公立医院服务对象满意度评议表.doc
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附表1：
公立医院服务对象满意度评议表
您好！
欢迎您参加江西省卫生系统开展的“卫生行风大家评”活动。
我们希望通过您的真实评议，反映出群众对卫生系统行业作风的意见和看法。
请在您认为合适的选项上划“√”。
谢谢您的合作！
宜春市卫生局纠风办
20年月日
被评议医院名称：
评议内容
满意
基本
满意
不
满意
1、您对医院工作人员服务态度的满意度
2、您对医生诊断治疗、告知病情等服务的满意度
3、您对医生用贵药、开大检查、使用高值医用耗材、做高额诊疗项目征求意见的满意度
4、您对护士护理治疗、人性化服务的满意度
5、您对各医技科室提供检查治疗服务的满意度
6、您对医院药品价格，医疗服务项目、检查治疗、单病种等收费信息公示情况的满意度
7、您对医院院务公开、便民措施的满意度
8、您对医院就医环境和就诊秩序的满意度
9、您对医院提供医疗费用查询工作的满意度
10、您对医护人员拒绝“红包”、宴请的满意度
11、您对医院工作人员保护病人隐私的满意度
12、您对医院接受投诉、改进工作的满意度
如有具体不满意的人和事以及意见建议，请在下面注明：
附表2：
疾病预防控制机构服务对象满意度评议表
您好！
欢迎您参加江西省卫生系统开展的“卫生行风大家评”活动。
我们希望通过您的真实评议，反映出群众对卫生系统行业作风的意见和看法。
请在您认为合适的选项上划“√”。
谢谢您的合作！
宜春市卫生局纠风办
20年月日
被评议单位名称：
评议内容
满意
基本
满意
不
满意
1、您对该中心工作人员服务态度的满意度
2、您对该中心工作人员行为规范的满意度
3、您对该中心工作人员受理业务、提供基本公共卫生服务过程中廉洁自律的满意度
4、您对该中心服务收费项目标准等信息公示的满意度
5、您对该中心服务收费是否规范的满意度
6、您对该中心受理业务、提供基本公共卫生服务等工作环节和办事效率的满意度
7、您对该中心服务行为、服务能力和水平的满意度
8、您对该中心处置重大公共卫生服务事件的满意度
9、您对该中心接受投诉、改进工作的满意度
如有具体不满意的人和事以及意见建议，请在下面注明：
附表3：
卫生监督机构服务对象满意度评议表
您好！
欢迎您参加江西省卫生系统开展的“卫生行风大家评”活动。
我们希望通过您的真实评议，反映出群众对卫生系统行业作风的意见和看法。
请在您认为合适的选项上划“√”。
谢谢您的合作！
宜春市卫生局纠风办
20年月日
被评议单位名称：
评议内容
满意
基本
满意
不
满意
1、您对该所工作人员服务态度的满意度
2、您对该所工作人员行为规范的满意度
3、您对该所执法人员在监督、执法过程中的满意度
4、您对该所工作人员在办理行政审批过程中的满意度
5、您对该所工作人员按规定时限审批办理的满意度
6、您对该所公示服务窗口规范、行政许可工作流程、投诉举报处理程序的满意度
7、您对该所服务收费项目、标准等收费信息公示情况的满意度
8、您对该所卫生行政许可审批受理、现场审查、发证等工作环节的满意度
9、您对该所接受投诉、改进工作的满意度
如有具体不满意的人和事以及意见建议，请在下面注明：
附表4
卫生行风社会监督员对公立医院医德医风评议表
您好！
欢迎您参加江西省卫生系统开展的“卫生行风大家评”活动。
我们希望通过您的真实评议，反映出群众对卫生系统行业作风的意见和看法。
请在您认为合适的选项上划“√”。
谢谢您的合作！
宜春市卫生局纠风办
20年月日
被评议医院名称：
评议内容
满意
基本
满意
不
满意
1、您对该医院工作人员服务态度的满意度
2、您对该医院医务人员在廉洁行医，自觉遵纪守法，不以医谋私方面的满意度
3、您对该医院公示导诊台等十大窗口服务规范及落实情况的满意度
4、您对该医院实行医务公开、医疗服务信息公示的满意度
5、您对该医院规范收费，医疗费用查询工作的满意度
6、您对该医院公开的服务承诺、对患者提供的便民措施落实情况的满意度
7、您对该医院的就医环境、就诊秩序的满意度
8、您对该医院接受投诉、改进工作的满意度
9、您对该医院加强行风建设工作的满意度
10、据您所知，社会各界对该医院医德医风的满意度
如有具体不满意的人和事以及意见建议，请在下面注明：
附表5：
卫生行风社会监督员
对疾病预防控制机构行业作风评议表
您好!
欢迎您参加江西省卫生系统开展的“卫生行风大家评”活动。
我们希望通过您的真实评议，反映出群众对卫生系统行业作风的意见和看法。
请在您认为合适的选项上划“√”。
谢谢您的合作！
宜春市卫生局纠风办
20年月日
被评议单位名称：
评议内容
满意
基本
满意
不
满意
1、您对该中心的服务收费项目、标准等收费信息公示情况的满意度
2、您对该中心执行疾病预防与控制工作的满意度
3、您对该中心受理业务、提供服务工作的满意度
4、您对该中心对社会公开的服务承诺、对服务对象提供的便民措施落实情况的满意度
5、您对该中心工作人员职业道德、服务态度的满意度
6、据您所知，社会各界对该中心行业作风的满意度
7、您对该中心加强行风建设工作的满意度
8、您对该中心接受投诉、改进工作的满意度
如有具体不满意的人和事以及意见建议，请在下面注明：
附表6：
卫生行风社会监督员对卫生监督机构行业作风评议表
您好!
欢迎您参加江西省卫生系统开展的“卫生行风大家评”活动。
我们希望通过您的真实评议，反映出群众对卫生系统行业作风的意见和看法。
请在您认为合适的选项上划“√”。
谢谢您的合作！
宜春市卫生局纠风办
20年月日
被评议单位名称：
评议内容
满意
基本
满意
不
满意
1、您对该所服务收费项目、标准等收费信息公示情况的满意度
2、您对该所依法实施卫生监督的满意度
3、您对该所行政审批程序、效率的满意度
4、您对该所公开的服务承诺、对服务对象提供的便民措施落实情况的满意度
5、您对该所执法人员执法行为的满意度
6、您对该所执法人员职业道德、服务态度的满意度
7、据您所知，社会各界对该所行业作风的满意度
8、您对该所加强行风建设工作的满意度
9、您对该所接受投诉、改进工作的满意度
如有具体不满意的人和事以及意见建议，请在下面注明：
8
附表7：
公立医院群众满意度评议表
您好！
欢迎您参加江西省卫生系统开展的“卫生行风大家评”活动。
我们希望通过您的真实评议，反映出群众对卫生系统行业作风的意见和看法。
请在您认为合适的选项上划“√”。
谢谢您的合作！
评议内容
被评议医院
医疗质量
服务态度
就医流程
就医环境
医疗收费
总体印象
满意
基本
满意
不
满意
满意
基本
满意
不
满意
满意
基本
满意
不
满意
满意
基本
满意
不
满意
满意
基本
满意
不
满意
满意
基本
满意
不
满意
如有具体不满意的人和事以及意见建议，请在下面注明（写不下的，可继续写在背面）：
宜春市卫生局纠风办
20年月日
附表8：
疾病预防控制和卫生监督机构群众满意度评议表
您好！
欢迎您参加江西省卫生系统开展的“卫生行风大家评”活动。
我们希望通过您的真实评议，反映出群众对卫生系统行业作风的意见和看法。
请在您认为合适的选项上划“√”。
谢谢您的合作！
评议内容
被评议单位
履行职责
清正廉洁
服务态度
办事公开
办事效率
总体印象
满意
基本
满意
不
满意
满意
基本
满意
不
满意
满意
基本
满意
不
满意
满意
基本
满意
不
满意
满意
基本
满意
不
满意
满意
基本
满意
不
满意
如有具体不满意的人和事以及意见建议，请在下面注明（写不下的，可继续写在背面）：
宜春市卫生局纠风办
20年月日
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