一年级学生健康检查表.docx
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一年级学生健康检查表
学生健康检查表
学校名称:
鲁嘎小学班级:
一专业:
建表日期:
2012年5月10日
学生姓名:
段兴柏性别:
女民族:
汉出生日期:
2003年7月26日
家庭住址:
小铺子村
既往史:
肝炎肺结核先天性心脏病肾炎风湿病地方病(病名):
其它(病名):
既往疾病诊断日期:
年月日
班级
检查日期
检查项目
年级班
年级班
年级班
年级班
年级班
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
形态
身高(cm)
140
体重(kg)
27
胸围(cm)
52
腰围(cm)
57
生理机能
血压(mmHg)
脉搏(次/分)
66
肺活量(mL)
外科
脊柱
正常
睾丸
\
内科
心
(—)
肺
(—)
肝
未触及
脾
未触及
五官科
视力
左
5.1
右
5.1
听力
左
正常
右
正常
沙眼
(—)
恒压数
10
龋齿
(—)
(—)
(—)
(—)
色觉
正常
检查日期
检查项目
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
化
验
血红蛋白(g/L)
145
蛔虫卵
医生签字
预
防
接
种
乙肝疫苗
甲肝疫苗
风湿疫苗
百白破疫苗
伤寒疫苗
胸透
检
查
结
论
正常
需复查项目
初步诊断
主检医生签字
注:
1.“既往病史”:
过去患有本项中列出的某种疾病患者,在该病名处打“√”。
地方病栏和“其它”栏填上病名,并注明诊断日期。
2.在“健康检查”表中各项,检查结果无阳性发现者:
填写(—):
肝脾填写未触及;色觉填写正常。
发现阳性体征者可疑阳性体征。
形态.视力.龋齿.血红蛋白等项记录具体数据。
3.形态.机能.外科.内科.五官和化验等项均留有空格,供需要增加的检查项目填写。
黑体字为选择和加强项目:
脊柱和脉搏为学校选择项目,小学一年级加测睾丸;初一及其以上加测血压;初一和高一加测色觉和听力。
4.龋齿:
在对应象限填写换龋齿牙位和代码:
窝沟部龋齿记为01,光滑面龋记为02,已填牙有龋记为03,已填牙无龋记为04,龋失记为05,其它原因失牙记为06.
5.不测项目处打“/”,以示区分漏项。
云南省疾病预防控制中心制
学生健康检查表
学校名称:
鲁嘎小学班级:
一专业:
建表日期:
2012年5月10日
学生姓名:
李琼性别:
女民族:
彝出生日期:
2005年5月19日
家庭住址:
塔块村
既往史:
肝炎肺结核先天性心脏病肾炎风湿病地方病(病名):
其它(病名):
既往疾病诊断日期:
年月日
班级
检查日期
检查项目
年级班
年级班
年级班
年级班
年级班
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
形态
身高(cm)
132
体重(kg)
19.5
胸围(cm)
48
腰围(cm)
47
生理机能
血压(mmHg)
脉搏(次/分)
66
肺活量(mL)
外科
脊柱
正常
睾丸
\
内科
心
(—)
肺
(—)
肝
未触及
脾
未触及
五官科
视力
左
5.1
右
5.1
听力
左
正常
右
正常
沙眼
(—)
恒压数
8
龋齿
(—)
(—)
(—)
(—)
色觉
正常
检查日期
检查项目
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
化
验
血红蛋白(g/L)
145
蛔虫卵
医生签字
预
防
接
种
乙肝疫苗
甲肝疫苗
风湿疫苗
百白破疫苗
伤寒疫苗
胸透
检
查
结
论
正常
需复查项目
初步诊断
主检医生签字
注:
1.“既往病史”:
过去患有本项中列出的某种疾病患者,在该病名处打“√”。
地方病栏和“其它”栏填上病名,并注明诊断日期。
2.在“健康检查”表中各项,检查结果无阳性发现者:
填写(—):
肝脾填写未触及;色觉填写正常。
发现阳性体征者可疑阳性体征。
形态.视力.龋齿.血红蛋白等项记录具体数据。
3.形态.机能.外科.内科.五官和化验等项均留有空格,供需要增加的检查项目填写。
黑体字为选择和加强项目:
脊柱和脉搏为学校选择项目,小学一年级加测睾丸;初一及其以上加测血压;初一和高一加测色觉和听力。
4.龋齿:
在对应象限填写换龋齿牙位和代码:
窝沟部龋齿记为01,光滑面龋记为02,已填牙有龋记为03,已填牙无龋记为04,龋失记为05,其它原因失牙记为06.
5.不测项目处打“/”,以示区分漏项。
云南省疾病预防控制中心制
学生健康检查表
学校名称:
鲁嘎小学班级:
一专业:
建表日期:
2012年5月10日
学生姓名:
黄明政性别:
男民族:
彝出生日期:
2005年11月8日
家庭住址:
泽嘎村
既往史:
肝炎肺结核先天性心脏病肾炎风湿病地方病(病名):
其它(病名):
既往疾病诊断日期:
年月日
班级
检查日期
检查项目
年级班
年级班
年级班
年级班
年级班
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
形态
身高(cm)
132
体重(kg)
20.5
胸围(cm)
55
腰围(cm)
50
生理机能
血压(mmHg)
脉搏(次/分)
62
肺活量(mL)
外科
脊柱
正常
睾丸
\
内科
心
(—)
肺
(—)
肝
未触及
脾
未触及
五官科
视力
左
5.2
右
5.2
听力
左
正常
右
正常
沙眼
(—)
恒压数
8
龋齿
(—)
(—)
(—)
(—)
色觉
正常
检查日期
检查项目
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
化
验
血红蛋白(g/L)
136
蛔虫卵
医生签字
预
防
接
种
乙肝疫苗
甲肝疫苗
风湿疫苗
百白破疫苗
伤寒疫苗
胸透
检
查
结
论
正常
需复查项目
初步诊断
主检医生签字
注:
1.“既往病史”:
过去患有本项中列出的某种疾病患者,在该病名处打“√”。
地方病栏和“其它”栏填上病名,并注明诊断日期。
2.在“健康检查”表中各项,检查结果无阳性发现者:
填写(—):
肝脾填写未触及;色觉填写正常。
发现阳性体征者可疑阳性体征。
形态.视力.龋齿.血红蛋白等项记录具体数据。
3.形态.机能.外科.内科.五官和化验等项均留有空格,供需要增加的检查项目填写。
黑体字为选择和加强项目:
脊柱和脉搏为学校选择项目,小学一年级加测睾丸;初一及其以上加测血压;初一和高一加测色觉和听力。
4.龋齿:
在对应象限填写换龋齿牙位和代码:
窝沟部龋齿记为01,光滑面龋记为02,已填牙有龋记为03,已填牙无龋记为04,龋失记为05,其它原因失牙记为06.
5.不测项目处打“/”,以示区分漏项。
云南省疾病预防控制中心制
学生健康检查表
学校名称:
鲁嘎小学班级:
一专业:
建表日期:
2012年5月10日
学生姓名:
李参凯性别:
男民族:
彝出生日期:
2006年1月16日
家庭住址:
山杂村
既往史:
肝炎肺结核先天性心脏病肾炎风湿病地方病(病名):
其它(病名):
既往疾病诊断日期:
年月日
班级
检查日期
检查项目
年级班
年级班
年级班
年级班
年级班
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
形态
身高(cm)
100
体重(kg)
15.5
胸围(cm)
51
腰围(cm)
47
生理机能
血压(mmHg)
脉搏(次/分)
76
肺活量(mL)
外科
脊柱
正常
睾丸
\
内科
心
(—)
肺
(—)
肝
未触及
脾
未触及
五官科
视力
左
5.3
右
5.3
听力
左
正常
右
正常
沙眼
(—)
恒压数
7
龋齿
(—)
(—)
(—)
(—)
色觉
正常
检查日期
检查项目
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
化
验
血红蛋白(g/L)
153
蛔虫卵
医生签字
预
防
接
种
乙肝疫苗
甲肝疫苗
风湿疫苗
百白破疫苗
伤寒疫苗
胸透
检
查
结
论
正常
需复查项目
初步诊断
主检医生签字
注:
1.“既往病史”:
过去患有本项中列出的某种疾病患者,在该病名处打“√”。
地方病栏和“其它”栏填上病名,并注明诊断日期。
2.在“健康检查”表中各项,检查结果无阳性发现者:
填写(—):
肝脾填写未触及;色觉填写正常。
发现阳性体征者可疑阳性体征。
形态.视力.龋齿.血红蛋白等项记录具体数据。
3.形态.机能.外科.内科.五官和化验等项均留有空格,供需要增加的检查项目填写。
黑体字为选择和加强项目:
脊柱和脉搏为学校选择项目,小学一年级加测睾丸;初一及其以上加测血压;初一和高一加测色觉和听力。
4.龋齿:
在对应象限填写换龋齿牙位和代码:
窝沟部龋齿记为01,光滑面龋记为02,已填牙有龋记为03,已填牙无龋记为04,龋失记为05,其它原因失牙记为06.
5.不测项目处打“/”,以示区分漏项。
云南省疾病预防控制中心制
学生健康检查表
学校名称:
鲁嘎小学班级:
一专业:
建表日期:
2012年5月10日
学生姓名:
黄绍福性别:
男民族:
彝出生日期:
2004年8月3日
家庭住址:
鲁嘎村
既往史:
肝炎肺结核先天性心脏病肾炎风湿病地方病(病名):
其它(病名):
既往疾病诊断日期:
年月日
班级
检查日期
检查项目
年级班
年级班
年级班
年级班
年级班
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
形态
身高(cm)
128
体重(kg)
22
胸围(cm)
54
腰围(cm)
53
生理机能
血压(mmHg)
脉搏(次/分)
70
肺活量(mL)
外科
脊柱
正常
睾丸
\
内科
心
(—)
肺
(—)
肝
未触及
脾
未触及
五官科
视力
左
5.4
右
5.4
听力
左
正常
右
正常
沙眼
(—)
恒压数
8
龋齿
(—)
(—)
(—)
(—)
色觉
正常
检查日期
检查项目
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
化
验
血红蛋白(g/L)
128
蛔虫卵
医生签字
预
防
接
种
乙肝疫苗
甲肝疫苗
风湿疫苗
百白破疫苗
伤寒疫苗
胸透
检
查
结
论
正常
需复查项目
初步诊断
主检医生签字
注:
1.“既往病史”:
过去患有本项中列出的某种疾病患者,在该病名处打“√”。
地方病栏和“其它”栏填上病名,并注明诊断日期。
2.在“健康检查”表中各项,检查结果无阳性发现者:
填写(—):
肝脾填写未触及;色觉填写正常。
发现阳性体征者可疑阳性体征。
形态.视力.龋齿.血红蛋白等项记录具体数据。
3.形态.机能.外科.内科.五官和化验等项均留有空格,供需要增加的检查项目填写。
黑体字为选择和加强项目:
脊柱和脉搏为学校选择项目,小学一年级加测睾丸;初一及其以上加测血压;初一和高一加测色觉和听力。
4.龋齿:
在对应象限填写换龋齿牙位和代码:
窝沟部龋齿记为01,光滑面龋记为02,已填牙有龋记为03,已填牙无龋记为04,龋失记为05,其它原因失牙记为06.
5.不测项目处打“/”,以示区分漏项。
云南省疾病预防控制中心制
学生健康检查表
学校名称:
鲁嘎小学班级:
一专业:
建表日期:
2012年5月10日
学生姓名:
李天孝性别:
男民族:
彝出生日期:
2004年3月16日
家庭住址:
村号
既往史:
肝炎肺结核先天性心脏病肾炎风湿病地方病(病名):
其它(病名):
既往疾病诊断日期:
年月日
班级
检查日期
检查项目
年级班
年级班
年级班
年级班
年级班
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
形态
身高(cm)
135
体重(kg)
24
胸围(cm)
51
腰围(cm)
55
生理机能
血压(mmHg)
脉搏(次/分)
70
肺活量(mL)
外科
脊柱
正常
睾丸
\
内科
心
(—)
肺
(—)
肝
未触及
脾
未触及
五官科
视力
左
5.4
右
5.4
听力
左
正常
右
正常
沙眼
(—)
恒压数
10
龋齿
(—)
(—)
(—)
(—)
色觉
正常
检查日期
检查项目
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
化
验
血红蛋白(g/L)
135
蛔虫卵
医生签字
预
防
接
种
乙肝疫苗
甲肝疫苗
风湿疫苗
百白破疫苗
伤寒疫苗
胸透
检
查
结
论
正常
需复查项目
初步诊断
主检医生签字
注:
1.“既往病史”:
过去患有本项中列出的某种疾病患者,在该病名处打“√”。
地方病栏和“其它”栏填上病名,并注明诊断日期。
2.在“健康检查”表中各项,检查结果无阳性发现者:
填写(—):
肝脾填写未触及;色觉填写正常。
发现阳性体征者可疑阳性体征。
形态.视力.龋齿.血红蛋白等项记录具体数据。
3.形态.机能.外科.内科.五官和化验等项均留有空格,供需要增加的检查项目填写。
黑体字为选择和加强项目:
脊柱和脉搏为学校选择项目,小学一年级加测睾丸;初一及其以上加测血压;初一和高一加测色觉和听力。
4.龋齿:
在对应象限填写换龋齿牙位和代码:
窝沟部龋齿记为01,光滑面龋记为02,已填牙有龋记为03,已填牙无龋记为04,龋失记为05,其它原因失牙记为06.
5.不测项目处打“/”,以示区分漏项。
云南省疾病预防控制中心制
学生健康检查表
学校名称:
鲁嘎小学班级:
一专业:
建表日期:
2012年5月10日
学生姓名:
张锦燚性别:
男民族:
汉出生日期:
2004年6月15日
家庭住址:
小铺子村
既往史:
肝炎肺结核先天性心脏病肾炎风湿病地方病(病名):
其它(病名):
既往疾病诊断日期:
年月日
班级
检查日期
检查项目
年级班
年级班
年级班
年级班
年级班
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
形态
身高(cm)
132
体重(kg)
19.5
胸围(cm)
56
腰围(cm)
45
生理机能
血压(mmHg)
脉搏(次/分)
68
肺活量(mL)
外科
脊柱
正常
睾丸
\
内科
心
(—)
肺
(—)
肝
未触及
脾
未触及
五官科
视力
左
5.2
右
5.2