航空维修差错的分析与研究论文.docx
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航空维修差错的分析与研究论文
成绩：
Xxxxxxxx大学
本科毕业设计（论文）
课题：
航空维修差错的分析与研究
系别：
xxxxxx
专业：
xxxxxx
期班：
xxxxx
学号：
xxxxxx
姓名：
xxxxxx
指导教员：
乔立民
二〇一二年六月
摘要
随着科学技术的发展进步，大量新技术逐渐应用到现代航空装备上，使其安全性和可靠性得到了很大提高，由飞机机械原因造成的事故也大大减少，但航空维修差错给飞行安全带来的威胁却仍然十分严重。
维修差错，轻则造成事故证候，重则造成机毁人亡。
本文从航空维修差错带来的重大危害出发，提出航空维修差错的概念和基本特征，深入分析了航空维修差错的产生原因，并从宏观方面提出了预防维修差错的一些有效方法和措施，以求把维修差错降到最低，从而保证飞行安全。
关键词：
维修差错；基本特征；差错原因；预防措施
Abstract
.Withthedevelopmentandprogressofscienceandtechnology,alargenumberofnewtechnologiesgraduallyhavebeenappliedtomodernaviationequipments,whichgreatlyimprovetheirsecurityandreliability.Accidentscausedbytheairplaneitself,havereducedalot.However,theaviationmaintenanceerrorstillbringsseverethreatentotheflightsecurity.Itmaybringaircraftincident,ormaybethecauseofacrashforfatal.
Basedonthegreatdangerithasbrought,thisthesisputsforwardtheconceptionandbasiccharacteristicsofaviationmaintenanceerror.Italsodeepanalysesthereasonswhichcreateaviationmaintenanceerrors.Furthermore,italsopointsoutsomeeffectivemethodsandmeasurestopreventthemaintenanceerrorsfromthemacroscopicalaspect,whichareaimedatreducingtheerrorstotheleast.Allthoseareusedtoassuretheflightsecurity.
KeyWords:
aviationmaintenanceerror；basiccharacteristic；reasonoferror；preventionmeasure
目录
1绪论1
2航空维修差错的一般概述3
2.1基本概念3
2.2维修差错的基本特征3
2.2.1潜在性3
2.2.2必然性3
2.2.3突变性3
2.2.4可积性4
2.2.5可逆性4
3产生维修差错的原因分析5
3.1人的因素5
3.1.2心理因素7
3.1.3生理因素8
3.1.4技能素质8
3.1.5维修作风9
3.2机的因素9
3.2.1维修性9
3.2.2安全性因素9
3.2.3维修手段10
3.3环境因素10
3.3.1自然环境10
3.3.2社会环境11
3.4管理因素11
3.4.1计划环节12
3.4.2组织环节12
3.4.3时间环节12
3.4.4检验环节12
4维修差错的预防措施研究13
4.1大力加强安全教育，提高安全意识13
4.2大力加强维护作风建设13
4.3加强业务技术培训15
4.4建立行之有效的安全管理系统15
4.5通过改变或修订维修方案对人为差错进行包容15
4.6建立一套自愿非惩罚性保密的航空安全报告系统15
4.7采用余度设计和防差错设计，提高飞机的容错能力15
4.8加强维修管理和质量检验16
4.9改善工作环境17
结论18
参考文献19
致谢20
1绪论
据有关资料统计，1950~2004年的55年间全国空军共发生机械原因引起的严重飞行事故411起，其中维护原因引起的严重飞行事故80起，占19.5%，造成80架飞机损毁，17人死亡的严重后果。
根据国际民航组织的统计，民航维修中的人为差错在众多影响航空安全的因素中是最重要的因素之一。
因此，对于从事飞机、飞机部件而进行管理、使用、维护、修理、检查、更换、改装和排放等活动的航空单位来说，安全永远都是要放到第一位置上的。
安全是一切工作的基础。
安全工作并不是单独生产产品，也不是一个独立的工序，安全不能独立存在，而是紧紧的伴随着每一道生产工序并贯穿于生产的全过程。
在航空界有一句名言：
“摔了飞机一切都等于零”。
从飞机真正作为交通工具运行开始，就有无数的惨痛事故无情地证明了这句话的现实性。
比如，1998年9月2日凌晨瑞士航空111号班机在加拿大哈利法克斯机场附近海域发生空难事件。
失事班机是一架隶属于瑞士航空，编号为HB-IWF的MD-11三引擎宽体客机，飞机在冲入大西洋后粉碎性解体，全机229人无一幸免。
此事件对原本营运状况就不是很好的瑞士航空无疑是雪上加霜，间接导致该公司在几年之后破产重组。
在对空难原因调查进行到第2年时，又有上百万片111号班机的碎片被打捞上来，研究人员发现其中一根电线上有电弧，由此便推出了空难原因：
由电线短路引起的火花点燃了聚对苯二甲酸乙二醇酯（PET）隔热层，再由PET隔热层点燃了其它东西。
电线短路的源于这架飞机在事故之前的一次改装。
当时，瑞士航空公司为了吸引更多的乘客，对这架飞机的头等舱加装了一套高级娱乐系统，通过这套系统，乘客可以在自己的位置
上浏览互联网，甚至可以通过信用卡进行赌博游戏。
然而，在飞机正常的电路系统上加民用航空维修人为差错分析及改进途径装这样一套装置无疑加重系统的负担，更致命的是，竟然没有对这样一个系统设置一个开关以在必要时刻关闭之。
终于，过热的电线引燃的绝缘层并导致了火灾。
大火在飞机坠毁前6分钟烧断了黑匣子的电线，并开始烧断别的电线，在坠毁前几分钟，飞机上的电子元件一个接一个失灵，速度非常之快，到坠毁前，仅个别几个设备可正常运转。
在航空维修中，任何微小的人为差错都可能导致机毁人亡，在1996年，秘鲁航空公司的一架喷气式波音757客机在飞行中突然失去控制，一头扎进了太平洋，造成价值7500万美元的飞机坠毁，70人丧生。
事后，调查人员找到了飞机上的飞行记录器，也就是黑匣子。
经过调查，发现这是一起由于人为失误最终导致灾难发生的悲惨事故。
波音公司认为责任在秘鲁航空公司，因为是机场的地勤人员把静压孔封上了，而在其旁有明显的警示标志。
另外，他们还指责了机长的大意，但调查人员却完全可以理解他的疏忽。
其中一个原因就是静压孔的位置非常高，所以夜间凭手电筒要想发现胶带不太可能，更何况这次用的胶带表面碰巧呈银色，和飞机机身的差别不明显，结果才造成三四个人都没在起飞前发现飞机上的胶带。
随着调查的深入，忘记撕下胶带的工人以工作疏忽罪被拘押。
但实际上，这种人为差错完全可以避免的。
这场空难最终也导致了债台高筑的秘鲁航空公司在1999年宣布倒闭。
而在国内，2004年11月21日，中国东方航空云南公司CRJ-200机型B-3072号飞机，执行包头飞往上海的MU5210航班任务，在包头机场附近坠毁，造成55人（其中47名乘客、6名机组人员和2名地面人员）遇难，直接经济损失1.8亿元。
事故调查组认为，飞机在包头机场过夜时存在结霜的天气条件，机翼污染物最大可能是霜。
飞机起飞前没有进行除霜（冰）。
东航公司对这起事故的发生负有一定的领导和管理责任，东航云南公司在日常安全管理中存在薄弱环节。
但这其实是一起典型的人为差错案例。
根据国际航空运输协会（InternationalAirTransportAssociation,IATA）的统计，所有飞行事故与维修事故的80%都与人的不安全行为有关。
随着航空技术的发展，因机器原因导致的事故比例中有效控制和减少人为差错，是当代航空维修面临的一个重要课题。
可见，航空维修差错带来的危害是十分严重的，本文分析和研究航空差错的产生的原因，并提出相应的预防降低，而由人为因素引发飞行事故的比例却逐年上升，引起航空界的高度重视。
IATA统计人为差错引起航空事故所占的比例已经由20世纪初的20%提高到20世纪90年代的80%。
维修和检查中的人为差错已被公认为是造成近年来几起航空事故的主要原因，如何在维修活动措施。
2航空维修差错的一般概述
2.1基本概念
航空维修差错是指机务人员在维修活动中，因受到各种外、内在的因素影响，违反了维修对象的客观要求，导致其操作与预订目标和要求发生偏差以致产生秩序影响、状态异常或人员伤亡及航空装备损伤的后果。
维修过程中通常发生的错、忘、漏、丢、损等人为差错和因维修不当引起的事故征候或事故都属于维修差错的范畴。
研究发现，全世界有50％的飞行器工作不正常的原因是维修不好，从而导致航班延误、空中停车或取消航班。
飞机每延误1小时损失1万美元，每次取消航班损失5万美元，每次空中停车损失50万美元。
因此，有效控制和预防理航空维修中人为差错，既为飞行安全奠定了良好的基础，又能提高航班正常率和飞机利用率，大大提高企业经济效益。
一般来讲，维修差错发生并危及飞行安全，必须具备三个条件：
意识航空装备在结构上存在出现差错的可能；二是作业人员出了差错；三是管理上存在漏洞。
2.2维修差错的基本特征
研究航空维修差错必须对维修差错的特点与基本特征进行分析，从中找出预防差错的基本对策。
2.2.1潜在性
与飞行员驾驶舱中的差错或管制员的交通管制差错的“实时性”正好相反，维修差错通常在发生差错时没有被识别出来，差错可能在其发生几天、几个月或几年后才被发现，甚至维修人员所犯的差错可能永远不会被发现。
如2002年一架B757飞机燃油管空中爆裂漏油的事件就是4年之前发生的维修差错。
2.2.2必然性
墨菲定律告诉我们；做某件事，如果存在发生差错的可能性，那么差错迟早总要发生；换句话说，完成某一项维修工作，不管发生差错的可能性有多么小，但操作此书增加多时，至少会发生一次差错，即差错不可避免。
2.2.3突变性
一般来讲，故障的形成往往要经历从量变到质变的过程。
但维修差错却不一样，他与人的一次或几次操作相关联，量变过程极短，所以维修差错具有突变性。
2.2.4可积性
机务人员在操作过程中，前一个错误可以诱发后一个错误，后一个错误也可以发展前一个错误，即差错在程度上可以积累，而且这种积累是非线性、阶跃的。
2.2.5可逆性
可逆性是指前一个错误可以被后人自觉不自觉的纠正，二是能相互抵消。
3产生维修差错的原因分析
航空维修差错很少是由单一的因素引起的，其产生的机理是多层次的、错综复杂的。
根据人--机--环境--管理系统理论和发生人为差错的机理分析，航空维修差错的产生主要是由四个方面的因素相互影响、相互作用的结果，即人、机、环境和管理。
CausesofAccidents事故发生原因
近年来，人们对全球近百年发生的事故进行通缉分析表明，由于机械原因造成的飞行事故的比例，由原来的80%下降到20%。
新技术新设备的广泛使用，对人的素质提出了更高的要求，个人的技术水平和能力，相互协调配合的程度，管理者的决策和影响等诸多方面，对航空安全的影响越来越大。
3.1人的因素
“人为差错”一词在人们日常生活和复杂系统的安全研究中广泛使用。
韦氏新大百科词典对“error”有5种不同的解释，但其中有两个基本点：
偏离某种规范或标准，操作者的无意行为。
这两点集中体现了目前许多研究者对人为差错的界定。
事实上，在某些情况下，操作者也可能会有意违反某种规范或标准，称之为违章（violation）。
显然，人为差错与违章都会危害到安全，属于不安全行为（unsafeact）。
对于“人的不安全行为”在航空器采用的术语是“人为差错”。
比较著名的理论有下面两种。
皮特（PERTER）的论述。
皮特定义人为差错为：
人的行为明显偏离了预定的，要求的或希望的标准。
它导致不希望的时间拖延、困难、问题、麻烦、误动作、意外事件或事故。
里格比（Rigby）的论述。
里格比人为，所谓人为差错，是指人的行为的结果超出了可接受的界限，换言之，人为差错是指在生产操作过程中，实际实现的功能与被要求的功能志军安的偏差，其结果可能以某种形式给系统带来不良影响，这个定义包含了五种情况：
（1）未执行分配给他的职能；
（2）错误地执行了分配给他的职能；
（3）执行了未赋予的份外职能；
（4）按错误的程序或错误的时间执行了职能；
（5）执行职能不全面。
综合上述两种论述，可见人为差错是指人的行为结果偏离了规定目标，并产生了不良影响。
人为差错并不主要指“人为”主观故意造成的差错。
直接导致安全事故的人为差错是人为差错的特例。
人为差错可能发生在从事计划、设计、制造、安装、维修等各类人员身上。
墨菲定律一：
1942年美国航空工程师墨菲（Murphy）提出一条著名定律：
如果一件事可能做错，那么迟早会有人做错（Ifanythingcandowrong,itwill），这就是后来人们所说的墨菲定律一。
人们比较倾向于，认为在陷阱旁边树立一个警告牌，维修人员就可能避免这些陷阱，事件不应该再发生。
墨菲定律则认为相反，事件还是会不断的发生，直到这个陷阱被全部掩盖住为止。
墨菲定律二：
（1）如果几件事情都有可能出错的话，那最后出错的一定是那件最昂贵的；
（2）如果你预见到了三种可能出错的问题，并采取了措施，那么第四种可能出错的问题即将来临；
（3）每一种解决方法都会带来新的问题；
（4）所有发生的差错看起来都很正常；
（5）看起来要超越墨菲定律，实质上是不可能的。
人为差错不可能全部根除掉，因为它是我们人身条件固有的一个部分。
我们每天都犯了许多错误，只不过大多数它们没有产生坏的影响或者立即发现并及时纠正了。
我们常常会将错误与未预料到的坏影响联系在一起，但事实上，有多位彩票中奖者是在无意中写了错误的号码而中奖的。
如果我们处理得好，差错也有有益的一面，差错给我们提供了一个学习的机会，使我们不再重复发生。
人的影响是多方面的，这里讲的人的因素主要是指机务人员本身存在的问题，包括心理因素、生理因素、技能素质和维护作风等方面。
3.1.2心理因素
人的心理活动是复杂多变的，心理品质和心理状态直接影响人的感知判断和动作。
机务人员心理素质的好坏直接影响机务维修活动的全过程。
心理素质好的人员，工作起来有条不紊，不慌不忙，既无差错工作效率还高；遇到紧急情况时，能审视度势，迅速做出正确的判断，采取得力措施，把即将发生的问题消灭在萌芽状态，或使问题造成的后果尽量减轻。
然而心里素质差的人，在日常维修活动中可能还显现不出来，一旦遇到紧急清空就会心情紧张，手忙脚乱，不知所措，甚至因判断错误，造成更大的损失。
心理因素主要包括人的认知能力、情绪意志力和个性心理倾向等方面。
认知能力是指人的感觉、知觉、记忆、想象、逻辑判断和思维应变能力等。
认知能力较强的人更不容易更不容易出现人为差错。
情绪是人们在实践中对客观事物所持态度的体现，分为积极性和消极性两个方面。
积极的情绪能增强人的活动能力，是人心情愉快，工作积极，思维敏捷，善于克服困难；消极的情绪如悲观，郁闷，多虑等，则会削弱人的意志，表现的无精打采、精力涣散、烦躁等，这往往容易导致人为差错的发生。
人的情绪总是又欺负的，当情绪波动超过一定限度时，维修差错发生的可能性就会骤然增加。
家庭矛盾、亲人病故、个人的升迁、中奖等意外的打击或惊喜、对人的情绪影响比较大；
意志力反映的是人的自我控制能力和自我约束能力。
一般来说，意志力强的人更容易避免个人差错的发生，而意志力弱的人发生差错的可能性则更大；
个性心理倾向是心理因素中最为核心的部分，它反映了人的需要、动机、兴趣、爱好、理想信念、抱负水准以及价值取向等一系列内在因素，制约着人的全部心理活动方向，进而影响着个人主观能动性的发挥。
当一个人主观能动性搞、责任心强时，发生差错的概率就会大大减小。
机务人员普遍存在的某些要害的个性心理倾向，如习惯心理、麻痹心理、侥幸心理、紧张心理、自负心理、求快心理、厌倦心理、逆反心理等，很容易造成人为差错。
3.1.3生理因素
生理因素主要包括疲劳、疾病和生物节律等三个方面。
生理因素是通过人的感觉和知觉与航空装备发生联系的。
当人体处于“不适”状态时，人的感知性有时会受到某种阻碍和影响，使其反应迟钝，注意力分散，对事物的判断能力减弱，进而导致维修差错的发生。
疲劳。
疲劳是一种复杂的生理现象，不仅与工作环境和社会环境有关，有时在心理状态的作用下也会诱发疲劳。
当机务人员在维修活动中处于疲劳状态是，往往表现出精神萎靡不振，注意力不集中，反应迟钝，动作迟缓，不协调并且缺乏准确性，因而对维修工作的效率和质量产生明显影响。
偌能将重要且易出现差错的工作不安排在疲劳高峰期，就能有效的防治或减少维修差错。
疾病。
疾病是一种不正常的生理状态，给维修工作的影响同样不可忽视。
当机务人员患有疾病时，将会严重的影响其体能、智能和情绪，影响器维修的可靠性。
因此，在维修工作中尽量不要让工作人员带病工作，更不要盲目的鼓励。
生物节律。
生物节律是一种正常的生理现象，对维修工作也具有一定的影响。
研究表明，人的生物节律具有周期性，形成高潮和低潮的起伏波动。
体力的周期为28天，它决定人体的输出功率的大小；情绪周期为28天，它反映正常情况下人的情绪波动情况；智力周期为33天，它反映人们接受、分析、处理信息的能力状况。
当一个人的生物节律处于低潮时，其日常意识变差，表现出紧张，疲劳，反应迟钝等状态。
反之，当三个周期比较协调的处于高潮时，这时是最佳状态，体力旺盛，情绪高昂，智力开阔，表现得精力旺盛、敏捷、果断，这时能得到较高的工作效率和工作质量。
当处于临界点时，表现出适应性差，行为处于不稳定状态，这时最容易发生差错。
3.1.4技能素质
部分机务人员由于缺少应有的专业训练和专业的理论是知识学习，对维修对象的基本构造、原理不清楚，基本操作技能低、不懂检查方法，发现和排除故障的能力低，排故不彻底等，很容易导致人为差错的发生。
此外，训练与运用脱节，训练内容陈旧，培训人员不能对口使用，机务人员新老交替脱节或不能合理的流动，也是导致维修差错的重要原因。
即使是所谓的通用性任成才在工作初期由于经验不足也容易发生差错。
3.1.5维修作风
维修作风是机务人员在维修活动中组建养成的工作习惯和行为方式，与政治觉悟、职业道德、文化素质、心理素质、技术素质等密切关联。
机务工作中违反操作规程和规章制度以及有关规定而发生维修差错的行为，很大一部分不是因为差错发生者不懂得维护对象的工作原理、构造和操作方法，而是因为缺乏安全观念和安全意识，维护工作不扎实，工作责任心不强的缘故。
另外，维护作风不严谨还表现在，工作顺利、工作内容简单时思想松懈，受到为外界干扰时精力分散，工作忙时粗心大意，在维修工作中，往往造成误开、误关、误按等问题。
3.2机的因素
这里的“机”主要以飞机为主，同时也包括维修工具和方法。
机的因素主要可分为维修性、安全性和维修手段等方面。
3.2.1维修性
维修性主要体现在长辈的可达性、试检性、易修性和互换性等方面。
装备维修性不好是产生维修差错的物质条件和重要原因。
目前，我军现役的航空装备汇总，有相当一部分属于老旧装备，本身就缺少防差错设计，可靠性和维修性以及几件互换性都比较低。
如国产歼、强飞机在飞行前准备是，进座舱要防布帘把手工作；该油箱盖时要防油滤放不平；关座舱盖是，要防假上锁等。
此外，飞机的开敞率低、可达性差，检查飞机时有很多机件看不见或看不清、只能凭感觉，机务人员常以躺、卧、爬、跪、蹲等姿势操作、很容易疲劳。
再有，设备安装固定复杂、交叉率高，使得工作环节增多。
由于装备本身维修性差，参与维修的人员也多，工作量大，现场比较忙乱。
所有这些使得差错极易发生。
3.2.2安全性因素
安全性因素指要保证机务人员作业时安全和各种装备不受损坏的条件。
安全性越好，发生维修差错的此数就会越少。
在实际工作中，由于结构和布局形式及工作原理等决定的定型装备存在危险因素，我们在专业知识学习、专业训练及实际操作过程中，如果不进行充分的研究，在维修过程中又不注意维修性和安全性的学习，各种差错就有可能发生。
3.2.3维修手段
维修手段存在问题导致维修差错也是不可忽视的。
主要包括维修方法和工具设备。
维修手段必须与维修体质、编制配套，与维修对象的可靠性、维修性水平相适应，与飞机的环境适应性相适应，与机务人员科学文化水平和专业技术水平相适应，否则就容易出差错。
常用工具设备不先进、不齐全或不良，用于检测、监控、调整等方面的工具设备不正常或故障，就不能正确反映维修对象的信息，在调整过程中就不能正确体现机务人员的意图，差错发生的可能就不能避免。
而且此类差错不能通过对象的防差错设计来消除。
3.3环境因素
环境因素是一种比较复杂的客观因素，它总是在直接或间接地影响着维修工作，其影响不容忽视。
环境因素通过影响人的身心来影响维修工作的质量和效率。
环境因素主要可分为工作环境和社会环境两个方面。
3.3.1自然环境
自然环境包括温度、适度、噪声、照明、颜色等因素。
温度、适度。
人的最佳工作环境静温度为16~25℃，但在相同的温度下湿度不同，人的感觉也会不同。
在高温高湿条件下，人极易疲劳、瞌睡，工作能能力降低，差错增多。
气温过低也容易出现差错，这时人往往急于赶时间，容易出现工作漏项，在加上低温易造成动作不灵、反应迟钝、注意力涣散等，出现差错的可能性增大。
噪声。
强烈的噪声对人的大脑皮层有很大的刺激破坏作用。
噪声对机务人员加工信息的能力、注意力、记忆、反应速度以及工作质量等有重要影响、在噪声干扰下，机务人员感知过程受到影响，有时听不清别人的要求、提问或回答，有时注意不到周围的信号及人员活动，有时摸不准操作位置，这时记忆发生错、忘、漏、丢、损等过差错现象。
另外，外场有时是极强的噪声干扰，有时有突然陷于一片寂静，两个极端刺激，很容易影响机务人员的安全操作。
照明、颜色。
人的视觉在很大程度上依赖于周围环境的照明水平和对比度。
照明和对比度不过会使人看错观察对象的状态，做出错误的判断和行为，甚至出现差错酿成事故。
亮度过大，可能引起目眩、瞳孔缩小，难以看清被观察物。
如飞夜航会死加班排故等，这时容易看错、装错、损坏机件的可能性增加；有阳关照射的飞机蒙皮饭馆也会严重的影响视觉。
工作场地的颜色也会对人的身心产生影响。
红色和一些红色调能使人的器官功能发生兴奋和不稳定，蓝和绿的色调可使人的器官功能趋向稳定。
机务人员的工作场地一般不应有令人刺激的颜色。
停机坪皱纹的绿色植物对稳定情绪是有益的。
此外，一种颜色由于照明不同也会发生变化。
照明可以影响颜色的色度，是人对颜色的知觉产生偏差。
因此，机务人员在不同的照明条件下，如果不注意对飞机各系统管路、线路颜色的判别，就有可能发生差错、
另外，自然环境的变化，雷雨风沙的作用的呢过，同样会使飞机出现故障的概率增加，直接影响装备的正常工作，如果检查、预防工作没有跟上，将会导致问题的发生。
恶劣的子然环境也
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