果如果住院医师不能通过住院医师培训，将有什么后果?

l

（2）如何确保来院实习如何确保来院实习/进修人员是身体健康而没有结核等传染病的进修人员是身体健康而没有结核等传染病的?

l（3）你们科室有几名轮转医生你们科室有几名轮转医生?

作为科主任您如何知道这些轮转医生工作为科主任您如何知道这些轮转医生工作是否称职作是否称职（工作绩效工作绩效）?

l（4）科室对副主任医师以上的医生的工作绩效作哪些方面的评估和考核科室对副主任医师以上的医生的工作绩效作哪些方面的评估和考核?

l（5